胎膜早破新生兒臍血25羥維生素D水平及與早發(fā)型敗血癥的關(guān)系

郝玲 朱舒 王娜 王小星 謝艷秋

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院兒科（石家莊050031）

新生兒早發(fā)型敗血癥（early-onset sepsis，EOS）是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)的感染性疾病，具有較高的發(fā)病率和病死率，其臨床表現(xiàn)差異較大具有非特異性，這使得早期診斷變得困難，并且容易導(dǎo)致過(guò)度使用抗生素［1-2］。因此，快速有效的識(shí)別EOS具有十分重要的臨床意義。維生素D是一種類固醇激素，參與人體的鈣磷代謝和生長(zhǎng)發(fā)育，近年來(lái)，維生素D具有免疫防御、抗感染等作用越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注［3-4］，但有關(guān)維生素D在EOS中的作用研究尚少。胎膜早破（premature rupture of membrance，PROM）是EOS的主要危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)時(shí)間的胎膜早破會(huì)增加EOS的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)檢測(cè)胎膜早破新生兒臍血維生素D及PCT的水平，探討維生素D與EOS的關(guān)系，及其在EOS發(fā)病中的作用，進(jìn)而為EOS的預(yù)防和早期預(yù)測(cè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1-12月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科分娩胎膜早破24 h的足月新生兒80例，胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的《胎膜早破的診斷與處理指南》［5］。實(shí)驗(yàn)組新生兒根據(jù)感染的結(jié)局分為：EOS組24例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(shí)（2019年版）》［6］，其中男14例，女10例，胎齡37～42周，出生體質(zhì)量2.55 ～4.10 kg，24例中血培養(yǎng)陽(yáng)性8例（大腸埃希菌2例，肺炎克雷伯菌2例，陰溝腸桿菌1例，表皮葡萄球菌1例，金黃色葡萄球菌1例，溶血鏈球菌1例），臨床診斷敗血癥16例；非EOS組56例，其中男24例，女32例，胎齡37～42周，出生體質(zhì)量2.60 ～4.05 kg。另設(shè)對(duì)照組30例，為同期出生的健康足月新生兒，其中男17例，女13例，出生體質(zhì)量2.70 ～4.00 kg，要求無(wú)羊水污染史，無(wú)胎膜早破史，其母孕晚期無(wú)感染性疾病。三組均要求無(wú)遺傳代謝性疾病、先天畸形或心臟疾病。三組間在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、出生時(shí)季節(jié)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：20180160），相關(guān)檢查獲患兒家長(zhǎng)知情同意。

1.2 研究方法三組均于新生兒娩出后，胎盤未娩出前采集臍靜脈血4 mL，標(biāo)本采集后室溫靜置30 min后離心，以3 000 r/min離心15 min后取上清液，分離出血清待測(cè)25（OH）D和PCT。三組新生兒均于生后72 h內(nèi)抽取外周靜脈血2 mL，行外周血細(xì)胞分析和快速C反應(yīng)蛋白測(cè)定。臍血25（OH）D采用高效液相色譜法（HPLC-MS/MS），測(cè)定25（OH）D2和25（OH）D3，二者總和為總25（OH）D，試劑盒由北京和合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司提供；臍血PCT采用磁微粒化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定，試劑盒為北京熱景生物技術(shù)股份有限公司產(chǎn)品，操作方法嚴(yán)格按試劑盒使用說(shuō)明書進(jìn)行。維生素D缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)按照《兒童微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏防治建議》［7］，25（OH）D水平＞20 ng/mL為正常，15 ～20 ng/mL為不足，＜15 ng/mL為缺乏，＜5 ng/mL為嚴(yán)重缺乏。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。各組測(cè)定結(jié)果計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分別采用F檢驗(yàn)、q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。等級(jí)資料多組間比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)調(diào)整為0.017。相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料比較三組性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、出生季節(jié)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組新生兒臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data among the three groups ±s

表1 三組新生兒臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data among the three groups ±s

組別對(duì)照組非EOS 組EOS 組F/χ2值P 值例數(shù)30 56 24性別（例）男/女17/13 24/32 14/10 2.873＞0.05胎齡（周）38.90±1.29 39.12±1.31 38.24±1.19 1.668＞0.05出生體質(zhì)量（g）3 079±676 3 209±557 3 166±396 0.832＞0.05分娩方式（例）順產(chǎn)18 32 16 2.200＞0.05剖宮產(chǎn)12 24 8出生季節(jié)（例）春 7 10 7 2.922＞0.05夏 8 13 4秋 8 18 5冬 7 15 8

