導樂陪伴分娩對降低剖宮產(chǎn)率及其他分娩結(jié)局的影響

張羽 劉艷鳳 彭政 鐘愛明 王為娜 宋艷 吳翠芳 朱建香 嵇秋紅 高亞莉 宮露霞 龐汝彥

導樂(doula)指的是在分娩過程中可以提供生理、社會及情感支持的有經(jīng)驗的分娩陪伴者。研究發(fā)現(xiàn)導樂陪伴分娩能夠減少產(chǎn)科過度干預，其中包括降低剖腹產(chǎn)率、縮短產(chǎn)程、降低催產(chǎn)素、鎮(zhèn)痛藥及手術(shù)助產(chǎn)的使用率[1-4]。目前，世界衛(wèi)生組織將陪伴分娩作為助產(chǎn)適宜技術(shù)加以總結(jié)推廣[5]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)導樂陪伴分娩還可以降低早產(chǎn)率，提高新生兒Apgar得分，提高母乳喂養(yǎng)率，增加產(chǎn)婦對生產(chǎn)的信心，降低心理恐懼，提高產(chǎn)婦及家屬滿意度[1-3,6-13]。

在我國導樂陪伴分娩作為新的產(chǎn)時服務模式，由于助產(chǎn)人員短缺，很難提供“一對一”的全程陪伴分娩，加之醫(yī)院的管理和收費問題限制了非助產(chǎn)人員(如導樂師)進產(chǎn)房提供陪伴分娩服務，限制了該服務的推廣。為了提供以產(chǎn)婦和新生兒為中心的人性化服務，推動專業(yè)導樂全程陪產(chǎn)，同時為衛(wèi)生管理者提供決策依據(jù)，中國婦幼保健協(xié)會于2018年8月開展了此項回顧性研究。

資料與方法

一、資料

1.醫(yī)院選擇：山東省煙臺市和威海市的部分綜合醫(yī)院和婦幼保健院與第三方(公司)開展合作，由第三方安排經(jīng)過培訓的非醫(yī)務人員的專業(yè)導樂師，為產(chǎn)婦提供標準的全程陪伴分娩服務。由于目前提供導樂服務的醫(yī)院有限，本研究納入了上述地區(qū)的所有提供導樂服務的醫(yī)院，共6家，包括1所三級甲等醫(yī)院、1所三級綜合醫(yī)院、3所二級甲等醫(yī)院以及1所一級甲等醫(yī)院。

2.樣本選擇及信息收集：根據(jù)醫(yī)院開展導樂陪伴分娩的時間，選擇2017年6月—2018年2月間分娩的孕婦，共1 573例納入研究。納入標準：妊娠≥37周、單胎頭位、初產(chǎn)、無妊娠合并癥(妊娠高血壓、慢性高血壓、先兆子癇、子癇、心臟/腎臟疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、重度貧血(Hb<70 g/L)、妊娠中后期陰道出血及胎盤早剝等)的產(chǎn)婦。

二、方法

1.分組：在收集的分娩病例中，接受了全程導樂陪伴分娩服務的為導樂組，未接受導樂分娩服務的為無導樂組。根據(jù)導樂師是否接受專業(yè)導樂服務培訓，將導樂分娩服務分為專業(yè)導樂(即導樂師接受了正規(guī)的導樂分娩服務的培訓，提供分娩全程的陪伴服務，包括撫摸、按摩、指導深呼吸放松、自由體位以及情感支持和鼓勵)和非專業(yè)導樂(包括未經(jīng)培訓的助產(chǎn)士、退休醫(yī)務工作人員及家屬，但能夠在分娩過程中為產(chǎn)婦提供按摩、情感支持及鼓勵等)。本研究6家醫(yī)院中5家醫(yī)院提供專業(yè)導樂服務，1家醫(yī)院提供非專業(yè)導樂服務。

2.研究對象信息收集：根據(jù)病歷記錄收集研究對象的以下信息：人口學信息、既往妊娠史、本次分娩情況(包括催引產(chǎn)、產(chǎn)程、分娩方式、鎮(zhèn)痛方式等)、新生兒信息及結(jié)局、分娩陪伴情況及分娩環(huán)境。

