老年2型糖尿病伴冠狀動脈粥樣硬化患者的生存質量影響因素分析

方燕齡 魏裕濤 肖新懷 徐米清 藍丹 徐潔儀 江幸鉆 姚建玲

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院1老年科，2科研管理科，3內分泌科，4心理科（廣州510260）

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是最常見的糖尿病類型，其主要癥狀表現為持續(xù)性的血糖升高，造成各系統器官的并發(fā)癥［1］。國際糖尿病聯盟有數據表明，目前全球已有4.25億糖尿病患者，其中我國約占30%，我國老年糖尿病患者逐年增加，其患病率約占老年人的20%［2-3］。T2DM患者首要的死亡原因是中心血管病變，其基礎病變是冠狀動脈粥樣硬化（coronary arteriosclerosis，CAAS），慢性血糖升高是導致CAAS加重的風險因素［4-5］，老年冠心病合并糖尿病患者的冠狀動脈常見多支彌漫病變，臨床預后較差。健康有關生存質量（health related quality of life，HRQOL）是世界衛(wèi)生組織推薦的健康指標，QOL評價能較全面地了解患者的心身健康［6］，因此關注老年T2DM合并CAAS患者的QOL具有重要的臨床意義。自我管理能力是指慢性病患者能夠管理自我身體疾病癥狀的能力，包括調整自身生理、心理和社會狀態(tài)，并能夠改變慣有的生活方式的能力［7］。有研究顯示，通過提高患者的自我管理能力，能有效減少或延緩其并發(fā)癥，是改善T2DM患者QOL的重要因素［8-9］。在臨床實踐中，影響QOL的因素繁多，本研究有鑒于此，旨在探索影響老年T2DM合并CAAS患者QOL的主要影響因素，并在此基礎上提出改善QOL的方案，為糖尿病管理工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇自2017年1月至2019年12月廣州某三甲醫(yī)院收治的120例老年T2DM合并CAAS患者，均符合下述的納入標準和排除標準。

1.2 納入標準（1）患者臨床資料齊全；（2）符合臨床糖尿病診斷標準；（3）均經冠狀動脈CT血管造影（CTA）或者冠狀動脈造影（DSA）明確影像學診斷：冠狀動脈左前降支、主干、右冠狀動脈及回旋支動脈中至少有一支血管狹窄大于20%，且所有血管狹窄小于50%；（4）年齡均為60歲或以上；（5）病程時間均為半年或以上；（6）具備日常生活大部分自理，具備基本閱讀理解能力、基本書寫能力，且無認知功能障礙，可以順利完成本次研究工作中相關調查；（7）均知情同意本研究內容，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）排除欠缺各項基本治療資料以及非自愿的患者；（2）排除合并重要臟器器官嚴重疾??；（3）排除合并精神障礙疾病。

1.4 方法與調查工具對受試者進行問卷調查，使用的問卷如下：（1）《一般資料調查問卷》：根據受試者的實際情況制定，調查項目包括：①年齡、性別；②糖尿病家族史；③婚姻狀況；④文化程度；⑤糖尿病病程；⑥血糖控制情況；⑦BMI（體質量指數）等信息。（2）《糖尿病特異性生存質量量表（DSQL）》：Cronbach′s α系數和劈半信度均大于0.8，與健康調查簡表（the MOS Item Short From Health Survey，SF-36）的關聯度為0.623。該量表包括生理功能、心理功能、社會關系及治療4個維度共計27個條目，總分為135分。得分越高，則提示其生活質量越低；反之得分越低，則提示其生活質量越高［10-11］。（3）《糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）》：采用中國疾病預防控制中心開發(fā)的版本，Cronbach′s α系數、θ系數、Ω系數和劈半信度均大于0.8，有較好的內容、結構效度。該量表包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理及藥物管理5個維度共計11個條目，總分為77分。得分越高，自我管理能力越好；反之，自我管理行為能力越差［12-13］。

1.5 統計學分析采用Excel 2007軟件建立數據庫，采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料的一般性描述用（±s），使用t檢驗；以例（%）代表計數資料，使用χ2檢驗；使用Pearson相關分析進行多變量之間的相關性分析，生活質量的多因素分析采用多重線性回歸分析。使用受試者操作特征曲線（ROC），通過計算曲線下面積，遴選出預測QOL的指標。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料分析本研究最終納入120例受試者，其中男61例，女59例，平均年齡（68.06±6.69）歲；大部分受試者只有小學及以下的文化程度；病程時間最短2年，最長45年，46.6%受試者的病程集中在5 ～10年之間；血糖控制方面，有34.17%的受試者血糖高于正常水平；42.5%的受試者體質量超重或肥胖。見表1。

2.2 受試者的自我管理行為情況受試者的SDSCA總分平均分為（36.92 ± 12.39），見表2。在自我管理行為中藥物管理的平均分最高，說明受試者在按時按量用藥方面的管理能力最優(yōu)；但血糖監(jiān)測維度的得分平均分最低，說明受試者在按醫(yī)生要求測血糖、定期測量血壓的管理能力最差。

