低劑量CT體檢篩查肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的價值

文麗生，姜 建

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.保健體檢處； b.影像科，南昌 330006)

近年來我國腫瘤死亡率總體上出現(xiàn)了下降的趨勢，但肺癌死亡率卻呈上升態(tài)勢[1-2]。肺癌病死率在我國惡性腫瘤中高居首位[3]。LIU等[4]早在上個世紀(jì)就預(yù)言：在中國，如果不能遏制持續(xù)增長的吸煙人數(shù)，到2025年，其每年肺癌患病新增人數(shù)將突破百萬，中國將成為世界上第一大肺癌國。美國國立癌癥研究所(NCI)于2011年在新英格蘭雜志發(fā)表了國家肺癌篩查試驗(yàn)(NLST)隨訪6年多的結(jié)果表明，與胸部DR圖像相比，應(yīng)用低劑量多層螺旋CT(LDCT)對高危人群進(jìn)行定期體檢，可使肺癌的病死率降低約20%[5]。美國癌癥協(xié)會(ACS)于2016年報(bào)告[6]，肺癌患者在美國5年整體存活率約為18%，而早期肺癌5年生存率達(dá)到70%～90%。但是在我國超過50%肺癌患者在診斷時就已經(jīng)達(dá)到晚期,其5年存活率不超過10%[7]。這一現(xiàn)象雖然與我國極高的吸煙率、近年來嚴(yán)重的空氣污染、家族遺傳傾向以及肺部疾病既往史是分不開的，但許多中老年肺癌高危人群往往缺乏早期篩查意識，使得肺癌病死率一直居高不下。GGN往往是早期肺癌唯一征象，如果可以發(fā)現(xiàn)早期肺癌，其5年生存率甚至可以提升至80%[8]。LDCT在肺部GGN的檢出方面有明顯優(yōu)勢。本研究采用LDCT對健康人群進(jìn)行肺部GGN篩查，探討LDCT對健康體檢者肺癌檢出能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3—12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心進(jìn)行健康體檢者4500例，采用低劑量螺旋CT(LDCT)對健康體檢者進(jìn)行掃描，年齡23～85歲，男1900例，女2600例。所有健康體檢者均無肺癌及其他部位腫瘤病史，既往肺部表現(xiàn)正常。

1.2 檢查方法

采用美國GE公司生產(chǎn)的64排128層Optima CT680(醫(yī)院單獨(dú)采購體檢CT機(jī))設(shè)備掃描受檢者肺部，統(tǒng)一采用吸氣末再屏氣模式進(jìn)行掃描。患者仰臥于檢查床，雙手舉于頭側(cè)、頭先進(jìn)，掃描范圍包括肺尖到肺底，同時包括兩側(cè)胸壁所有組織。掃描參數(shù)：管電流10 mA，管電壓為120 kV，掃描層厚5.0 mm，層間距5.0 mm，重建層厚1.25 mm，顯示視野(DFOV)為65.6 cm×36.5 cm，掃描矩陣為512×512,受檢者1次屏氣完成整個胸部掃描，掃描時間8～10 s，進(jìn)行肺及標(biāo)準(zhǔn)重建算法。圖像采集后傳輸?shù)紾E Radworks 4.4工作站進(jìn)行閱讀，采用1200 Hu窗寬,-600 Hu窗位觀察肺部；400 Hu窗寬，40 Hu窗位觀察縱隔；經(jīng)兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的高級職稱影像科醫(yī)師共同觀察，如果發(fā)現(xiàn)有GGN病灶，再行0.625 mm層厚、重建范圍(FOV)為20.0 cm×20.0 cm局部放大薄層重建，以觀察病灶細(xì)節(jié)。

2 結(jié)果

4500例健康體檢者中，檢出肺部結(jié)節(jié)1328例(29.51%)，>3 mm GGN共95例(2.11%),其中單發(fā)GGN 56例,多發(fā)GGN 39例。所有GGN經(jīng)副主任以上影像專家討論71例為良性結(jié)節(jié)(處于隨訪中)，大小為0.3～0.7 cm，邊界多清楚，部分病灶周圍伴間質(zhì)性改變。19例單發(fā)或多發(fā)GGN中同時伴有毛刺征，鄰近胸膜牽拉者需要短期內(nèi)密切隨訪(影像特征介于良惡性之間)，大小為0.8～1.3 cm。5例GGN影像診斷為惡性(手術(shù)病理證實(shí)為惡性)，結(jié)節(jié)大小為1.0～3.0 cm，邊緣顯示清楚,部分伴有毛刺征、分葉征、血管集束征以及胸膜牽拉征等征象；手術(shù)病理結(jié)果，3例為浸潤性腺癌，1例為微浸潤性腺癌，1例為原位腺癌。

