腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)廣泛子宮切除術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

張亞男 盧秋陽 周宇 郭春霞

【摘要】目的：探討腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)廣泛子宮切除術(shù)（LNSRH）對(duì)患者膀胱、直腸肛門、性功能的影響。方法：以符合要求的60例子宮內(nèi)膜癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分組分為 LNSRH 組30例及腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)（LRH）組30例，將患者術(shù)中術(shù)后情況及膀胱、直腸肛門功能、性功能恢復(fù)情況等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：兩組患者均順利完成腹腔鏡下的手術(shù)操作，術(shù)中均無發(fā)生輸尿管損傷、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)比 LRH 組， LNSRH 組手術(shù)時(shí)間長，出血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后發(fā)生膀胱、直腸肛門、性功能異常發(fā)生率低（P <0.05）。結(jié)論： LNSRH 的廣泛子宮切除術(shù)有助于減少術(shù)后后膀胱、直腸肛門、性功能障礙的發(fā)生率，可以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡下;廣泛性子宮切除術(shù);盆腔自主神經(jīng);膀胱功能;直腸肛門功能

【中圖分類號(hào)】R713.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）22-0016-03

Influence of laparoscopic extensive hysterectomy with Pelvic nerve- preservation on the quality of life of Patients

Zhang Ya-nan， Lu Qiu-yang， Zhou Yu， Guo Chun-xia△

Department of Gynecology，Hongqi Hospital A?liated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang 157011， China

【Abstract】Objective：To investigate the e?ect of laparoscopic Pelvic nerve-preserving extensive hysterectomy（LNSRH） on the bladder，rectum and anus，and sexual function of Patients. Methods：Sixty patients with endometrial cancer who meet the requirements were selected as the research objects. They were randomly divided into laparoscopic extensive pelvic nerve-sparing hysterectomy（LNSRH）group 30 cases and laparoscopic extensive hysterectomy（LRH）group 30 cases，compare the patient's in- traoperative and postoperative conditions，bladder，rectal and anal function，and sexual function recovery. Results：The two groups of patients successfully completed the laparoscopic operation，and there were no serious complications such as ureteral injury and intestinal injury during the operation. Compared with the LRH group，the LNSRH group had a long operation time，less bleed- ing，and a short hospital stay. The incidence of abnormalities in bladder，rectum and anus，and sexual function was low（P<0.05）. Conclusion：Laparoscopic extensive hysterectomy with pelvic nerve preservation can help reduce the incidence of bladder，rectum and anus，and sexual dysfunction after surgery，and can improve the quality of life of patients after surgery.

【Key words】Laparoscopic;Extensive hysterectomy;Pelvic autonomic nerve;Bladder function;Rectum and anus function