結(jié) 果

一、醫(yī)院及研究對象基本特征

六家醫(yī)院的基本情況、各醫(yī)院納入研究的樣本數(shù)以及各醫(yī)院導樂的類型詳見表1。1 573名產(chǎn)婦中，755人在導樂組，818人在無導樂組，兩組產(chǎn)婦在年齡、產(chǎn)前檢查次數(shù)、胎兒出生體重及出生缺陷等方面的比較均未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)(詳見表2)。

二、導樂組和無導樂組產(chǎn)婦分娩方式及產(chǎn)程比較

導樂組剖宮產(chǎn)比例顯著低于無導樂組，使用催產(chǎn)的比例顯著高于無導樂組，第一產(chǎn)程硬膜外麻醉的比例顯著低于無導樂組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組Apgar評分以及產(chǎn)程時間未見統(tǒng)計學差異(見表3)。在晚期產(chǎn)(孕周>41周)的產(chǎn)婦中，9名(占5.5%)導樂組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，22名(占13.2%) 無導樂組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.017)，導樂組晚期妊娠產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率較低。

多變量Logistic回歸結(jié)果顯示在控制混雜因素后，導樂服務與非導樂服務相比能夠降低剖宮產(chǎn)比例(adjusted odds ratio [aOR]:0.4，95% confidence interval [CI]:0.2,0.6)，并且能夠降低第一產(chǎn)程硬膜外麻醉的使用(aOR:0.4，95%CI:0.3,0.6)。但導樂組催產(chǎn)比例顯著高于非導樂組(aOR:2.7，95%CI:1.9,3.5)。

表1 本研究六所醫(yī)院的基本特征Table 1 Characteristics of the six hospitals included in this study

*Non-professional doula included untrained midwives, retired health workers and patients′ relatives

表2 兩組母嬰基本特征情況Table 2 Maternal and infant baseline characteristics

Note：*Missing value:n=4 in doula group, n=3 in non-doula group.

三、導樂組和無導樂組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征比較

表4顯示導樂組與無導樂組剖宮產(chǎn)指征的差異。導樂組剖宮產(chǎn)首位指征為胎兒宮內(nèi)窘迫(占30.0%)，而無導樂組為頭盆不稱/產(chǎn)程進展困難(占44.7%)。導樂組剖宮產(chǎn)指征為臀位或其他胎位不正者所占比例高于無導樂組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組在分娩過程中，都有產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)，導樂組僅有3例剖宮產(chǎn)為產(chǎn)婦要求(10.0%)，無導樂組有13例(17.1%)，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表3 導樂組與無導樂組分娩方式及產(chǎn)程比較[例(%)]Table 3 Delivery mode and related pregnancy outcomes in doula and non-doula groups [n(%)]

Note:aOnly hospital 3 and hospital 5 had epidural anesthesia use; doula n=185, non-doula=394;baOR:adjusted odds ratio; adjusted for hospital class, maternal age, height and weight;*P<0.05.

表4 導樂組與無導樂組剖宮產(chǎn)指征比較[例(%)] Table 4 Caesarean section indications among doula and non-doula groups [n(%)]

Note:Compared to non-doula group,*P<0.05

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)導樂陪伴分娩能夠顯著降低剖宮產(chǎn)率、晚期產(chǎn)剖宮產(chǎn)率以及硬膜外麻醉使用率,但對分娩過程中催產(chǎn)措施的使用未見降低作用。

國外相關(guān)研究提示導樂陪伴分娩的產(chǎn)婦比無陪伴分娩的產(chǎn)婦有更高的自然分娩率，更低的剖宮產(chǎn)率[4,9,14]，本研究也得到類似結(jié)果。導樂陪伴分娩通過幫助產(chǎn)婦采取舒適的分娩體位，利用重力幫助分娩，從而改善胎盆關(guān)系(fetopelvic relationships)，促進自然分娩。并且專業(yè)導樂為非醫(yī)院雇員，主要對產(chǎn)婦負責，無其他產(chǎn)科工作干擾，可提供專一的服務，與非專業(yè)導樂相比服務效果更好。此外，導樂陪伴分娩能夠降低產(chǎn)婦分娩時的緊張感、恐懼感和與之相關(guān)的宮縮乏力，從而降低產(chǎn)婦要求的剖宮產(chǎn)率和分娩合并癥[4]。導樂分娩對自然分娩的促進及對剖宮產(chǎn)率的降低作用符合世界衛(wèi)生組織建議的積極分娩體驗以及降低產(chǎn)科醫(yī)療干預的指導建議[5]。由于本研究采用回顧性數(shù)據(jù)分析，相關(guān)產(chǎn)科合并癥在病歷中的描述不標準，無法進行分析比較。

