全程醫(yī)患綁定模式在駐馬里維和中國二級醫(yī)院批量傷員救治中的應(yīng)用

姜曉麗，朱四強，王立鵬，邱 勇

馬里是聯(lián)合國維和最危險的任務(wù)區(qū)，武裝沖突及恐怖襲擊頻發(fā)，汽車炸彈、曲射武器、路邊簡易炸彈等常常造成大量人員傷亡[1]。我國自2013年開始向聯(lián)合國馬里任務(wù)區(qū)派駐維和醫(yī)療分隊，組建聯(lián)馬團東戰(zhàn)區(qū)二級醫(yī)院，為維和相關(guān)人員提供醫(yī)療保障，包括突發(fā)情況下傷員的前接、收治、后送任務(wù)[2]。近年來，針對聯(lián)合國維和人員的武裝襲擊日趨頻繁，對維和醫(yī)療分隊快速反應(yīng)、衛(wèi)勤指揮、應(yīng)急救治能力提出嚴(yán)峻考驗。第七批赴馬里維和醫(yī)療分隊自2019年5月16日進駐任務(wù)區(qū)，至2020年1月9日，共完成五次批量傷員的救護，救治中全程采用醫(yī)患綁定的救治模式，收到滿意的效果。筆者作為第七批赴馬里維和醫(yī)療隊員，全程參與批量傷員的救治、指揮與協(xié)調(diào)過程?，F(xiàn)報告如下：

1 對象與方法

1.1 對象 2019-05至2020-01，中國二級醫(yī)院先后接收救治五次批量傷員共計23例傷員，人員類別涵蓋軍事人員、聯(lián)合國雇員、當(dāng)?shù)毓蛦T等，其中車輛觸發(fā)汽車炸彈致傷10例，人員觸發(fā)簡易爆炸物致傷4例，營地遭遇曲射武器打擊致傷7例，汽車炸彈沖擊營地致傷2例。23例傷員中男21例，女2例，年齡20～47歲，平均34.6歲，頭部外傷2例、腦震蕩2例，四肢骨折5例，致全身多處軟組織挫裂傷7例，全身多發(fā)彈片傷7例。

1.2 全程醫(yī)患綁定模式的構(gòu)建 按照我軍戰(zhàn)傷救治原則[3]，遵循時效救治、分級救治、整體治療和精確高效的總體要求，每次批量傷員救治從醫(yī)患對接開始到傷員后送或出院結(jié)束，均采用將醫(yī)護人員、救治區(qū)域、醫(yī)療物資與傷員傷情全程對應(yīng)編號綁定的模式。

1.2.1 醫(yī)療資源定位 將醫(yī)療區(qū)預(yù)先劃分為紅、黃、綠、黑4個救治區(qū)域，分別接收重傷、中度傷、輕傷及死亡的傷員。紅區(qū)收治重傷員，定位在ICU和復(fù)蘇室，配置5張標(biāo)準(zhǔn)化床位，床頭放置監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、吸氧裝置、吸痰器、洗胃機、注射泵；氣管插管包、中心靜脈導(dǎo)管穿刺包、胸腔穿刺包、止血包扎急救箱、大量清創(chuàng)換藥材料及常規(guī)護理用品等統(tǒng)一固定位置擺放；黃區(qū)收治中度傷員，定位在1號病房，配置7張標(biāo)準(zhǔn)化床位；綠區(qū)收治輕傷員，定位在2號病房，配置6張標(biāo)準(zhǔn)化床位，黃區(qū)和綠區(qū)同樣將急救器材包、大量清創(chuàng)換藥材料及常規(guī)護理用品統(tǒng)一固定位置擺放。各區(qū)的急救器材及藥品嚴(yán)格對應(yīng)該區(qū)域救治展開需要進行準(zhǔn)備。專設(shè)的黑區(qū)放置死亡傷員，由空運后送組直接將尸體放入黑區(qū)。

1.2.2 醫(yī)護定位 醫(yī)師和護士根據(jù)專業(yè)背景及臨床和實踐經(jīng)驗定位救治區(qū)域，其中ICU固定配置高年資有重癥搶救經(jīng)驗的醫(yī)師兩名(1名ICU醫(yī)師、1名骨科醫(yī)師)和護士兩名(1名血透室護士、1名骨科護士)、固定衛(wèi)生士官一名；復(fù)蘇室固定配置高年資醫(yī)師兩名(1名呼吸內(nèi)科醫(yī)師、1名神經(jīng)外科醫(yī)師)和護士兩名(1名普外科護士、1名腫瘤科護士)、固定衛(wèi)生士官1名；1號病房固定較高年資外科醫(yī)師兩名(1名普外科醫(yī)師、1名五官科醫(yī)師)、內(nèi)科醫(yī)師一名和護士兩名(1名普外科護士、1名內(nèi)科護士)；其余醫(yī)師配置在2號病房，固定兩名衛(wèi)生士官輔助，1名手術(shù)室護士機動。