子宮內(nèi)膜癌作為女性生殖系統(tǒng)三大常見惡性腫瘤之一，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及生活方式的變化，近年來發(fā)病率逐漸增加，在我國部分地區(qū)逐漸超過子宮頸癌達(dá)第一位[1]。早期子宮頸癌（ⅠA1-ⅡA2）和Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌治療的常用術(shù)式是廣泛子宮切除術(shù)（RH）和盆腔/腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)[2]。這一術(shù)式經(jīng)多項(xiàng)研究表明，不影響患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率及生存率，有與傳統(tǒng)RH相當(dāng)?shù)陌踩院陀行?，且有助于提高患者的生活質(zhì)量[3]。但由于傳統(tǒng)開腹手術(shù)下對(duì)神經(jīng)辨認(rèn)存在一定難度，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，以腹腔鏡為主的相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)逐步用于惡性腫瘤的治療，出現(xiàn)了腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)廣泛子宮切除術(shù)（LNSRH），由于腹腔鏡能將微觀解剖圖像放大5～10倍以上，有助于神經(jīng)結(jié)構(gòu)識(shí)別及分離、止血等精細(xì)操作，手術(shù)視野開闊，鏡頭方向和深度可調(diào)節(jié)，術(shù)野上比開腹手術(shù)暴露清晰，提高了手術(shù)可視化，精準(zhǔn)解剖保留盆腔自主神經(jīng)成為可能。本研究擬通過對(duì)LNSRH 與腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)（LRH）的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)中術(shù)后指標(biāo)的對(duì)比分析，探討LNSRH對(duì)患者膀胱、直腸肛門、性功能的影響。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2017年1月到2020年9月就診于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院的子宮內(nèi)膜癌患者作為研究對(duì)象。按納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)共有64例患者入選，術(shù)后4例因需加用輔助放療被剔除，最終60例納入研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合病史、癥狀體征、婦科檢查、輔助檢查等懷疑子宮內(nèi)膜癌者，術(shù)前經(jīng)子宮內(nèi)膜活檢及宮頸管搔刮（分段診刮）證實(shí)，影像學(xué)檢查（超聲、 CT、盆腔核磁）提示符合《國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO》（2009年）中的子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期類型[4];（2）患者全程均在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹者;（3）所有術(shù)者均為能夠熟練完成子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)、有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的婦科主任醫(yī)師。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身狀況較差（如有嚴(yán)重的心腦血管疾病，嚴(yán)重的肝腎疾病等），不能耐受手術(shù)者;（2）處于感染性疾病的急性期，未得到控制者;（3）患有其他惡性腫瘤的患者;（4）合并泌尿系統(tǒng)及腸道功能異常、性功能障礙;（5）精神異常，依從性差;（6）術(shù)中情況及術(shù)后病理回報(bào)考慮為《國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 FIGO》（2009年）中低子宮內(nèi)膜分期的非Ⅱ期者。

1.2研究方法

1.2.1手術(shù)過程

應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為LRH 組和 LNSRH 組。 LRH組常規(guī)行LRH和盆腔/腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，不分離和保留盆腔自主神經(jīng)。

LNSRH組手術(shù)要點(diǎn)如下。

（1）分離闊韌帶后葉及輸尿管系膜，暴露輸尿管系膜與子宮骶韌帶間的岡林間隙后可見腹下神經(jīng)束，將腹下神經(jīng)與直腸陰道韌帶分離，腹下神經(jīng)的分離延伸至提起的子宮深靜脈下方，下推直腸至近肛提肌水平同時(shí)緊貼子宮骶韌帶打開子宮骶韌帶內(nèi)側(cè)，切斷靠近子宮骶韌帶的盆壁附著部位，保留外側(cè)富含腹下神經(jīng)的輸尿管系膜。

（2）切斷圓韌帶后打開子宮膀胱腹膜返折，下推膀胱并打開膀胱陰道兩側(cè)無血管區(qū)域（即第四間隙），可見輸尿管入膀胱處;膀胱外韌帶切除后，暴露膀胱宮頸韌帶，尋找膀胱脈靜脈叢，保護(hù)下腹下叢膀胱支并切斷膀胱靜脈，將子宮深靜脈與下面的非神經(jīng)結(jié)締組織分離，將子宮深靜脈橫切，使其與主韌帶的其余部分分離，使主韌帶中包含纖維結(jié)締組織和背側(cè)最主要的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)保留，切斷包含下腹下神經(jīng)叢子宮支的主韌帶。

（3）以腹下神經(jīng)束為標(biāo)志，外推并保留子宮骶韌帶內(nèi)包含腹下神經(jīng)的淺層組織，在距宮頸3 cm 處切斷子宮骶韌帶深層組織;下推輸尿管及含有膀胱神經(jīng)分支的系膜組織至陰道穹窿下部，在輸尿管系膜片狀結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)切斷陰道旁組織，保留盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)，并于宮頸外約3 cm 處水平切斷陰道，自陰道取出子宮及淋巴結(jié)。

1.3觀察指標(biāo)

（1）一般資料?；颊叩囊话闩R床資料，包括年齡、體重指數(shù)、病理類型。采用女性性生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)量表（Female Sexual Function Index，F(xiàn)SFI）評(píng)定患者術(shù)前性生活質(zhì)量，包括性欲望、性興奮、性高潮、疼痛、陰道潮濕和性滿意度6大方面，單項(xiàng)總分均為6分，整體總分為36分，分值越高，提示性功能越好。FSFI 總分<23分者為性功能障礙。

