肝內(nèi)膽管結(jié)石采用解剖性肝切除術(shù)治療效果及安全性

劉穩(wěn)柱

[摘要] 目的 分析對肝內(nèi)膽管結(jié)石采用解剖性肝切除術(shù)治療效果及安全性。方法 方便選取2017年7月—2019年7月期間，接受治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者120例，按照隨機數(shù)字法分為對照組和試驗組，每組60例。給予對照組行非規(guī)則性肝切除術(shù)治療，給予試驗組行解剖性肝切除術(shù)治療。比較兩組臨床療效，并記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 手術(shù)治療后，兩組患者手術(shù)耗時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.247，P>0.05）;試驗組患者術(shù)中出血量（280.33±20.54）mL、住院時間（15.70±2.55）d以及結(jié)石殘留發(fā)生率（3.33%）顯著低于對照組患者術(shù)中出血量（388.93±22.98）mL、住院時間（22.02±3.87）d以及結(jié)石殘留發(fā)生率（16.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=27.290，10.560;χ2=5.926，P<0.05）;試驗組與對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.33%、18.33%，試驗組較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.988， P<0.05）。結(jié)論 采用解剖性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性較高。

[關(guān)鍵詞] 肝內(nèi)膽管結(jié)石;解剖性肝切除術(shù);治療效果;安全性

[中圖分類號] R657 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）11（a）-0041-03

The Effect and Safety of Anatomical Hepatectomy for Intrahepatic Bile Duct Stones

LIU Wen-zhu

Morphology Laboratory， Department of Basic Medicine， Heze Medical College， Heze， Shandong Province， 274000 China

[Abstract] Objective To analyze the efficacy and safety of anatomical hepatectomy for intrahepatic bile duct stones. Methods A total of 120 patients with intrahepatic bile duct stones who received treatment from July 2017 to July 2019 were conveniently selected and divided into a control group and a test group according to the random number method， with 60 cases in each group. Irregular hepatectomy was given to the control group， and anatomical hepatectomy was given to the test group. Compare the clinical efficacy of the two groups， and record the occurrence of postoperative complications. Results After surgical treatment， there was no significant difference in the operation time between the two groups of patients， and the difference was not statistically significant（t=0.247， P>0.05）; the intraoperative blood loss of the experimental group was （280.33±20.54） mL and the length of stay （15.70±2.55） d and the incidence of residual stones （3.33%） were significantly lower than those in the control group （388.93±22.98） mL， length of stay （22.02±3.87） d， and the incidence of residual stones （16.67%）， the difference was statistically significant（t=27.290，10.560;χ2=5.926，P<0.05）; the incidence of postoperative complications of the experimental group and the control group were 3.33% and 18.33%， and the difference was lower in the experimental group， the difference was statistically significant（χ2=6.988， P<0.05）. Conclusion The use of anatomical hepatectomy for the treatment of intrahepatic bile duct stones has a significant curative effect， a low incidence of postoperative complications， and high safety.

[Key words] Intrahepatic bile duct stones; Anatomical liver resection; Therapeutic effect; Safety