2.2 三組新生兒臍血25（OH）D和PCT水平三組臍血25（OH）D和PCT水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。進(jìn)一步行兩兩比較的q檢驗(yàn)，非EOS組、EOS組臍血25（OH）D水平與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），EOS組臍血25（OH）D水平與非EOS組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；EOS組臍血PCT水平分別與對(duì)照組、非EOS組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 EOS 組新生兒臍血25（OH）D 水平與PCT 的相關(guān)性分析EOS組新生兒臍血25（OH）D與PCT呈負(fù)相關(guān)（r=-0.511，P ＜0.05），見(jiàn)圖1。

表2 EOS 組、非EOS 組和對(duì)照組新生兒臍血25（OH）D、PCT 比較Tab.2 Comparison of cord blood 25（OH）D and PCT among EOS group，non-EOS group and the control group ±s

表2 EOS 組、非EOS 組和對(duì)照組新生兒臍血25（OH）D、PCT 比較Tab.2 Comparison of cord blood 25（OH）D and PCT among EOS group，non-EOS group and the control group ±s

注: 與對(duì)照組比較，#P ＜0.01， P ＜0.05；與非EOS 組比較， P ＜0.01， P ＜0.05

組別對(duì)照組非EOS 組EOS 組F 值P 值例數(shù)30 56 24 25（OH）D（ng/mL）16.09±6.21 12.27±4.60 8.45±3.08＃ 11.770＜0.01 PCT（μg/L）0.30±0.19 0.48±0.31 2.34±1.28＃ 39.935＜0.01

圖1 EOS 組新生兒臍血25（OH）D 與PCT 的相關(guān)性Fig.1 Correlation between cord blood 25（OH）D and PCT in EOS group

2.4 三組新生兒臍血25（OH）D缺乏水平比較三組臍血25（OH）D缺乏水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=20.021，P ＜0.01），其中，EOS組、非EOS組臍血25（OH）D缺乏水平與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別Z =-4.038、-3.157，均P ＜0.01）。三組臍血25（OH）D缺乏率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.738，P ＜0.01），其中，EOS組、非EOS組與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 三組新生兒臍血25（OH）D 缺乏水平比較Tab.3 Comparison of cord blood 25（OH）D deficiency in the three groups 例（%）

3 討論

新生兒早發(fā)型敗血癥是指發(fā)生時(shí)間在生后72 h內(nèi)的敗血癥，它通常是從母體那里垂直獲得的，并在生后不久出現(xiàn)。在極低出生體重兒中，由于EOS導(dǎo)致的病死率高達(dá)40%，因此，早期識(shí)別和開(kāi)始抗菌治療對(duì)于降低發(fā)病率和病死率非常重要［8］。胎膜早破是EOS的主要危險(xiǎn)因素，在無(wú)并發(fā)癥的胎膜早破病例中，新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)增加了十倍［9］。長(zhǎng)時(shí)間的胎膜早破，母體有絨毛膜羊膜炎和產(chǎn)后敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，而新生兒則有EOS的風(fēng)險(xiǎn)［10］。EOS并不是每一個(gè)胎膜早破新生兒都會(huì)發(fā)生，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎膜早破合并EOS，及時(shí)給予有力的干預(yù)措施，是至關(guān)重要的。

先天免疫系統(tǒng)是新生兒防御感染的第一道防線，先天免疫系統(tǒng)相關(guān)基因缺陷和（或）發(fā)育不成熟使得新生兒尤其是早產(chǎn)兒易患敗血癥等感染性疾病。包括單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞在內(nèi)的新生兒抗原遞呈細(xì)胞在病原體識(shí)別、刺激后激活、吞噬功能、殺菌功能以及免疫應(yīng)答放大等方面均表現(xiàn)出缺陷，這可能會(huì)增加EOS發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。維生素D不僅是鈣、磷代謝的重要生物調(diào)節(jié)因子，而且也是重要的免疫功能調(diào)節(jié)劑，維生素D受體廣泛存在于T細(xì)胞、B細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞中，在先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)中起作用。研究表明，維生素D對(duì)T和B細(xì)胞的增殖和抗體產(chǎn)生以及單核細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞的免疫應(yīng)答具有抑制作用［13］。維生素D會(huì)激活Toll樣受體，進(jìn)而誘導(dǎo)產(chǎn)生抗菌肽和防御素［14］。體外研究表明［12］，維生素D對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌有抑制作用。維生素D缺乏可造成機(jī)體體液和細(xì)胞免疫能力降低。在一項(xiàng)薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏是感染和膿毒癥的危險(xiǎn)因素，會(huì)導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房的成年患者病死率增加［15］。OZDEMIR等［16］的研究指出，敗血癥組新生兒維生素D水平明顯低于對(duì)照組，敗血癥組中患有維生素D缺乏癥的新生兒比例明顯高于對(duì)照組新生兒，同樣，敗血癥組的孕婦維生素D水平顯著低于對(duì)照組，表明母嬰維生素D水平之間呈正相關(guān)，維生素D缺乏癥與新生兒敗血癥之間可能存在關(guān)聯(lián)。GAMAL等［17］的研究測(cè)量了EOS新生兒和母親的25（OH）D血清水平，結(jié)果顯示，新生兒和孕婦的25（OH）D血清水平之間存在正相關(guān)，并且與所有敗血癥標(biāo)志物均呈負(fù)相關(guān)，他們可能是新生兒早發(fā)型敗血癥的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，低水平的25（OH）D在新生兒敗血癥的病理生理中起著重要的免疫學(xué)作用。