（2）記錄參數(shù)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、淋巴結(jié)數(shù)量及病理類型結(jié)果。術(shù)后膀胱功能恢復(fù)的相關(guān)參數(shù)，術(shù)后恢復(fù)排氣、排便時(shí)間及是否出現(xiàn)尿頻、尿急、便秘、血便、排便習(xí)慣改變等情況。

（3）術(shù)后隨訪。術(shù)后3周調(diào)查詢問患者膀胱、直腸功能恢復(fù)情況，1個(gè)月后復(fù)查陰道殘端愈合情況并詢問排尿、排便情況，術(shù)后3個(gè)月行尿動(dòng)力學(xué)檢查，后定期復(fù)查盆腹腔彩色多普勒超聲及胸部X 線、血清腫瘤標(biāo)記物等。對(duì)所有患者隨訪6個(gè)月，采用 FSFI 復(fù)評(píng)患者性生活質(zhì)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用行 t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)行秩和檢驗(yàn)，用（±s）表示;計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，用率（%）表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般病史資料情況比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2.兩組患者術(shù)中情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， LNSRH 組手術(shù)時(shí)間要長于LRH組， LNSRH 組出血量較LRH組少（P<0.05）;兩組清掃的淋巴結(jié)數(shù)量、宮旁及陰道切除長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)中均無輸尿管損傷、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，見表2。

2.3兩組患者術(shù)后情況比較

2.3.1兩組患者住院時(shí)間比較

LNSRH 組與LRH組患者住院時(shí)間[（12.67±2.12）d 比（14.90±1.99）d，P<0.05]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2兩組患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后3個(gè)月患者復(fù)查尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示 LNSRH 組最大尿流率、膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓高于LRH組，膀胱最大容量低于LRH組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

術(shù)后3周隨訪時(shí) LNSRH 組中有5例患者出現(xiàn)尿頻，明顯多于 LNSRH 組（P<0.05）。 LNSRH 組出現(xiàn)尿急癥狀的患者有2例，占6.67%;而LRH組有10例，占33.33%，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 LNSRH 組30例患者中出現(xiàn)腹壓排尿的患者有4例，占13.33%， LRH 中則有例14例患者出現(xiàn)腹壓排尿，發(fā)生率為46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 LNSRH組排尿困難發(fā)生率與LRH組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.3.3兩組患者術(shù)后直腸功能恢復(fù)情況比較

LNSRH組患者術(shù)后排氣時(shí)間為（47.87±8.57）h，而LRH 組患者的排氣時(shí)間為（68.13±10.42）h，兩組相比，具有顯著差異（P<0.05）;LRH組術(shù)后排便時(shí)間（78.03±8.98）h較 LNSRH 組（67.43±10.54）h相對(duì)延長，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

由于術(shù)后陰道殘端的愈合需要一定時(shí)間，過早性生活可引起逆行感染或殘端愈合不良、出血等并發(fā)癥，術(shù)后需常規(guī)禁止盆浴及性生活3個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查陰道殘端愈合情況，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行 FSFI 評(píng)分。LNSRH術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率為26.67%（8/30），LRH組術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率為80%（24/30），兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。兩組術(shù)前 FSFI 評(píng)分無明顯差異（P>0.05），術(shù)后均下降， LRH組下降較多（P<0.05），且術(shù)后6個(gè)月 FSFI 評(píng)分與術(shù)前比較均有顯著性差異（P<0.05），LRH組術(shù)后6個(gè)月FSFI 評(píng)分低于 LNSRH 組（P<0.05），見表6。

