黃平運(yùn)用表里雙解法治療肥胖癥經(jīng)驗(yàn)

周 璐 黃 平 王友芳

肥胖癥是由多種原因?qū)е麦w內(nèi)脂肪堆積過(guò)多，造成體質(zhì)量過(guò)度增長(zhǎng)并引起人體病理、生理改變的一種代謝性疾病，國(guó)內(nèi)專家共識(shí)[1]定義體質(zhì)指數(shù)（BMI）大于24kg/m2為超重，大于28kg/m2為肥胖。隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，超重、肥胖的發(fā)生率逐年攀升，同時(shí)肥胖作為2 型糖尿病、心腦血管疾病、多囊卵巢綜合征等多種慢性疾病的重要誘因和病理基礎(chǔ)[2]，嚴(yán)重影響人類的健康和生活。黃平教授系浙江省名中醫(yī)、國(guó)醫(yī)大師葛琳儀學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌疾病相關(guān)臨床、教學(xué)和科研工作，積累了豐富的診治肥胖癥經(jīng)驗(yàn)，擅用表里雙解法治療肥胖癥，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肥胖癥中醫(yī)病因病機(jī)

肥胖癥歸屬中醫(yī)“肥滿”“痰濕”等范疇。中醫(yī)對(duì)肥胖的認(rèn)識(shí)最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》載：“肥貴人，則高梁之疾也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，肥胖癥病因主要包括飲食不節(jié)、情志因素或勞逸失度等，病機(jī)不外乎痰濕、血瘀、氣滯、氣虛、陽(yáng)虛[3]。黃平教授在此基礎(chǔ)上指出，肥胖癥基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)指膏脂、痰濕積滯于人體皮膚肌肉及臟腑之間，常兼有血瘀、氣滯、郁熱等。本虛以脾虛為主，脾虛消脂運(yùn)濕能力減退，進(jìn)一步加重病理產(chǎn)物的堆積。標(biāo)本虛實(shí)側(cè)重、錯(cuò)雜不同，從而表現(xiàn)出以肥胖為中心的復(fù)雜多樣的證候。

2 表里雙解法論治肥胖癥

表里雙解法指用具有解除表邪和里邪作用的方藥治療表里同病的治法[4]。黃平教授認(rèn)為，患者因膏脂、痰濕蓄積體內(nèi)而致肥胖，治療當(dāng)以消病理之邪為先；表里雙解法治療肥胖癥的關(guān)鍵在于可助蓄積體內(nèi)的膏脂、痰濕通過(guò)皮毛腠理、二便分消而走；臨證時(shí)，可根據(jù)病性寒熱，辨證施以解表攻里法及解表溫里法。

2.1 解表攻里法 解表攻里法是解表藥和通腑攻下藥同用，適用于表里俱有實(shí)熱的肥胖癥患者。肥胖之人食欲旺盛，嗜食膏粱肥甘使膏脂積蓄體內(nèi)，易蘊(yùn)生內(nèi)熱，實(shí)熱壅結(jié)于里，故常有腹脹腹?jié)M、尿赤便秘、口苦黏膩等里實(shí)熱證表現(xiàn)，同時(shí)因濕熱、膏脂之類偏走積聚于皮毛腠理，常表現(xiàn)為粉刺痤瘡，皮膚油膩等表證。常選用防風(fēng)通圣散加減，藥用荊芥、防風(fēng)、麻黃、薄荷等解表藥，配合大黃、芒硝、石膏、黃芩、滑石等瀉腑清熱、通利二便之品。通過(guò)解表攻里，開泄腠理，清泄腑熱，使膏脂、痰濕等邪由皮膚、二便排出。

2.2 解表溫里法 解表溫里法主要以解表藥與溫里藥同用，適用于寒濕積滯的肥胖癥患者。黃教授認(rèn)為，肥人痰濕以濕熱居多，但臨證時(shí)屬寒濕者亦不在少數(shù)。《仁齋直指方》中載：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……”寒濕之肥人常素體陽(yáng)虛，或平素過(guò)食生冷之品，導(dǎo)致脾胃陽(yáng)氣虛弱，中陽(yáng)不運(yùn)，氣機(jī)郁滯，血行不暢，水濕內(nèi)停，致膏脂寒濕堆積體內(nèi)，發(fā)為肥胖，臨床常表現(xiàn)為怕冷，不易汗出，胃納一般，食多不化，易乏力，飲食不慎易腹瀉等。常選用五積散加減，藥用肉桂、干姜、茯苓、蒼術(shù)、半夏等溫中健脾祛濕，厚樸、枳殼、陳皮通腑氣、泄?jié)釟?，同時(shí)方內(nèi)藏小半夏茯苓湯，令未盡之飲從小便驅(qū)之，配伍麻黃、白芷、桔梗等解表藥以驅(qū)寒濕外出。通過(guò)解表溫里，使中焦脾胃的腐熟、運(yùn)化之功得以恢復(fù)，則谷不為滯，水不為濕，使膏脂、痰濕等邪從源頭杜絕，而未盡之寒濕則從皮毛、二便而行。