3 討論

3.1 GGN的大小

GGN的大小是判斷結(jié)節(jié)是否惡性的重要指標(biāo)。研究[9-10]表明GGN越大，往往惡性程度也越高。CHANG等[11]研究表明在CT引導(dǎo)下對肺部小結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢其最大徑為6～8 mm時趨于穩(wěn)定結(jié)節(jié)，惡變率較低；當(dāng)結(jié)節(jié)直徑<5 mm時，其肺部結(jié)節(jié)為惡性的概率僅為0%～1%；當(dāng)結(jié)節(jié)直徑為11～20 mm時，惡性概率則上升為33%～64%；而當(dāng)結(jié)節(jié)>20 mm時，其惡性概率上升為65%～82%；由此可見，GGN大小與惡性病變概率之間存在一定的相關(guān)性。本組5例惡性結(jié)節(jié)大小均>10 mm。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，在健康體檢篩查中，如果結(jié)節(jié)大小>1 cm，且病灶內(nèi)部特征、形態(tài)及其周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，提示有惡性可能。

3.2 結(jié)節(jié)的良惡性區(qū)分

惡性GGN的病變邊緣清楚且粗糙，是由于腫瘤細(xì)胞生長方式為伏壁生長；而良性的病變大多是炎性滲出導(dǎo)致GGN與周邊分界不清。本組體檢人群中有5例GGN單發(fā)或單發(fā)周圍邊界不清，消炎后復(fù)查GGN明顯吸收縮小，其中1例結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性患者經(jīng)4個月正規(guī)抗結(jié)核治療復(fù)查胸部CT片病灶明顯縮小。GGN與周圍肺野交界面是否清晰可作為病灶良惡性鑒別的重要依據(jù)[12]。惡性GGN出現(xiàn)支氣管截?cái)嗾?、空泡征、胸膜牽拉征、血管集束征的頻率較良性GGN明顯升高。本研究95例GGN中有8例發(fā)現(xiàn)胸膜牽拉征，9例毛刺征，4例分葉征。在惡性GGN的診斷中，毛刺的形成病因是腫瘤向其周圍的支氣管、淋巴、血管鞘浸潤形成的放射狀影或者因結(jié)締組織增生所形成的纖維條索影。當(dāng)惡性GGN組織向支氣管血管束或小葉間隔呈浸潤性生長時，可使局部受累病變的小血管受牽拉變得扭曲僵直或聚集，隨著惡性病程的進(jìn)展，病灶內(nèi)的小血管受牽拉也就更為明顯。另外腫瘤組織具無限生長趨勢，代謝旺盛使得其生長速度也較正常組織明顯增高，從而導(dǎo)致供血血管的管腔增多增粗，如果肺靜脈受累，肺靜脈血管也可變形參與腫瘤供血。惡性病灶內(nèi)支氣管多表現(xiàn)為扭曲、擴(kuò)張。因此，當(dāng)在體檢中發(fā)現(xiàn)有上述影像征象的GGN，需要密切隨訪。

3.3 隨訪

在肺GGN的臨床診治中，最重要的就是定期隨訪[13]。炎性、良性病灶可長期的隨訪逐漸縮小甚至消失，良性穩(wěn)定性病灶長期隨訪無變化，而惡性病灶在隨訪過程中將逐漸增大，甚至發(fā)生到晚期，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[14]。磨玻璃密度影是多種疾病較為常見的影像學(xué)表現(xiàn)：良性如炎性假瘤、錯構(gòu)瘤、結(jié)核球、真菌、局灶纖維化、炎癥或出血；癌前病變?nèi)绮坏湫拖倭鰳釉錾粣盒缘目赡苁窃l(fā)性肺癌或肺轉(zhuǎn)移瘤。分析GGN，應(yīng)用高分辨率CT、超薄層重建及小FOV重建作用更大，經(jīng)過抗炎治療后GGN持續(xù)存在，且病灶內(nèi)含有實(shí)性成分，往往以惡性、早期肺癌為主；相反，單純實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率就較低。另外，在隨訪過程中GGN由磨玻璃影向?qū)嵭越Y(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化則往往是惡性腫瘤學(xué)證據(jù)[15]。ASAMURA等[16]研究顯示，通過計(jì)算結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分比例，可以大致區(qū)分病灶侵襲性和非侵襲性。純GGN生長往往比較慢，筆者發(fā)現(xiàn)由原位腺癌向浸潤性腺癌的轉(zhuǎn)變也需要很長時間，這也提示GGN影像學(xué)長期隨訪的重要性。GGN原始平均CT值也是腫瘤增長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可能與腫瘤倍增時間相關(guān)。KOBAYASHI等[17]的研究得出，吸煙史、原始病灶的直徑與GGN增長具有明顯相關(guān)。TAKAHASHI等[18]認(rèn)為純GGN需要至少隨訪2年來觀察它是否增大，密度是否有增高，結(jié)節(jié)周邊形態(tài)是否有改變等等，這些往往提示惡性。因此體檢中心工作人員對有疑問的GGN健康體檢者要逐年逐季定期隨訪，以不延誤病情，掌握最好的手術(shù)時間。

總之，有條件開展健康體檢的社區(qū)及企、事業(yè)單位，采用LDCT胸部掃描可大大提高早期肺癌檢出率。對于高危人群(>55歲的健康人群)，LDCT可以發(fā)現(xiàn)GGN，并有助于判斷病變的良、惡性，在減少體檢者輻射劑量同時達(dá)到對病變的早期診斷、早期治療。