虛實(shí)結(jié)合掛線法治療高位肛瘺的臨床療效分析

仲超祥，張 瓊，韓 晶，胡玉超，李上上，江 飛

高位肛瘺是肛門瘺管的管道超出肛門外括約肌深層的肛瘺類型，具有難以痊愈的特點(diǎn)[1]。治療上多采用肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)，雖然該術(shù)臨床療效較好，但其需要慢性切斷括約肌，易出現(xiàn)肛門組織缺損、漏便或漏氣等不同程度肛門失禁問(wèn)題[2-3]。本研究采用虛實(shí)結(jié)合掛線法治療90例高位肛瘺患者，并探討肛管直腸環(huán)的保護(hù)和肛門功能完整性等難點(diǎn)問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年3月在南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽(yáng)附屬醫(yī)院肛腸科收治的90例高位肛瘺患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，各45例。治療組采用虛實(shí)結(jié)合掛線法治療，對(duì)照組采用肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)治療。兩組患者的性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意，自愿參加。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)肛腸病學(xué)》[4]中高位肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病或其他手術(shù)禁忌證；炎癥性腸病伴發(fā)的肛瘺；肛瘺位置過(guò)高、走向復(fù)雜、手術(shù)失敗率大于成功率的高位復(fù)雜性肛瘺，或已經(jīng)多次手術(shù)且肛門功能已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的失禁者；精神障礙、惡性腫瘤者及月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期婦女；要求保守治療患者。

1.3 手術(shù)方法 治療組：在探針引導(dǎo)下切開(kāi)齒線下瘺道，切除內(nèi)口處隱窩、肛腺及括約肌間潛在膿腫，向上延伸0.5～1.0 cm，向下延長(zhǎng)至肛緣外約2～3 cm，術(shù)創(chuàng)成“∧”形，以利充分引流內(nèi)口處感染灶，接著以中彎止血鉗自此切口沿高位瘺道向直腸環(huán)上端探查達(dá)頂端。在C型肛門拉鉤協(xié)助下，鉗尖穿透腸壁造口。予10號(hào)絲線4根送入腸腔，打開(kāi)止血鉗夾住此線，將其從腸腔經(jīng)瘺管移出，兩端收攏，適當(dāng)用力打結(jié)固定。詳見(jiàn)圖1。對(duì)照組：肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)（低位切開(kāi)+高位掛線）[5]。術(shù)后處理：術(shù)后次日予以金馬洗劑（經(jīng)驗(yàn)方）熏洗，美寶濕潤(rùn)燒傷膏（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004,汕頭美寶制藥有限公司）紗條換藥。治療組術(shù)后2周在肛門鏡下視術(shù)創(chuàng)恢復(fù)情況，撤4股絲線為2股，繼續(xù)引流1周后拆除。在2周時(shí)評(píng)估對(duì)照組掛線皮條是否需2次緊線，一般3周左右脫落為宜。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行療效評(píng)估。（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）[7]評(píng)價(jià)疼痛程度，將疼痛程度分為0～10分，評(píng)分越高顯示疼痛越嚴(yán)重。（3）創(chuàng)面愈合：指肉芽組織充滿，上皮組織完全修復(fù)。（4）肛門功能評(píng)估：用肛門直腸壓力測(cè)定儀(ZGJ-D2型肛門壓力測(cè)定儀,合肥奧源科技發(fā)展有限公司)，分別測(cè)量?jī)山M治療前及術(shù)后3月肛管靜息壓及最大收縮壓變化。（5）于術(shù)后3月采用Wexner自測(cè)評(píng)分量表[8]評(píng)估肛門功能情況，總分值為0～20分，分值越高表示肛門功能越差。

圖1 虛實(shí)結(jié)合掛線法手術(shù)圖解

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合療效 治療組的綜合療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效對(duì)比分析

2.2 術(shù)后疼痛情況 術(shù)后第1天兩組疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,術(shù)后第7、10、14天，治療組的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032、0.019、0.002）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.3 術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間及肛門功能評(píng)分比較 治療組的創(chuàng)面愈合時(shí)間及肛門功能Wexner評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組肛管靜息壓及最大收縮壓比較 兩組治療前的肛管靜息壓及最大收縮壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而治療后兩組的肛管靜息壓及最大收縮壓均有所下降，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間及肛門功能評(píng)分比較

表5兩組治療前后肛管靜息壓及肛管最大收縮壓變化比較

2.5 復(fù)發(fā)情況 術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，治療組有1例（2.2%）復(fù)發(fā)，對(duì)照組有5例（11.1%）復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例均予以再次手術(shù)后治愈。

3 討論

高位肛瘺是指瘺管越過(guò)自控肌肌肉上方的肛瘺類型，占肛瘺的構(gòu)成比為0.6%～3%[9]。高位肛瘺具有走形復(fù)雜、經(jīng)久難愈的特點(diǎn)。發(fā)病后盡早有效治療，對(duì)患者的生活質(zhì)量改善具有重要意義[10]。

