中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后失語癥研究進(jìn)展

熊樂樂 鄭哲龍 山 花 李懷楠 張東威

腦卒中是世界范圍內(nèi)發(fā)病率、致殘率和死亡率都很高的一種疾病，許多患者都留下嚴(yán)重的后遺癥，其中腦卒中失語癥的發(fā)生率為21%～38%[1]，失語患者不能正常說話、理解口語或書寫文字，對患者的身心健康及生活質(zhì)量帶來諸多的負(fù)面影響。因此，失語癥患者的治療方法、治療結(jié)局越來越受到人們的關(guān)注。本文就中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中失語癥綜述如下。

1 腦卒中后失語發(fā)病機(jī)制

卒中后失語癥發(fā)生的機(jī)制可能與腦卒中后損害病灶破壞相應(yīng)的語言功能區(qū)有關(guān)，而且不同部位皮層語言區(qū)的損傷會引起不同的失語癥[2]。研究認(rèn)為，主要由大腦灰質(zhì)部位負(fù)責(zé)語言任務(wù)的加工和處理，但是越來越多的研究證實(shí)了連接各腦區(qū)的白質(zhì)纖維通路同樣在對語言任務(wù)的處理中發(fā)揮重要作用[2]。所以皮層功能區(qū)和皮層下神經(jīng)纖維通道只有相互作用、協(xié)調(diào)工作，才能共同完成語言的加工處理的完整工作。任意部位出現(xiàn)受累或損傷，都是造成失語的重要原因[3]。

2 腦卒中后失語的恢復(fù)機(jī)制

腦卒中失語患者會出現(xiàn)語言功能的自發(fā)恢復(fù)，腦卒中失語癥恢復(fù)的高峰發(fā)生在失語后的第一周[4]，不同的患者恢復(fù)程度不一樣，而且改善的速度會隨著時(shí)間而減慢，最經(jīng)典的觀點(diǎn)認(rèn)為言語功能的恢復(fù)在腦卒中后的6～9 個(gè)月[5]，語言的重組性以及腦的可塑性被認(rèn)為是言語恢復(fù)最關(guān)鍵的神經(jīng)機(jī)制，鏡像細(xì)胞的活化、病灶周圍腦組織的激活、血流再灌注也有助于言語功能的恢復(fù)[6]，除此之外，越來越多的證據(jù)也表明非優(yōu)勢半球也參與言語功能恢復(fù)，但非優(yōu)勢半球促進(jìn)言語恢復(fù)的機(jī)制尚未完全了解[7]。

3 臨床治療

3.1 西醫(yī)治療 目前臨床上仍沒有針對腦梗死失語患者的特效藥，藥物治療的基礎(chǔ)在于神經(jīng)的可塑性和神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用，常用藥物為兒茶酚胺類的左旋多巴、金剛烷胺、溴隱亭等和氨基酸類的γ-氨基丁酸衍生物和N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，此兩類藥物治療腦卒中失語癥在于調(diào)節(jié)失調(diào)神經(jīng)遞質(zhì)和對受損神經(jīng)進(jìn)行重建，其他藥物包括帕羅西丁、普萘洛爾、神經(jīng)肽類、神經(jīng)營養(yǎng)因子等，目前臨床研究相對較少[8]。Yoon 等[9]一個(gè)雙側(cè)Wernicke 失語癥患者個(gè)案報(bào)道中，在對患者進(jìn)行評估后，給予患者鹽酸多奈哌齊治療，前6 周，每天5mg，后6 周，增加至每天10mg，治療后患者理解能力提高和自發(fā)言語輕微增加。他們認(rèn)為通過多奈哌齊的治療可促進(jìn)大腦周圍皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的重組更好的控制受損部位的腦血流來恢復(fù)大腦功能，從而促進(jìn)語言和認(rèn)知功能的康復(fù)。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 針刺治療（1）頭針：頭為“諸陽之會”，手足三陽經(jīng)循行于頭面部，且循行經(jīng)脈過舌、咽喉等部位，頭針治療可醒腦啟語，研究表明，運(yùn)動(dòng)性失語與大腦皮質(zhì)語言功能喪失有關(guān)，頭針治療可促進(jìn)梗死部位局部病灶的氣血運(yùn)行，激活語言區(qū)域的傳導(dǎo)功能[10]；（2）舌針:舌與手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和足少陰腎經(jīng)都有密切聯(lián)系，舌針療法通過對心穴、脾穴、肝穴、金津、玉液等穴位進(jìn)行強(qiáng)刺激，可以疏通經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)舌體、緩解舌強(qiáng)[11]。李斌等[12]探討舌針療法對中風(fēng)失語癥的臨床療效，將56 例患者均分為對照組和觀察組，對照組只進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在言語訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，針刺語門穴、中矩穴、聚泉穴、金津、玉液等穴位，結(jié)果觀察組總有效率89%，對照組為64%，認(rèn)為舌針治療失語癥可加快代償活動(dòng)，促進(jìn)患者的康復(fù)。臨床針刺治療還有體針、電針、靳三針等治療方法。針刺治療能夠激活大腦的電活動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)的重建，改善局部血液循環(huán)，增加受損部位的血液供應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，調(diào)控神經(jīng)細(xì)胞在大腦皮層的興奮性，促進(jìn)患者的康復(fù)[13]，針刺治療腦梗死的機(jī)制目前仍未完全了解。