3 驗(yàn)案舉隅

病案1 患者施某，男，27 歲。2020 年3 月21 日初診。因肥胖癥5 年余就診，身高170cm，體質(zhì)量110kg，BMI 38.06kg/m2。輔助檢查顯示尿酸、三酰甘油、總膽固醇、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均超出正常范圍，血壓140/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。有家族肥胖癥史及脂肪肝病史?？滔掳Y見腹型肥胖，面部及胸部粉刺，面部油膩，怕熱易汗出，口干喜冷飲，二便尚可，舌紅苔薄黃膩，脈沉有力。西醫(yī)診斷：?jiǎn)渭冃苑逝职Y，高脂血癥，脂肪肝。中醫(yī)診斷：肥胖病，辨證屬表里俱實(shí)證，治以解表攻里。方用防風(fēng)通圣散加味：麻黃9g，制大黃6g，防風(fēng)9g，連翹12g，薄荷6g，芒硝3g，焦山梔、黃芩各10g，生石膏（先煎）15g，川芎、炒當(dāng)歸、炒白芍各10g，蒼術(shù)12g，荊芥10g，桔梗6g，甘草5g，干姜6g，垂盆草20g，生山楂15g，澤瀉12g。每天1 劑，水煎早晚分服。囑患者低脂飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。上方加減服藥2 個(gè)月余體質(zhì)量減輕8kg，面部痤瘡較前大減，復(fù)查生化提示三酰甘油、總膽固醇、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均正常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶接近正常上限。因患者大便質(zhì)地偏稀，1 天1～2 次，遂將上方去大黃、芒硝、黃芩、生石膏、荊芥、薄荷、桔梗，加用香砂六君等益氣健脾，服藥3 個(gè)月余體質(zhì)量降至99kg，BMI 34.26kg/m2。

按：“脾胃俱旺，則能食而肥”，“膏者多氣，多氣者熱，熱者耐寒”。此肥胖癥患者陽(yáng)氣充盛，則見怕熱汗出，口干喜冷飲，同時(shí)又伴有皮膚粉刺、面部油膩等表實(shí)熱證，四診合參，屬表里俱實(shí)熱證。黃平教授認(rèn)為，該患者以中滿內(nèi)熱，竅泄不暢為主要病機(jī)，予防風(fēng)通圣散解表開腠理，攻里通利二便。方中防風(fēng)、荊芥、麻黃、薄荷等風(fēng)藥輕清上升，向外趨表，具有升、發(fā)、散、化、達(dá)、竄、通等作用[5]，可達(dá)升氣化水，利水除濕之效，使?jié)駸嶂敖?jīng)肌表由汗而解；連翹、黃芩、桔梗、石膏清熱解毒，宣肺開郁，因肺主皮毛，與大腸相表里，肺宣降有司則腠理暢、腸腑通；大黃、芒硝、甘草取調(diào)胃承氣之意，通腑泄?jié)?，梔子、滑石使熱結(jié)、水濕從小便而走。腠理開，二便通，使膏脂從體內(nèi)排出，不易聚集。該患者無(wú)明顯便秘表現(xiàn)，故適當(dāng)減少大黃、芒硝等通腑之品劑量。根據(jù)藥理研究，垂盆草改善肝功能，生山楂、澤瀉降脂[6-7]。全方宣降脂濁，通腑除內(nèi)熱，從而改善患者代謝情況，達(dá)到體質(zhì)量下降，生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)，痤瘡改善的效果。患者用藥2 個(gè)月余，大便質(zhì)地偏稀，基于中病即止，過(guò)用傷正的原則，減通腑、清熱之品，并加香砂六君以顧護(hù)脾胃。