肛瘺難以自愈，絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。治療的目標(biāo)是清除肛瘺內(nèi)口及其相通的上皮化瘺道，并盡可能減少括約肌損傷。肛瘺愈合和肛門功能保護(hù)應(yīng)視為治療的關(guān)鍵指標(biāo)。目前肛瘺的手術(shù)方式繁多，根據(jù)對(duì)括約肌的影響程度,大致分為括約肌切斷術(shù)和括約肌保留術(shù)兩類。括約肌切斷術(shù)以切開(kāi)掛線術(shù)為代表。據(jù)研究，經(jīng)切開(kāi)掛線術(shù)的患者，有近25%的患者存在不同程度的肛門功能缺陷[2，11]。括約肌保留術(shù)近幾十年來(lái)如雨后春筍般涌現(xiàn)，如直腸推進(jìn)皮瓣術(shù)[12]、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)[13]、視頻輔助肛瘺治療術(shù)[14]、肛瘺激光封閉術(shù)[15]及干細(xì)胞療法[16]等，但迄今為止，對(duì)這些技術(shù)尚難以判斷，因?yàn)榭色@得的數(shù)據(jù)有限，且許多問(wèn)題仍沒(méi)有答案[17-18]。所以無(wú)論是括約肌切斷術(shù)還是保留術(shù)，術(shù)后的高復(fù)發(fā)率與肛門功能受損仍是臨床醫(yī)生亟待解決的重要問(wèn)題。

牛治軍等[19]認(rèn)為肛門直腸瘺形成的機(jī)理是一個(gè)復(fù)雜的病理變化過(guò)程，期間需要多種因素參與。特別是應(yīng)力集中因素，始終在促使形成肛瘺病理變化的全過(guò)程中起主導(dǎo)作用。因此，他認(rèn)為治療肛瘺的根本途徑是通過(guò)手術(shù)來(lái)避免肛瘺內(nèi)口附近因應(yīng)力集中引起的破壞，促使直腸肛管橫截面上應(yīng)力均勻分布。王晏美等[20]認(rèn)為肛周膿腫與肛瘺不愈的根本原因在于肛管壓力的存在，內(nèi)外口等壓和引流通暢是竇道愈合的兩大素。董平[21]認(rèn)為肛瘺的掛線治療，實(shí)質(zhì)上是將處于肛管高壓區(qū)內(nèi)的肛瘺內(nèi)口及部分瘺道，通過(guò)掛線使之引流到肛管高壓力區(qū)以外，也就是肛門括約肌間溝以外或者直腸下端，從而徹底消除處于肛管高壓力區(qū)的感染。綜上，肛瘺無(wú)法自愈的原因除肛管解剖的特殊性外，肛管生物力學(xué)與流體力學(xué)的因素尤為重要。為此，本研究采用了肛管力學(xué)原理指到虛實(shí)掛線法治療高位肛瘺，取得了不錯(cuò)的療效。齒線區(qū)的肛隱窩是肛瘺的感染門戶[22]，細(xì)菌在肛管應(yīng)力作用下，自肛隱窩入肛腺達(dá)括約肌間，形成不同類型的膿腫，日久成瘺。所以手術(shù)的重點(diǎn)是首先清除肛管高壓力區(qū)的感染，即齒線區(qū)的肛隱窩、肛腺及括約肌間潛在膿腫，并上移內(nèi)口0.5～1.0 cm，術(shù)創(chuàng)成“∧”形張開(kāi)角度，從而減少應(yīng)力集中系數(shù),令肛管橫斷面上應(yīng)力均勻分布。內(nèi)口由高壓力區(qū)上移到低壓區(qū)，同時(shí)將涉及肛直環(huán)的瘺道腸腔內(nèi)造口，內(nèi)口與造口間壓力梯度相當(dāng)，利于引流。涉及肛直環(huán)的瘺道采用虛實(shí)結(jié)合掛線法，早期先適當(dāng)打緊予以實(shí)掛線，借助絲線的剪切變形力,先切割一部分組織后線結(jié)松弛，所剩組織應(yīng)用流體力學(xué)原理予以虛掛，待肉芽組織充填后拆除引流線。先實(shí)后虛，既切割了部分肛直環(huán)，又不完全切開(kāi)，后續(xù)引流，避免了傳統(tǒng)療法完全切開(kāi)致肛門功能障礙的弊病。該法符合肛管生物力學(xué)及流體力學(xué)原理，突破性解決了治療高位肛瘺中肛直環(huán)的保護(hù)與肛門功能完整性的難點(diǎn)。

本次研究顯示治療組的臨床療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組有1例（2.2%）復(fù)發(fā)，究其因乃術(shù)中支管遺留未處理。對(duì)照組有5例（11.1%）復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例均予以再次手術(shù)治愈。術(shù)后疼痛VAS評(píng)分，第1天兩組比較無(wú)明顯差異，但術(shù)后7、10、14天治療組的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組。因治療組術(shù)中實(shí)掛線于第7天絲線對(duì)組織剪切已完成，線結(jié)松弛，隨后進(jìn)入虛掛線期。而對(duì)照組掛線皮條在1～2周左右尚處于慢性切割期，且多數(shù)情況下需再次緊線。治療組采用虛實(shí)結(jié)合掛線，保留了部分肛直環(huán)。對(duì)照組采用切割掛線，對(duì)直腸環(huán)是完全切斷，且創(chuàng)面大。故治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間及肛門功能評(píng)分方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組；治療組治療前后肛管靜息壓及最大收縮壓無(wú)明顯變化，而兩組經(jīng)治療后均有所下降。

綜上所述，虛實(shí)結(jié)合掛線法治療高位肛瘺較肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)具有肛門功能保護(hù)好，痛苦小，恢復(fù)快，術(shù)式簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)等特點(diǎn)。該術(shù)切實(shí)解決了目前臨床治療高位肛瘺的難題，但由于本研究樣本量較少，其療效待多中心協(xié)作進(jìn)一步研究論證。