壓力性損傷的護(hù)理新進(jìn)展研究

冼佩珍

（梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州）

0 引言

壓力性損傷主要是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和軟組織的局部損傷。其臨床致病因素較多，以局部軟組織病理改變?yōu)橹饕R床癥狀。其發(fā)病機(jī)制主要是由于軟組織長(zhǎng)期受到壓迫，局部血液循環(huán)障礙，受壓組織長(zhǎng)時(shí)間處于缺氧、缺血狀態(tài)，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物不斷堆積，進(jìn)而導(dǎo)致的毒性反應(yīng)，可加速細(xì)胞組織的壞死，為臨床常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。壓力性損傷多見(jiàn)于中老年、偏癱患者，以長(zhǎng)期臥床患者中較為多見(jiàn)，為臨床護(hù)理常見(jiàn)不良事件，是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生的主要因素。如何科學(xué)防治壓力性損傷，開(kāi)展有效的壓力性損傷護(hù)理指導(dǎo)尤為重要。本研究特針對(duì)壓力性損傷護(hù)理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述，如下報(bào)道。

1 壓力性損傷分期

臨床醫(yī)學(xué)針對(duì)壓力性損傷病理表現(xiàn)將其分為：1 期主要指指壓不變白紅斑，皮膚完整；2 期主要指部分皮層缺失伴真皮層暴露；3 期主要指全層皮膚缺失；4 期主要指全層皮膚和組織缺失；不可分期主要指全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織的損傷主要指持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色。除此之外，還把醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的壓力性損傷和黏膜壓力性損傷也納入了壓力性損傷范疇。不同分期臨床表現(xiàn)存在一定差異，也就決定著其護(hù)理及治療的差異性。1 期壓力性損傷，其皮膚表面為完整，指壓時(shí)不會(huì)出現(xiàn)表面白紅印；2 期壓力性損傷，可見(jiàn)明顯的表皮破損，但受損組織未達(dá)真皮層；3 期壓力性損傷，可見(jiàn)表皮明顯受損，受損組織穿透皮下組織，尚未到達(dá)肌肉層和筋膜；4 期壓力性損傷，主要表現(xiàn)為全皮層損害，其損害范圍可涉及骨頭及肌肉組織等。臨床學(xué)者依據(jù)壓力性損傷創(chuàng)口顏色，對(duì)壓力性損傷創(chuàng)口愈合進(jìn)行分級(jí)，若創(chuàng)口表現(xiàn)為紅色，于創(chuàng)口可見(jiàn)健康的紅色肉芽組織，則表明創(chuàng)口處于愈合趨勢(shì)；若創(chuàng)口表現(xiàn)為橙黃色，則表明創(chuàng)傷部位存在細(xì)胞凋亡情況，同時(shí)黃色創(chuàng)口可提示有感染情況存在；若患者創(chuàng)口可見(jiàn)黑色，則表明創(chuàng)口存在黑色的結(jié)痂及壞死組織，臨床常見(jiàn)于深度壓力性損傷壞死及糖尿病足干性壞疽等情況；若患者創(chuàng)口可見(jiàn)粉色，則表明有新生的上皮組織；通過(guò)對(duì)創(chuàng)口顏色的分辨，可有效明確壓力性損傷疾病進(jìn)展情況，進(jìn)行有效的鑒別治療[2]。