病案2 患者龔某，女，23 歲，2020 年5 月21 日初診。因1 年內(nèi)體質(zhì)量增加15kg 就診，身高163cm，體質(zhì)量83kg，BMI 31.24kg/m2。患者冬日畏寒，胃納可，平素喜甜食、喜飲蜂蜜水，運(yùn)動(dòng)量少，大便一日一行，小便偏少，夜寐欠佳，腹部皮膚見紫紋，月經(jīng)周期正常，行經(jīng)7 日凈，量多，有血塊，痛經(jīng)程度重，經(jīng)行惡心嘔吐。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)緩。輔助檢查提示空腹胰島素、三酰甘油、總膽固醇高于正常范圍，余肝功能等未見異常；性激素及子宮附件B 超排除多囊卵巢綜合征。西醫(yī)診斷：?jiǎn)渭冃苑逝职Y，高脂血癥，高胰島素血癥。中醫(yī)診斷：肥胖病，辨證屬寒濕阻滯證，治以溫化痰飲，健脾祛濕。方用五積散加味：麻黃6g，白芷12g，姜半夏10g，陳皮9g，茯苓12g，炙甘草5g，蒼術(shù)、厚樸、當(dāng)歸、炒白芍、川芎各10g，桔梗9g，枳殼10g，肉桂3g，干姜6g，生山楂、決明子、虎杖、晚蠶沙各15g。每天1 劑，早晚分服。囑患者戒油膩、甜食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。服上方2 周后復(fù)診訴痛經(jīng)好轉(zhuǎn)，經(jīng)行無(wú)惡心嘔吐，色紅，量可；體質(zhì)量下降1.5kg。以上方為基本方加減服用1 個(gè)月后復(fù)診，訴精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，治療2 個(gè)月體質(zhì)量下降5kg，BMI 降至29.36kg/m2。

按：患者素體陽(yáng)虛，又嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，加之陽(yáng)虛伏寒內(nèi)蘊(yùn)[8]，“寒氣生濁”，易生寒積、濕積、痰積。正如《靈樞·百病始生》所言“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”。積既成，則進(jìn)一步阻礙氣機(jī)升降，又因氣不溫而不行，血得寒則凝滯，故氣積、血積由此而生。血道閉塞，不通則痛，故見痛經(jīng)。寒濕中阻，氣逆于上，則見經(jīng)行嘔吐。黃平教授認(rèn)為，該患者以寒濕內(nèi)蘊(yùn)，脾失健運(yùn)為主要病機(jī)，當(dāng)選用五積散溫化痰飲，健脾祛濕。方中麻黃、白芷、干姜、肉桂四味表里雙溫祛除內(nèi)外寒積，蒼術(shù)、厚樸燥濕運(yùn)脾以消濕積，陳皮、半夏、茯苓、甘草行氣化痰以消痰積，當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血活血以消血積，桔梗、枳殼，配厚樸、陳皮利肝之氣，以消氣積。用藥后患者寒積、痰積、氣積、血積等病理積滯得以消減，故體質(zhì)量下降，月經(jīng)情況好轉(zhuǎn)。五積散因通治五積而得名，藥味雖多，繁而不雜，功用全面，臨證時(shí)當(dāng)因人、因時(shí)、因地加減運(yùn)用，不可拘泥。該患者就診時(shí)處于夏季，正值陽(yáng)氣漸升、腠理漸泄之際，故適當(dāng)減少麻黃、肉桂等解表散寒之品以防汗出過(guò)盛。藥理研究表明，五積散方含降糖降脂成分，加上生山楂、決明子[7]、虎杖[9]、晚蠶沙[10]以改善糖脂代謝及胰島素抵抗，從而達(dá)到降低體質(zhì)量，改善代謝異常的目的[11]。

4 小 結(jié)

黃平教授認(rèn)為，肥胖癥患者因飲食過(guò)剩、運(yùn)動(dòng)不足、情志不暢等因素導(dǎo)致膏脂、痰濕等病理產(chǎn)物內(nèi)生，同時(shí)因前后二陰、毛竅通泄不夠，使其蓄積體內(nèi)，終致肥胖癥。表里雙解法作為一種表里同治的治療方法，可以更高效地使膏脂、痰濕等邪從內(nèi)外分消而走。臨證時(shí)當(dāng)辨寒熱，靈活使用解表攻里法及解表溫里法，同時(shí)針對(duì)生化指標(biāo)異常的患者，要善于利用現(xiàn)代藥理研究成果選用有相應(yīng)功效的中藥，再配合飲食、運(yùn)動(dòng)、針灸等療法，方可取得滿意的臨床療效。