在本研究中，與健康對(duì)照組的新生兒相比，具有EOS的新生兒臍血25（OH）D水平明顯降低（8.45 ± 3.08）ng/mL（P ＜0.01），并且，EOS組新生兒臍血25（OH）D與敗血癥標(biāo)志物PCT之間存在負(fù)相關(guān)（P ＜0.05），這與許多研究報(bào)道結(jié)果一致，25（OH）D不足與較高的敗血癥的嚴(yán)重程度有關(guān)［18-19］，25（OH）D缺乏可能是重癥敗血癥發(fā)生和/或病死率升高的預(yù)兆。在本研究中，與健康對(duì)照組新生兒相比，胎膜早破未合并EOS的新生兒臍血25（OH）D水平亦有明顯減低（12.27 ± 4.60）ng/mL（P ＜0.05），提示低水平的25（OH）D有導(dǎo)致胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)，反映出25（OH）D對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒的免疫功能的重要性。

在本研究中，EOS新生兒的臍血PCT水平明顯高于對(duì)照組（P ＜0.01），PCT被認(rèn)為是細(xì)菌感染的指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌感染或膿毒癥時(shí)，PCT異常升高，PCT已應(yīng)用到新生兒敗血癥的診斷中，但正常新生兒在分娩后48 h內(nèi)，PCT存在生理性升高，在生理性上升之前采血可大大提高PCT的臨床價(jià)值［20］。ORIA等［21］通過(guò)對(duì)2 519名新生兒臍血檢測(cè)，以臍血PCT ＞0.6 ng/mL為截?cái)嘀?，?duì)感染的敏感性為100%，特異性為95.2%，可以為臨床決策提供重要的診斷信息。本研究中，EOS組新生兒臍血25（OH）D與PCT之間呈負(fù)相關(guān)（r =-0.511，P ＜0.05），提示臍血25（OH）D對(duì)EOS有預(yù)測(cè)作用，并與疾病的嚴(yán)重程度有一定關(guān)系。

在本研究中，健康對(duì)照組新生兒臍血25（OH）D缺乏率40%，EOS組新生兒臍血25（OH）D缺乏率91.7%，較健康對(duì)照組明顯增高（P ＜0.01），胎膜早破未合并EOS的新生兒臍血25（OH）D缺乏率73.2%，與健康對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），提示維生素D缺乏有導(dǎo)致胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)，甚至EOS的高風(fēng)險(xiǎn)，表明胎兒25（OH）D缺乏可能是胎膜早破并EOS的誘發(fā)因素，本研究結(jié)果對(duì)臨床補(bǔ)充維生素D可預(yù)防胎膜早破和EOS提供了支持。有研究指出［22-23］，維生素D對(duì)新生兒敗血癥有保護(hù)作用，有必要補(bǔ)充維生素D作為敗血癥新生兒的輔助治療。

總之，低水平的臍血25（OH）D與新生兒早發(fā)型敗血癥有相關(guān)性，有望成為預(yù)測(cè)新生兒早發(fā)型敗血癥的參考指標(biāo)。臍血是生后可獲取的最早的血液標(biāo)本，而且對(duì)新生兒沒(méi)有損傷，還可避免醫(yī)源性失血，具有臨床實(shí)用性。監(jiān)測(cè)臍血25（OH）D水平，預(yù)防維生素D缺乏，可降低EOS的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，由于有限的樣本量，有必要進(jìn)一步深入研究以確認(rèn)臍血維生素D在新生兒敗血癥診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值。