2 壓力性損傷預(yù)防

臨床針對(duì)壓力性損傷發(fā)生機(jī)制，考慮其機(jī)制的可控性，可通過(guò)有效的預(yù)防干預(yù)，最大程度降低壓力性損傷的發(fā)生。臨床于壓力性損傷預(yù)防中主要將其側(cè)重點(diǎn)放于護(hù)理管理上，對(duì)入院的患者開(kāi)展壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用床邊翻身卡方式，提醒護(hù)理人員于護(hù)理期間加強(qiáng)對(duì)該患者壓力性損傷的預(yù)防。壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有賴(lài)于護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)，但是考慮臨床高素質(zhì)護(hù)理人才的缺失，護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技能存在差異，僅依靠護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)水平的評(píng)估，其評(píng)估主觀性較差，缺乏有效的客觀依據(jù)。臨床學(xué)者針對(duì)高危壓力性損傷患者評(píng)估提出：除醫(yī)療需求限制其翻身患者之外，其余患者一律規(guī)避壓力性損傷的發(fā)生；針對(duì)院前帶入的壓力性損傷，于院內(nèi)不允許范圍擴(kuò)大，要求截癱患者、昏迷患者繼發(fā)壓力損傷概率控制在0；開(kāi)展壓力性損傷預(yù)防干預(yù)具有重要臨床意義。國(guó)內(nèi)外臨床學(xué)者認(rèn)為，壓力性損傷具有完全可控性，但并非全部患者均可有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[3]：（1）若患者于入院時(shí)可見(jiàn)局部組織有不可逆性損傷，患者于入院后1-2d 內(nèi)可出現(xiàn)壓力性損傷，此為不可控因素；（2）亦或是表現(xiàn)為嚴(yán)重負(fù)氮平衡的患者，因其軟組織防御機(jī)制較低，無(wú)法進(jìn)行有效的自我修復(fù)，在長(zhǎng)期臥床期間，極易導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生，無(wú)法通過(guò)護(hù)理進(jìn)行規(guī)避；同時(shí)，臨床研究也發(fā)現(xiàn)，喪失感覺(jué)的患者，若合并營(yíng)養(yǎng)不良，為壓力性損傷發(fā)生高危人群；（3）神經(jīng)外科患者于治療期間，為了避免顱內(nèi)壓增高，不允許護(hù)理人員進(jìn)行體位干預(yù)，若患者翻身會(huì)影響顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，針對(duì)該類(lèi)患者無(wú)法進(jìn)行有效的壓力性損傷預(yù)防；（4）呼吸窘迫癥患者因其呼吸功能受限，頻繁改變患者體位，極易導(dǎo)致缺氧情況發(fā)生，不便于開(kāi)展壓力性損傷預(yù)防；（5）經(jīng)由顱內(nèi)開(kāi)窗治療的癲癇患者，因其手術(shù)預(yù)后治療需求，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)無(wú)法進(jìn)行體位改變，無(wú)法開(kāi)展有效的壓力性損傷預(yù)防；（6）使用通氣裝置的支氣管和哮喘患者，若盲目予以患者改變體位，會(huì)導(dǎo)致支氣管痙攣的發(fā)生，不便于開(kāi)展壓力性損傷預(yù)防；（7）針對(duì)血壓不穩(wěn)定患者，若患者呈側(cè)臥位，一定程度上會(huì)加重血壓波動(dòng)；由此可知，并非所有患者均可以開(kāi)展壓力性損傷預(yù)防干預(yù)，臨床繼發(fā)壓力性損傷不可以完全歸咎于護(hù)理。