表1 受試者的一般資料情況Tab.1 General characteristics of participants ±s

表1 受試者的一般資料情況Tab.1 General characteristics of participants ±s

項目性別男 女糖尿病家族史有 無婚姻狀況有配偶無配偶文化程度小學及以下初中高中及以上糖尿病病程 5年5 ～10年＞10年血糖控制HbA1c ＜7%HbA1c 7%BMI低體重體重正常超重肥胖總分例數（%）61（50.83）59（49.17）58（48.33）62（51.67）108（90.00）12（10.00）91（75.83）14（11.67）15（12.50）31（25.83）56（46.67）33（27.50）79（65.83）41（34.17）5（4.17）64（53.33）35（29.17）16（13.33）生存質量得分74.00±20.00 67.83±22.05 79.52±19.03 62.97±20.52 71.19±22.68 70.34±17.73 84.64±22.03 70.88±20.43 58.73±20.34 65.55±17.25 69.23±22.08 79.00±22.08 63.66±18.74 85.05±19.23 80.40±13.08 67.88±21.02 72.46±22.51 77.13±21.41 70.97±21.41 t/F 值0.005 0.191 6.630 5.729 3.660 0.839 1.275 P 值0.115＜0.001 0.849 0.004 0.029＜0.001 0.286

表2 受試者的自我管理行為得分情況Tab.2 Self-management of participants ±s

表2 受試者的自我管理行為得分情況Tab.2 Self-management of participants ±s

SDSCA 評分維度飲食管理運動管理血糖監(jiān)測足部護理藥物管理條目4 2 2 2 1總分16.98±5.01 7.28±3.79 3.07±1.89 4.24±1.75 5.34±1.45各維度均分4.25±1.26 3.64±1.89 1.54±0.94 2.12±0.88 5.34±1.45

2.3 受試者的QOL 情況受試者的生存質量總分平均分為（70.97±21.41），由于每個維度內容的條目數不同，必須以每個維度除以條目數的平均分進行比較，維度均分越高，說明該維度的生存質量越差。見表3，生存質量中最好的維度是治療維度，其次是社會關系維度，最差的是心理維度。

2.4 受試者QOL 的相關因素分析見表1，不同性別、婚姻狀況以及體重指數的患者生存質量沒有明顯差異，不同文化程度、糖尿病病程、血糖控制情況以及有無糖尿病家族史的患者生存質量差異有統計學意義（P ＜0.05），其中，文化程度低、病程10年及以上、血糖控制差以及有糖尿病家族史的患者生存質量差。采用Pearson相關性分析可得，患者的年齡與生存質量得分之間呈正相關（r=0.453，P ＜0.001），說明年齡越大，患者的生存質量越低。患者的生存質量與自我管理行為總分則呈負相關（r=-0.457，P ＜0.001），提示自我管理行為越好，生活質量越好。對生存質量與自我管理行為的各維度得分作進一步相關性分析，發(fā)現大部分維度之間都存在明顯的負相關關系。見表4。

表3 受試者的生存質量得分情況Tab.3 Scores of quality of life in participants

表4 患者的自我管理能力與生存質量各個維度的相關系數Tab.4 Correlation analysis between self-management ability and quality of life of participants

2.5 受試者QOL 影響因素的回歸分析通過以上分析，發(fā)現與受試者生存質量相關因素包括：年齡、文化程度、病程、血糖控制情況、糖尿病家族史以及自我管理行為，以上述相關因素為自變量進行賦值（表5）。以受試者的QOL總分為因變量，以年齡、文化程度、病程、血糖控制情況、糖尿病家族史以及SDSCA得分為自變量，構建多重線性回歸方程見表6，該方程的決定系數R2 =0.613，說明61.3%的生存質量變異能通過回歸關系被自變量解釋，其中文化程度和家族史的標準化回歸系數分別為-0.037和-0.141（P ＞0.05），說明這兩個因素對于回歸方程分析的貢獻不夠顯著。

通過篩除這兩個自變量后，重新構建回歸方程如下：

QOL=1.322×年齡+8.027×病程+24.336×血糖控制-0.358×SDSCA-54.626

由表7可見，年齡、病程、血糖控制和自我管理行為是影響受試者生存質量的重要因素，具體表現為年齡越大、病程越長、血糖控制以及自我管理行為越差，生存質量越差。從回歸方程的標準化系數來看，血糖控制水平對生存質量的影響最大，其次為年齡、病程和自我管理行為。

表5 回歸方程的自變量賦值表Tab.5 Status of independent variable assignment of regression equation

表6 受試者生存質量的初次回歸模型Tab.6 Primary regression model of quality of life of participants

表7 受試者生存質量的最終回歸模型Tab.7 Finally regression model of quality of life of participants