3討論

本研究中 LNSRH 組與LRH組患者均順利完成腹腔鏡下的手術(shù)，未出現(xiàn)輸尿管損傷、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。 LNSRH 組的出血量少于LRH組，但手術(shù)時(shí)間卻長于LRH組，說明精確解剖及止血雖使手術(shù)時(shí)間延長但減少了術(shù)中出血量，為腹腔鏡下操作提供了清晰的視野，更有助于神經(jīng)的分離及保留。且 LNSRH組術(shù)后膀胱、直腸肛門及性功能恢復(fù)情況均優(yōu)于LRH組。因此，仔細(xì)分離并保留盆腔自主神經(jīng)利于患者術(shù)后膀胱、直腸肛門及性功能的恢復(fù); LNSRH 組雖進(jìn)行神經(jīng)保留，但宮旁組織及陰道切除長度與LRH組比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異且符合Piver Ⅲ分型的切除范圍，即 LNSRH 可在保證手術(shù)根治性的同時(shí)完成盆腔神經(jīng)的保留[5-6]。

本研究中， LNSRH雖在清除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)對(duì)上腹下神經(jīng)叢進(jìn)行辨別、分離及保留，但與LRH相比，淋巴結(jié)的清掃數(shù)量并未明顯減少，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明 LNSRH術(shù)應(yīng)用于需要行高位淋巴結(jié)清掃的Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者是可行的。

在本研究中，盡管我們對(duì)盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行了精準(zhǔn)的解剖與分離，但其分離暴露過程中及能量器械的使用不可避免對(duì)神經(jīng)造成一定損傷，術(shù)后有部分患者出現(xiàn)相應(yīng)膀胱、直腸肛門、性功能障礙或功能失常。相關(guān)研究表明，術(shù)后膀胱和直腸功能障礙等并發(fā)癥隨著時(shí)間推移可能部分緩解[7-8]，但由于本研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間較短，術(shù)后相關(guān)功能恢復(fù)情況尚不完全明確。期待多中心、大樣本、隨訪時(shí)間長的優(yōu)質(zhì)研究得出更加合理的結(jié)論。

最后，由于保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)操作較為復(fù)雜，尤其在腹腔鏡下進(jìn)行對(duì)手術(shù)技巧的要求更高，術(shù)者培養(yǎng)周期較長，臨床醫(yī)師應(yīng)在系統(tǒng)掌握盆腔解剖結(jié)構(gòu)和盆腔神經(jīng)走行特點(diǎn)的基礎(chǔ)上形成規(guī)范性的理念指導(dǎo)手術(shù)，在手術(shù)中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以修正解剖理念，同時(shí)不斷練習(xí)以提高手術(shù)操作技巧，掌握能量器械的使用技巧，盡量保護(hù)盆腔神經(jīng)的完整性。

綜上所述， LNSRH對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者是安全可行的，雖手術(shù)時(shí)間延長，但患者術(shù)中出血量減少，術(shù)后排氣、排便及留置尿管時(shí)間縮短，患者術(shù)后膀胱、直腸、性功能障礙的發(fā)生率降低，可以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率躍居?jì)D科惡性腫瘤首位[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2011，7（6）：619.

[2]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì).子宮內(nèi)膜癌診治規(guī)范（2018年版）[J].腫瘤綜合治療電子雜志，2020，6（4）：25-35.

[3]中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì).子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南（2021年版）[J].中國癌癥雜志，2021，31（6）：501-512.

[4] 胡元晶，曲芃芃.第19屆國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO ）大會(huì)紀(jì)要（腫瘤部分）[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2009，36（6）：483-484.

[5] 陸安偉，周莉.子宮頸癌 C1型術(shù)式的規(guī)范化[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021，37（1）：48-51.

[6] 吳海峰，楊慧云，陳芳，等.腹腔鏡下廣泛全子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療子宮惡性腫瘤28例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（2）：143-144，154.

[7] 高孟翠，王玉鳳.采用腹腔鏡下官方·廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清潔術(shù)治療早期宮頸癌安全性及有效性研究[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2014，12（8）：1-2.

[8] 王文翔，海靜，高玉霞，等.腹腔鏡保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除治療子宮腫瘤[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2016，9（3）：161-164.

（收稿日期：2021-03-27）