3 壓力性損傷的護(hù)理

臨床開(kāi)展壓力性損傷護(hù)理，主要以預(yù)防壓力性損傷發(fā)生為主要內(nèi)容，要求開(kāi)展有效的皮膚管理干預(yù)，采用風(fēng)險(xiǎn)管理體系，對(duì)于患者最佳臥位、翻身時(shí)間進(jìn)行標(biāo)記，以便護(hù)理人員開(kāi)展體位指導(dǎo)：（1）加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)管體制，開(kāi)展系統(tǒng)化壓力性損傷報(bào)告機(jī)制，組建優(yōu)秀的護(hù)理干預(yù)小組，針對(duì)壓力性損傷常見(jiàn)科室內(nèi)的護(hù)理人員開(kāi)展壓力性損傷預(yù)防護(hù)理干預(yù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員壓力性損傷預(yù)防護(hù)理技能；（2）加強(qiáng)環(huán)境管理，為患者診治提供一個(gè)安全、干凈、舒適的室內(nèi)環(huán)境，要求護(hù)理人員保持床單整潔干燥、無(wú)異物；（3）加強(qiáng)患者衛(wèi)生指導(dǎo)，定期給予患者擦洗，要求每日采用溫度適宜的溫水對(duì)患者局部皮膚進(jìn)行清洗，建議早晚各開(kāi)展一次；采用50%濃度的酒精于患者壓力性損傷常見(jiàn)部位，例如腰背部、臀部等位置進(jìn)行按摩，每次按摩時(shí)間建議為5min，可依據(jù)患者臥床時(shí)間及皮膚情況，加減按摩時(shí)間，可以有效避免壓力性損傷的發(fā)生，若患者出現(xiàn)局部泛白情況，需加強(qiáng)壓力性損傷預(yù)防，予以患者局部組織血液循環(huán)護(hù)理干預(yù)；若患者局部皮膚泛紅，則不必予以按摩，可采用2%濃度的碘酊或5%濃度的碘伏進(jìn)行局部涂抹[4]；（4）護(hù)理人員堅(jiān)持人文關(guān)懷理念，予以患者體位指導(dǎo)，重視壓力性損傷臨床危害，針對(duì)無(wú)法自主翻身患者，間隔2h 指導(dǎo)患者更改體位，體位更改間隔時(shí)間不超過(guò)3h，輔助患者進(jìn)行體位更換時(shí)避免用力過(guò)猛，避免使用推拉動(dòng)作，以免增加局部皮膚的壓力；指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行體位干預(yù)；可采用海綿墊、氣墊、水床、懸浮床等輔助措施，緩解患者局部皮膚的壓力；要求使用氣墊時(shí)充氣不能太滿，以三分之一充氣量為宜，將氣口向下擺放，放置于患者兩腿之間[5，6]；（5）考慮壓力性損傷發(fā)生因素與患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況具有直接關(guān)聯(lián)，于壓力性損傷預(yù)防中可加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，針對(duì)患者機(jī)體需要量、飲食習(xí)慣、合并癥等相關(guān)因素，綜合為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，改善患者日常膳食情況，提高患者機(jī)體免疫機(jī)制，可有效促使創(chuàng)面愈合；加強(qiáng)患者及家屬營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，建議于患者病情允許的情況下，多給予患者高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、粗纖維、高維生素的食物，對(duì)患者機(jī)體氮水平衡進(jìn)行糾正，可有效促使創(chuàng)面愈合；因維生素C、蛋白質(zhì)等均為組織修復(fù)所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，加強(qiáng)體內(nèi)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，可有效改善創(chuàng)面情況，同時(shí)可以有效避免壓力性損傷的發(fā)生，同時(shí)考慮患者合并癥情況，若患者為水腫患者，應(yīng)限制鈉鹽及水的攝入，針對(duì)脫水患者及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)及水分；加強(qiáng)患者生活指導(dǎo)，建議患者日常穿著的衣物以棉質(zhì)為主，避免增加皮膚的摩擦[7-9]。