膽汁成分異常、膽道感染、膽道狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要誘發(fā)因素[1]。該疾病無典型臨床癥狀，部分患者會出現(xiàn)胸背部不適或肝部不適感，故患病后不易被及時發(fā)現(xiàn)。目前，臨床對該疾病的主要治療方式為手術(shù)治療，非規(guī)則性肝切除術(shù)以及解剖性肝切除術(shù)為該疾病的主要術(shù)式，非規(guī)則性肝切除術(shù)是根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果對病灶處進行切除，解剖性肝切除術(shù)是以門靜脈為解剖依據(jù)，根據(jù)門靜脈走向分肝臟為8個部分，每個部分的功能以及解剖中屬于一個獨立單位，再根據(jù)分段進行相應(yīng)部位的切除?，F(xiàn)為分析對肝內(nèi)膽管結(jié)石采用何種切除術(shù)可更有效地清除結(jié)石且治療安全性更佳，方便選取2017年7月—2019年7月期間接受治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者120例作為研究對象，行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取接受治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者120例，按照隨機數(shù)字法分為對照組和試驗組，每組60例。對照組，男性33例，女性27例;年齡36～77歲，平均年齡（52.43±10.34）歲;病程1～6年，平均病程（3.01±0.77）年。Child分級：A級者19例，B級者11例。術(shù)前白蛋白（44.01±4.98）g/L。10例患者伴有肝萎縮，8例患者伴有膽道狹窄，13例患者有膽道手術(shù)史。試驗組，男性35例，女性25例;年齡35～78歲，平均年齡（54.04±9.68）歲;病程2～6年，平均病程（3.34±0.96）年;Child分級：A級者18例，B級者12例。術(shù)前白蛋白（44.12±4.99）g/L。9例患者伴有肝萎縮，6例患者伴有膽道狹窄，12例患者有膽道手術(shù)史。確保兩組患者的合并癥、手術(shù)史、術(shù)前白蛋白值、Child分級、性別、年齡、病程等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究治療同意書已被患者及其家屬簽署，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：①診斷符合肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)標準，并經(jīng)影像學(xué)檢測證實;②患者及其家屬均簽署了知情同意書。

排除標準：①存在手術(shù)禁忌證者;②患有惡性腫瘤者;③嚴重臟器或器官功能不全者;④意識不清，無法配合治療者。

1.2 ?方法

兩組患者均接受核磁共振、MRI、B超及CT膽管造影檢查，對結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)與重要脈管間的毗鄰關(guān)系、擴張及狹窄范圍情況進行確認[2]。對肝臟功能采用Child-Pugh分級進行評估。術(shù)前進行全身麻醉。

給予對照組行非規(guī)則性肝切除術(shù)治療，具體方法為：每隔5 min，將血流采用Pringle血流阻斷法進行阻斷15～20 min[3]。根據(jù)肝病變部位實施斷肝操作，將肝實質(zhì)采用血管鉗夾碎，將殘管道組織用絲線進行結(jié)扎，對病變肝組織進行完全切除操作后，對攏縫合殘肝創(chuàng)面[4]。

給予試驗組行解剖性肝切除術(shù)治療，具體操作如下：取反“L”型切口于右上腹，將粘連分離，對第一肝門進行解剖，將擬切除側(cè)肝葉的門靜脈、肝動脈及其分支、膽總管進行分離。將膽總管結(jié)石使用取石鉗配合膽道鏡取出，并定位膽道鏡于擬切除側(cè)肝葉，確認余肝內(nèi)膽管無結(jié)石或病變[5]。分離肝周韌帶，對第二、三門進行解剖，對患側(cè)肝動脈及靜脈分支進行斷扎，標注切除部位，將肝組織使用蚊式血管鉗夾碎，殘留管道組織做結(jié)扎處理。將肝靜脈殘端使用4-0 Prolene線進行縫合[6]。離斷病肝后，對膽管殘端進行處理，薇喬線連續(xù)縫閉后，進行注水實驗，確保膽總管切開處、膽管殘端、肝創(chuàng)面無膽漏[7]。將生物蛋白膠噴涂于肝創(chuàng)面，覆蓋大網(wǎng)膜，放置引流管，逐層使用吸收線對腹壁切口進行縫合。

1.3 ?觀察指標

對比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)耗時、住院時間以及結(jié)石殘留情況。對比兩組患者并發(fā)癥（膈下感染、膽管炎、膽漏、膽道梗阻、切口感染）發(fā)生率。

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?手術(shù)治療情況

手術(shù)治療后，對照組中結(jié)石殘留率為10（16.67%），試驗組中結(jié)石殘留率為2（3.33%），對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.926，P<0.05）。兩組患者手術(shù)耗時無顯著差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)中出血量、住院時間差異顯著，且為試驗組較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

手術(shù)治療后，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥差異顯著，且為試驗組較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