國外研究結(jié)果顯示專業(yè)導樂持續(xù)陪伴分娩能夠降低催產(chǎn)率和硬膜外麻醉的使用率[4]。本研究觀察到導樂組的硬膜外麻醉的使用率明顯低于非導樂組，提示全程的導樂陪伴既能減少產(chǎn)婦的緊張和恐懼，撫摸、按摩、水療等非藥物方法還可以降低分娩的疼痛。但未見導樂服務對分娩過程中催產(chǎn)措施使用的降低作用，可能與產(chǎn)科醫(yī)生的偏好或醫(yī)院的績效評價等有關(guān)。為了降低分娩過程的過多醫(yī)療干預，促進自然分娩，有必要對分娩中催產(chǎn)措施的使用進行研究和規(guī)范。此外，專業(yè)導樂的陪產(chǎn)人員不僅具有導樂分娩知識和技術(shù)，還具有對分娩疼痛及非藥物鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識和技能，從而在陪產(chǎn)服務中可采取更專業(yè)的應對措施。為更好地實現(xiàn)導樂陪伴分娩對降低產(chǎn)科醫(yī)療干預的作用，需要開展導樂服務的專業(yè)化培訓，以實現(xiàn)真正的舒適分娩。

本研究探究了導樂陪伴分娩對降低剖宮產(chǎn)率及其他分娩結(jié)局的影響，與以往國內(nèi)研究相比有以下幾點優(yōu)勢。首先以往國內(nèi)導樂研究多局限于一家醫(yī)院[15-18]，本研究納入了六家醫(yī)院，一定程度上避免了選擇偏倚，結(jié)論更具代表性。其次，本研究納入了多種結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)率、硬膜外麻醉使用率以及分娩時間等，而以往研究多只局限于一種結(jié)局(如產(chǎn)程時間)[17,19-21]。但本研究也有一定的局限性。第一，由于本研究為回顧性數(shù)據(jù)分析，對于一些信息收集不完全，可能導致混雜因素未被控制。第二，在剖宮產(chǎn)指征中，本研究并未區(qū)分絕對剖宮產(chǎn)的指標，例如絕對頭盆不稱，可能導致非導樂組剖宮產(chǎn)率高是因為必須剖宮產(chǎn)而不選擇導樂服務進行試產(chǎn)。但根據(jù)本研究實地調(diào)查情況，有絕對剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦較少，并且大多不符合本研究納入標準，因此考慮對本研究結(jié)論造成影響較小。第三，如上文所說，有1家醫(yī)院開展了導樂服務，但為非專業(yè)人員提供服務，由于無法控制混雜，且超出本研究最初設計，故未進行亞組分析比較，而統(tǒng)一納入導樂組分析

導樂陪伴分娩能夠降低剖宮產(chǎn)率及硬膜外麻醉使用率，但未見對分娩過程中催產(chǎn)使用的降低作用。因此，為減少對分娩的醫(yī)療干預，應倡導專業(yè)化、規(guī)范化導樂服務。

致謝：郭光遠(榮成市人民醫(yī)院)，姜宏偉(蓬萊市人民醫(yī)院)，趙治國(招遠市人民醫(yī)院)，于麗霞(威海市婦幼保健院)，高曉莉(招遠市人民醫(yī)院)，王書宏(蓬萊市人民醫(yī)院)，董波(榮成市人民醫(yī)院)，尹旭輝(招遠市人民醫(yī)院)以及宋慧英(萊陽市婦幼保健計劃生育服務中心)，鄧妃、程昊哲、李柴全、岳東洋、王萬州和侯星朵同學(北京大學醫(yī)學部)。