4 壓力性損傷護(hù)理研究新進(jìn)展

基于我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展限制，我國(guó)護(hù)理內(nèi)容處于不斷探究階段，針對(duì)壓力性損傷護(hù)理僅停留在表面階段，針對(duì)壓力性損傷發(fā)生機(jī)制進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理指導(dǎo)，規(guī)避壓力性損傷發(fā)生。于臨床護(hù)理中需引入西方先進(jìn)護(hù)理理念：（1）新型敷料：臨床針對(duì)壓力性損傷護(hù)理使用敷料的研究不斷深入，認(rèn)為不同類(lèi)別的敷料對(duì)其創(chuàng)口壓力性損傷發(fā)生及愈合具有不同的影響，適宜的敷料可為創(chuàng)口愈合提供一個(gè)適宜的環(huán)境。臨床常用新型敷料包括泡沫類(lèi)敷料、水膠體敷料、藻酸鹽敷料等，新型敷料使用之前需對(duì)壓力性損傷創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，要求創(chuàng)面與敷料盡可能接觸[10,11]；（2）體位：在壓力性損傷護(hù)理體位指導(dǎo)時(shí)，需依據(jù)患者主觀感受為患者選取最佳的治療體位，避免增加患者肢體的不適感；（3）解除壓迫：臨床認(rèn)為壓力性損傷發(fā)生機(jī)制主要是由于潮濕、摩擦力、壓力、剪切力四種因素所致，給患者翻身是預(yù)防臥床患者出現(xiàn)壓力性損傷的主要方式方法，臨床建議間隔2h 為患者翻身一次，以緩解受壓組織局部血液循環(huán)，或通過(guò)給患者氣墊床、懸浮床等輔助方式，分散局部壓力，降低摩擦力；同時(shí)，加強(qiáng)局部皮膚管理，保持受壓組織干燥、清潔，為局部受壓組織提供一個(gè)良好的環(huán)境，降低壓力性損傷發(fā)生[12]。

5 創(chuàng)面保護(hù)與處理

壓力性損傷創(chuàng)面處理臨床首選的治療方式為外科清創(chuàng)術(shù)、自溶性清創(chuàng)、化學(xué)清創(chuàng)術(shù)及創(chuàng)面持續(xù)供氧法。創(chuàng)面持續(xù)供氧法采用氧氣來(lái)抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)及繁殖，提高局部創(chuàng)面組織需氧情況，進(jìn)而改善壞死組織有氧代謝，有利于改善創(chuàng)面情況，利于結(jié)痂；另外有學(xué)者認(rèn)為，針對(duì)壓力性損傷治療最好的手段是高壓氧治療方案，但因其治療費(fèi)用較高，臨床推廣難度較大，可采用簡(jiǎn)潔式高壓治療模式，采用塑料帶將創(chuàng)面罩住，持續(xù)向袋內(nèi)輸注純氧，保持袋內(nèi)壓力6.0kPa 左右，可以有效促使創(chuàng)面低蛋白組織及壞死脂肪液化，有利于肉芽的生長(zhǎng)，促使創(chuàng)面愈合。隨著臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，臨床學(xué)者提出濕性治療方法，認(rèn)為保持創(chuàng)面濕潤(rùn)可有效減少創(chuàng)面感染的發(fā)生，利于肉芽新生組織的生長(zhǎng)，可采用水凝膠敷料、濕鹽水紗布、聚乙烯膜等敷料，其臨床治療費(fèi)用較低，可有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高愈合率，臨床患者接受程度較高。如果創(chuàng)面過(guò)大，感染嚴(yán)重，可進(jìn)行外科清創(chuàng)后置VSD 管，予0.9%生理鹽水持續(xù)負(fù)壓吸引7-10d，待創(chuàng)面肉芽組織長(zhǎng)好，感染控制后進(jìn)行皮瓣移植。

6 小結(jié)

壓力性損傷多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、截癱、昏迷、年老患者，為壓力性損傷高危人群；臨床導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的因素較多，主要分為內(nèi)在因素及外在因素，內(nèi)在因素主要包括貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、感染、知覺(jué)喪失；外在因素主要包括摩擦力、剪切力、壓力、潮濕四個(gè)因素。無(wú)論是內(nèi)在還是外在因素，其發(fā)病機(jī)制均具有可控性，臨床可通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)壓力性損傷預(yù)防指導(dǎo)，于臨床中不斷引入新進(jìn)的護(hù)理理念，針對(duì)患者機(jī)體素質(zhì)及治療需求，選取最適合的敷料，最大程度規(guī)避壓力性損傷的發(fā)生；若患者出現(xiàn)壓力性損傷，需開(kāi)展早期治療干預(yù)，避免壓力性損傷范圍擴(kuò)大，避免創(chuàng)口感染，推動(dòng)臨床護(hù)理學(xué)持續(xù)化發(fā)展。