3.2.2 中藥治療 目前臨床上認(rèn)為中風(fēng)失語癥病因與風(fēng)、痰、瘀有關(guān)，且中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治；目前臨床常用治法為祛痰、通絡(luò)開竅、熄風(fēng)、活血。別紅軍[14]認(rèn)為腦卒中失語癥病機(jī)主要為痰瘀壅塞心竅，故治療應(yīng)用醒神開竅、祛痰逐瘀的復(fù)言湯。研究將所有患者均分為兩組，對照組給予多奈哌齊治療，實(shí)驗(yàn)組用中藥復(fù)言湯聯(lián)合多奈哌齊治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的總有效率高于對照組，認(rèn)為中藥復(fù)言湯能夠促進(jìn)患者語言功能恢復(fù)，提高臨床療效。蔡禮松和何松彬[15]認(rèn)為，缺血性中風(fēng)主要是因?yàn)槟X竅、脈絡(luò)瘀阻及氣血不通等引起的，其中氣虛導(dǎo)致血瘀形成，臨床上常用加味補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合康復(fù)療法進(jìn)行治療，92 例符合研究的患者平分為三組，分為聯(lián)合治療組、康復(fù)治療組、中藥治療組，結(jié)果表明三種治療方法都有臨床效果，但是加味補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合康復(fù)治療腦卒中失語患者的改善效果更明顯。

3.3 康復(fù)治療

3.3.1 物理治療（1）低頻脈沖電刺激治療：低頻脈沖電刺激在腦心血管疾病中應(yīng)用廣泛，通過對相應(yīng)的肌肉和神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行刺激，使細(xì)胞爆發(fā)出動(dòng)作電位，將外部刺激轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的神經(jīng)感覺功能和肌肉運(yùn)動(dòng)功能，低頻脈沖電刺激可以調(diào)整被刺激區(qū)域大腦皮層功能神經(jīng)細(xì)胞，改善腦部活動(dòng)及有關(guān)組織血供和營養(yǎng)，減輕水腫[16]。（2）經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）：經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是通過激發(fā)磁場沖擊，誘發(fā)電流調(diào)節(jié)相應(yīng)組織的神經(jīng)活動(dòng)的治療技術(shù)。王靜榮等[17]在研究低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中失語癥患者的影響中，認(rèn)為該技術(shù)通過調(diào)節(jié)皮層的興奮性、腦灌注和代謝水平，調(diào)整突觸，對神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞和相關(guān)基因的表達(dá)進(jìn)行影響從而實(shí)現(xiàn)對言語功能的恢復(fù)。所以該技術(shù)值得臨床推廣，該技術(shù)治療腦卒中失語癥可能與脈沖磁場影響腦言語功能區(qū)代謝及活動(dòng)有關(guān)[7]。（3）音樂療法（MIT）：音樂療法治療的關(guān)鍵是音樂產(chǎn)生的共振作用[18]，當(dāng)共振作用與五臟六腑的活動(dòng)一致時(shí)，能夠愉悅患者的心情，熟悉旋律能夠使患者想起與旋律相關(guān)的歌詞，提高患者理解力，促進(jìn)語言功能的恢復(fù)。大腦中神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與傳遞也能被音樂影響，使大腦皮層功能得到改善，促進(jìn)失語患者的康復(fù)[19]。Yang 等[20]在研究五行音樂療法對腦卒中失語患者語言康復(fù)的影響中發(fā)現(xiàn)，五行音樂療法（角、徵、宮、商、羽五種不同的音調(diào)）可以平衡陰陽、調(diào)節(jié)血流量、維持身體動(dòng)態(tài)平衡、保持個(gè)體健康，改善身體負(fù)面情緒和部分身體癥狀；音樂療法也已經(jīng)被證明對中風(fēng)后抑郁和失語癥康復(fù)有效，且這種療法經(jīng)濟(jì)方便，無痛無創(chuàng)，提高康復(fù)的效率。