1.2.3 醫(yī)患綁定流程 綁定原則：傷員全程編號管理，按傷情由重到輕依次編號1、2、3……，到達二級醫(yī)院后根據(jù)收治規(guī)則依次進入紅、黃、綠區(qū)；各區(qū)域內(nèi)醫(yī)護人員與床位亦按擬接診傷員由重到輕對應(yīng)編號1、2、3……，籍此使傷員傷情與二級醫(yī)院最高效的救治能力達到精準(zhǔn)匹配。

具體流程：空運后送組前接傷員到現(xiàn)地后，依據(jù)聯(lián)馬團任務(wù)信息快速評估傷情，由重到輕編號1、2、3……，并將數(shù)字標(biāo)識貼于傷員左肩；醫(yī)院接空運后送組反饋信息后，醫(yī)護按預(yù)設(shè)定位迅即就位，迅速查看補充醫(yī)療物資，將負責(zé)救治的傷員編號粘貼于右肩；導(dǎo)診護士準(zhǔn)備對應(yīng)的醫(yī)療文書、腕帶，按序號用粘性好的布質(zhì)寬膠布做好數(shù)字標(biāo)識備用。

傷員到達二級醫(yī)院，醫(yī)療組長與空運后送組長共同對傷情編號進行核實，必要時重新編號，導(dǎo)診護士給傷員佩戴標(biāo)有序號的腕帶，檢查或更換傷員左肩粘貼的序號確保粘牢；貼有序號的醫(yī)護人員將對應(yīng)序號的傷員和醫(yī)療文書，接至對應(yīng)區(qū)域進行救治；導(dǎo)診護士按編號登記傷員去向，待全部傷員導(dǎo)診完畢后帶法語翻譯到傷員床頭進一步獲取傷員個人信息，將患者信息補錄入電腦系統(tǒng)。救治全程傷員左肩序號及腕帶序號、醫(yī)護右肩序號、醫(yī)療護理文書序號、床位序號全程對應(yīng)，直至傷員出院或后送。

批量傷員救治遵循優(yōu)先使用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源原則，當(dāng)實際接收傷員數(shù)量與救治區(qū)域收治計劃不相匹配時，傷員按傷情輕重就位順序為ICU 2例→復(fù)蘇室3例→1號病房7例→2號病房6例；聯(lián)合國分配的傷員數(shù)量一般不會超出二級醫(yī)院接收能力；如實際到達二級醫(yī)院傷員數(shù)量超出預(yù)定床位時，傷員仍依據(jù)病情輕重編號按順序進入預(yù)定的紅黃綠區(qū)，將超出既定收容數(shù)的患者統(tǒng)一安排在會議室，由提前協(xié)調(diào)的中國另兩家分隊軍醫(yī)和士官負責(zé)處理，護士長提前將醫(yī)療物資配備到位。救治批量傷員中人數(shù)最多1次為7例，每次未配置到傷員的醫(yī)師和護士由醫(yī)療區(qū)組長和護士長統(tǒng)一調(diào)配，所有救治工作開展遵循醫(yī)患綁定的原則。

2 結(jié) 果

采用全程醫(yī)患綁定模式收治的五批傷員完成分診平均時間(1.5±0.4)min，物資保障率100%，傷員信息登記完整率100%，病情穩(wěn)定后全部安全轉(zhuǎn)運至2+醫(yī)院，全部傷員住院時間<7 d。無一例傷員因搶救不及時或接診、分診而造成不良后果，無誤診、漏診，無醫(yī)護間配合不當(dāng)?shù)炔涣己蠊l(fā)生。