2.6 對受試者QOL 進行ROC 分析通過查閱國內糖尿病患者QOL研究結果，結合本研究實際情況，定義DSQL 80分為生存質量不良，DSQL ＜80為生存質量尚可。結合回歸分析的結果，分別以年齡、病程、血糖控制水平和SDSCA得分作為預測因子，構建ROC曲線。其中，以SDSCA得分預測QOL的ROC曲線圖見圖1，其ROC曲線下面積（AUC）為0.698（95%CI：0.604 ～0.793，P ＜0.001），明顯優(yōu)于其它3個指標（表8）。利用SDSCA得分預測QOL可以達到中等水平的準確性，說明當患者保持良好的自我管理水平時，預示著患者的生存質量越高。

表8 受試者生存質量的ROC 分析一覽表Tab.8 ROC analysis of quality of life of participants

圖1 受試者生存質量ROC 曲線圖Fig.1 ROC diagram of quality of life of participants

3 討論

T2DM人群中有較高比例伴有冠狀動脈粥樣硬化，在兩種疾病的協同作用下，心腦血管疾病的風險明顯增加，伴隨病變程度和范圍進一步惡化，患者的生存質量普遍較差，一旦不作及時干預和管理，將誘發(fā)心絞痛以及心梗死等不良心血管事件的發(fā)生［14-15］。本研究結果顯示，老年T2DM伴發(fā)CAAS患者生存質量總分為（70.97±21.41），明顯低于文獻報道的普通糖尿病患者水平［16-17］。其中，心理維度的生存質量最差，其次是軀體癥狀上的生理維度。結合回歸分析和ROC曲線的結果，血糖控制對生存質量的影響最大，而血糖監(jiān)測能力恰好是自我管理行為中最差的一環(huán)；提高患者的自我管理能力，對于改善QOL具有重要意義。

基于以上的研究結論，筆者認為提高老年T2DM伴發(fā)冠CAAS患者的生存質量，應從以下三方面入手：（1）提高患者的自我管理能力，尤其是血糖監(jiān)測能力：患者的自我管理能力較差，尤其是對血糖的監(jiān)測管理。血糖水平波動對于本病有較大的危害性，糖尿病本身就是動脈粥樣硬化性心血管疾病的獨立危險因素，有研究顯示高血糖會持續(xù)破壞血管內皮細胞，抑制冠狀動脈血管擴張，導致血管痙攣缺血；糖化血紅蛋白高于正常水平的患者，發(fā)生心血管不良事件的風險性明顯增加，其冠心病死亡率也顯著上升［18-19］。已有研究［20］證實，通過對糖尿病患者開展培訓，促進患者形成良好的自我管理行為，能夠有效提高生存質量。因此臨床上除了調整降糖、抗凝、調脂和降壓等用藥方案，還需要患者保持良好的自我管理能力，長期堅持治療、監(jiān)測可以減少血糖帶來的損害，維持有質量的生活。在日常臨床工作中，醫(yī)護人員應對這類患者進行自我管理培訓和干預，強調控制血糖水平的重要性，并督促患者自我血糖監(jiān)測有效落實，提高患者醫(yī)從性，按照醫(yī)囑定時定量服藥以及定期隨診，以及健康飲食、規(guī)律運動等管理。（2）積極改善患者精神心理健康狀況T2DM合并CAAS患者普遍患有不良的心理情緒，患者心理維度的生存質量最差。由于此類患者需要終身服藥和監(jiān)測血糖，還需要進行嚴格的飲食和藥物管理，對心梗等心血管事件等并發(fā)癥的擔憂，加之日?；顒邮芟蓿狈A述的對象，獲得的社會支持比較有限，容易導致產生抑郁焦慮的負性情緒，而不良情緒又會導致血糖、激素水平的不穩(wěn)定，加劇患者軀體癥狀上的不適，造成“心理-生理”的惡性循環(huán)［21-23］。有研究顯示通過加強患者的自我管理模式能有效改善患者的心理健康［8-9］，因此在日常臨床工作中，有必要使用簡易心理量表對這類患者進行測試，提前發(fā)現有不良情緒傾向的患者，加強醫(yī)患和護患之間的交流，通過入院宣傳教育使患者對自身疾病和自我護理有正確的認識，消除患者焦慮不安和低落抑郁的情緒，對改善患者的治療效果和生存質量有著重要的促進作用。（3）關注年齡和病程等危險因素的影響除了以上兩點，醫(yī)護人員還需要密切關注年齡大、病程長的患者，在Framingham危險評分中，年齡和病程都是是冠心病發(fā)病的重要危險因素，發(fā)生急性心肌梗死等不良心血管事件的患者中，中老年患者（＞75歲）占1/3以上［24］，而且這類特殊人群的生存質量普遍較差，其并發(fā)癥多、社會支持差，對治療依從性要求更高，因此在自我管理能力培訓上需要更加重點關注和定期隨訪。

綜上，老年T2DM合并CAAS患者的生存質量普遍較差，心理健康值得關注，自我管理能力有待提高，尤其是對血糖的監(jiān)控能力。臨床工作者應提高患者的自我管理能力，管理年齡病程等危險因素，從而提高患者的生存質量。