3.3.2 計(jì)算機(jī)輔助治療 計(jì)算機(jī)輔助治療是通過制作一些能夠促進(jìn)患者恢復(fù)的應(yīng)用程序，如，應(yīng)用不同程序治療的方法，計(jì)算機(jī)輔助治療提高訓(xùn)練頻與閱讀理解能力和聽力理解能力相關(guān)的軟件，針對不同個(gè)體的需求，減輕治療師負(fù)擔(dān)，且計(jì)算機(jī)輔助治療結(jié)合圖文能夠讓患者更方便理解，記憶更加深刻，李千穗和雷邁[21]對腦卒中失語癥的患者在進(jìn)行常規(guī)藥物及言語康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，加用計(jì)算機(jī)輔助治療和Schuell 刺激法，該療法可以改善腦卒中失語癥患者的聽理解、命名、復(fù)述、出聲讀等方面功能。

3.3.3 言語康復(fù)治療 言語康復(fù)治療是失語癥的主要療法之一，可以提高患者言語感知力和識別力，降低不利因素的干擾，使患者保持較好的言語感知力，幫助患者融入社會。言語康復(fù)療法包括Schuell 療法、旋律語調(diào)療法、行為觀察法、強(qiáng)制性誘導(dǎo)語言療法、泛化治療等；強(qiáng)制性誘導(dǎo)言語治療通過抑制非口語表達(dá)，促進(jìn)口語交流，間接誘導(dǎo)患者多用語言與外界進(jìn)行交流來提高言語功能[22]。行為觀察療法是基于激活鏡面神經(jīng)元系統(tǒng)的神經(jīng)康復(fù)治療技術(shù)，患者通過觀察他人的相關(guān)動(dòng)作在自身精神和心理上產(chǎn)生重現(xiàn)，通過這種“共振”現(xiàn)象達(dá)到治療的目的[23]。言語康復(fù)治療是目前失語癥患者治療過程中最重要最有效的一部分，根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦，對于卒中后失語的患者待生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后的48h 后進(jìn)行言語康復(fù)治療[24]。

3.3.4 其他影響因素 失語癥改變了醫(yī)護(hù)人員與患者溝通的方式、時(shí)間和原因，現(xiàn)在高壓的醫(yī)療環(huán)境，也向失語患者及慢性溝通患者傳遞著強(qiáng)大的無能和排斥信息，所以在病房文化中應(yīng)該融入重視患者、提供溝通、禮貌的提供治療的服務(wù)[25]。情感層面的交流對失語癥患者的康復(fù)具有積極的作用。Croteau 等[26]研究失語癥對夫妻溝通的影響，所有失語癥夫婦都報(bào)告在溝通和情感影響方面經(jīng)歷了根本性的改變，對話的頻率和持續(xù)時(shí)間有所減少，而且對話主題也受限。外部的影響重要，患者的自我激勵(lì)也很重要。Bright 等[27]研究表明臨床醫(yī)生為卒中失語患者提供創(chuàng)造希望的環(huán)境是至關(guān)重要的。

總之，卒中后失語治療方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，因人而施治，靈活運(yùn)用多種方法，綜合訓(xùn)練，由簡到難，應(yīng)注意患者的心理變化，醫(yī)者及家屬及時(shí)調(diào)整患者的語言訓(xùn)練環(huán)境，使患者身處一個(gè)最佳的康復(fù)環(huán)境中，促進(jìn)患者康復(fù)。