作為一種膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石多在左右肝管匯合部以上各分枝膽管中產(chǎn)生，臨床多采用肝切除術(shù)對其進行治療[8]。因其常出現(xiàn)膽管狹窄、肝外膽道結(jié)石及肝葉萎縮等并發(fā)癥，術(shù)后結(jié)石清理不徹底，具有較高的復(fù)發(fā)率。肝切除術(shù)的方式隨著人們深入了解肝臟的解剖結(jié)構(gòu)，從局部挖除到非規(guī)則性肝葉切除再到解剖性肝切除，發(fā)生了較大的改進[9]。

在國內(nèi)相關(guān)研究中可見，有作者通過對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行解剖性肝切除治療取得了顯著效果，結(jié)石殘留較低，治療安全性較高，圍術(shù)期各項指標均較佳，但其研究結(jié)果中，兩組患者均各有1例患者死亡，而該研究中患者均存活。該研究表明，手術(shù)治療后，兩組患者手術(shù)耗時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組患者的術(shù)中出血量（280.33±20.54）mL、住院時間（15.70±2.55）d以及結(jié)石殘留發(fā)生率3.33%顯著低于對照組患者的術(shù)中出血量（388.93±22.98）mL、住院時間（22.02±3.87）d以及結(jié)石殘留發(fā)生率16.67%（P<0.05）;試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥較低（P<0.05）。究其原因，解剖性肝切除術(shù)可對切除后的肝臟貯備功能以及肝臟剩余體積合理地評估，并更好地確定手術(shù)范圍，降低因不規(guī)則切除或切除面積過大導(dǎo)致患者肝功能受到嚴重損傷的情況，使肝組織功能維持正常[10-11]。但在該手術(shù)過程中仍存在較大的難點，主要是由于肝膽管結(jié)石多會導(dǎo)致肝臟的比例形態(tài)發(fā)生變化，進而需要再術(shù)前對肝臟的形態(tài)通過高質(zhì)量的影像學(xué)進行系統(tǒng)地、詳細地進行掃描判斷，以增強 CT 與MRCP掃描為主要的輔助檢查手段，對膽道狹窄以及膽道結(jié)石的分布情況進行全面的探查，觀察分析膽道解剖結(jié)構(gòu)中肝臟發(fā)生的實質(zhì)性變化，進而對需要切除的肝葉的界限進行明確，即將要給予切除的肝葉平面進行確定。確定切除平面的過程中，可通過對第一肝門Glisson鞘進行解剖確定，將要切除肝葉的部位進行確定，也可以通過肝纖維化的平面或CT掃描到的肝靜脈位置去確定。雖術(shù)前已將解剖位置進行初步確定，但為了確保手術(shù)的成功性，手術(shù)操作時應(yīng)結(jié)合實際情況進行相應(yīng)切除，故操作步驟較復(fù)雜，手術(shù)耗時未能得以降低。且在操作時，參與該研究的所有人員均發(fā)現(xiàn)在對血流進行阻斷的過程中，不能完全根據(jù)術(shù)前預(yù)期阻斷方式進行操作，如在對Glisson鞘進行分離時遇到了較大的困難，可通過Pringle法將向肝臟流入的血流進行暫時阻斷，提高了手術(shù)視野的清晰度，降低了術(shù)中的出血量。結(jié)合該研究結(jié)果可見，該治療方式雖未能縮短手術(shù)耗時，但可顯著降低術(shù)中出血量，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了治療效果以及治療安全性[12]。該研究與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果中試驗組與對照組相比，其術(shù)中出血量少[（467.9±80.6） mL vs （565.9±92.0） mL（P<0.01）]觀點一致，具有一定的可依據(jù)性。

綜上所述，給予肝內(nèi)膽管結(jié)石患者應(yīng)用解剖性肝切除術(shù)治療效果顯著，手術(shù)耗時雖未縮短，但術(shù)中出血量較小，術(shù)后結(jié)石殘留率較低，膽道梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率較低，可有效縮短住院時間。

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（收稿日期：2020-08-06）