3 討 論

突發(fā)狀態(tài)下快速完成對傷情及致傷機制均不明的批量傷員救治是現(xiàn)代戰(zhàn)爭對醫(yī)護人員提出的必然要求[4]。緊急突發(fā)狀態(tài)下的批量傷員救治，除了需要高超的醫(yī)術(shù)，同樣有賴于有效的組織指揮和充分的應(yīng)急保障。王一鏜教授[5]提出災(zāi)難醫(yī)學(xué)存在著“三七”理念——三分戰(zhàn)時，七分平時；三分業(yè)務(wù)，七分管理，這是眾多災(zāi)難醫(yī)學(xué)專家在漫長的實踐過程中形成的高效救治理念。因此，對于批量傷員的救治，救治區(qū)域的合理劃分、醫(yī)療物資的科學(xué)儲備、救護人員的精確配置及救治流程的省時順暢等是成功救治的保障[6]。從積累的幾次批量傷員救治經(jīng)驗來看，醫(yī)療資源與傷員傷情綁定有助于最好的醫(yī)療資源用于最準(zhǔn)確的救治[7]，科學(xué)充分的救治準(zhǔn)備有助于醫(yī)務(wù)人員緊急情況下思路清晰，從容展開救護，確保救治過程中多學(xué)科參與時對接準(zhǔn)確、流程順暢，避免因救治環(huán)節(jié)不同人員參與而造成紕漏，避免因急救物品和器材保障不到位而延誤救治，避免突然到來批量傷員時因應(yīng)對不足而造成混亂。因此，全程醫(yī)患綁定模式有以下優(yōu)勢：

3.1 醫(yī)療資源的科學(xué)配置是確保傷員緊急救治的根本保證 科學(xué)劃分救治區(qū)域，將醫(yī)療物資按需集中配置到紅、黃、綠區(qū)，確保儀器設(shè)備、藥品耗材等準(zhǔn)備齊全，制作專項技術(shù)急救包，急救物品管理遵循臨床“五定”原則，均為方便快速救治做最充分的準(zhǔn)備。醫(yī)護人員根據(jù)專業(yè)背景科學(xué)地配置在恰當(dāng)?shù)木戎螀^(qū)域，可以最充分地利用醫(yī)務(wù)人員的急救技能，使參與救治的醫(yī)務(wù)人員在救治過程中思路清晰、迅速做出準(zhǔn)確判斷，并實施可行的救治措施[8]。有助于形成最快速反應(yīng)、人和物最大效率匹配救治需要的良好狀態(tài)，使救治工作專業(yè)規(guī)范、準(zhǔn)確高效，盡快使每位傷員都能得到及時有效的救治。

3.2 全程醫(yī)患綁定的救治鏈路使救治各環(huán)節(jié)無縫隙銜接 醫(yī)護與傷員全程對應(yīng)綁定，將搶救物品放置與醫(yī)護人員站位相匹配，可以使人員熟悉物品的放置；將救治內(nèi)容與所用物品相匹配，便于物品快速取放和使用，在一定程度上縮短了傷員待治時間；參與救治的醫(yī)護熟悉自己在救治流程中擔(dān)任的角色，對本救治區(qū)域的傷員傷情熟悉，熟練掌握需要實施的救治技術(shù)；傷員按傷情編號分配救治區(qū)域可以使醫(yī)護牢牢錨定所救治患者，規(guī)避了因語言不通、膚色面貌易混淆的風(fēng)險。由此看似簡單的配合卻使搶救場面由一條所有人員心中非常明確的紐帶把各個環(huán)節(jié)緊密銜接在一起，醫(yī)護之間彼此配合默契、銜接緊密，每個人都能及時發(fā)現(xiàn)需要增援環(huán)節(jié)，主動支撐到位，保證了救治工作高效有序的地進行，提高了救治成功率。

3.3 對救治實踐持續(xù)改進是提升戰(zhàn)斗力的必然途徑 維和行動對提升部隊的衛(wèi)勤水平有著重要的實踐作用，實戰(zhàn)是檢驗一切戰(zhàn)斗力的標(biāo)準(zhǔn)，只有不斷在實踐中積累經(jīng)驗才能確保救治能力的提升，每完成一次批量傷員搶救，組織所有參與人員共同探討救治過程中存在問題，進而優(yōu)化救治流程的各要素，完善細節(jié)，并在下次的批量傷員救治中進行驗證，從而使醫(yī)護的配置更加合理，救治資源準(zhǔn)備更加準(zhǔn)確到位，救治流程更加流暢，批量傷員救護鏈的實效不斷得到提升。

在批量傷員救治中探索應(yīng)用全程醫(yī)患綁定模式，優(yōu)化了救治預(yù)案，精煉了救治流程，提升了整體配合，收到了最大化的救治效果，在實戰(zhàn)中檢驗了救治效能。在實戰(zhàn)狀態(tài)下對救治流程的探索能對我國其他維和任務(wù)區(qū)批量傷員的高效救治提供依據(jù)，能為在國內(nèi)的衛(wèi)勤訓(xùn)練提供可借鑒的思路。