全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效比較

牛小育，黃遂柱，許 飛，劉明強(qiáng)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)現(xiàn)今發(fā)病率逐年遞增?？焖贉p輕疼痛、恢復(fù)日常生活能力是治療KOA的兩大原則，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是治療終末期KOA的一種可靠有效方式。有報(bào)道[1-2]顯示，約50%的KOA患者可以維持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的生物力學(xué)特性，這部分患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)會(huì)導(dǎo)致正常的關(guān)節(jié)面損傷，骨量?jī)?chǔ)備空間縮小，膝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)受到干擾。而單髁置換術(shù)則避免了這些缺點(diǎn)，但術(shù)后翻修率較高[3]。2016年11月～2018年6月，我科采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與單髁置換術(shù)治療125例KOA患者，比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)“骨關(guān)節(jié)炎診治指南”(2007年)中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 經(jīng)非手術(shù)治療無效；③ 患者對(duì)本研究方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 精神病或阿爾茲海默癥；② 嚴(yán)重胃病及心、肝、腎功能不全；③ 化膿性膝關(guān)節(jié)炎或伴有感染癥狀；④ 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；⑤ 膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核等引起的關(guān)節(jié)疼痛。本研究納入125例，根據(jù)治療方法不同分為全膝置換組(64例)和單髁置換組(61例)。① 全膝置換組：男40例，女24例，年齡26～72(46.52±7.43)歲，病程0.5～16.0(7.95±1.41)年。② 單髁置換組：男40例，女21例，年齡25～75(47.13±7.56)歲，病程0.5～16.0(7.87±1.45)年。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法靜脈插管下全身麻醉?；颊哐雠P位。① 單髁置換組：將手術(shù)側(cè)肢體放置在托架上呈屈曲90°位，并上止血帶，于髕旁內(nèi)側(cè)做5～8 cm的小切口，露出內(nèi)側(cè)間室，清理骨贅及內(nèi)側(cè)半月板，避免破壞冠狀韌帶，軟組織均不予松解；脛骨平臺(tái)5°～7°后傾行脛骨截骨，根據(jù)切下的脛骨平臺(tái)選擇合適尺寸的假體。行股骨截骨，準(zhǔn)確對(duì)線后保持膝關(guān)節(jié)伸直與屈曲間隙之間達(dá)到穩(wěn)態(tài)。完成脛骨、股骨試模安裝，確保脛骨假體覆蓋于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)上，修整周圍骨贅。依次安裝脛骨、股骨、半月板襯墊試模，確保膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定性。依次安裝脛骨平臺(tái)假體、股骨假體及活動(dòng)型襯墊，清理殘余骨水泥，檢查假體穩(wěn)定性無問題后放置引流管并閉合切口。② 全膝置換組：于髕旁內(nèi)側(cè)入路，在膝關(guān)節(jié)正中處做長(zhǎng)約12 cm的切口。將脂肪墊、半月板、增生的滑膜、前后交叉韌帶以及多余的骨贅全部切除。脛骨和股骨分別行髓外、髓內(nèi)定位，其中脛骨平臺(tái)5°后傾截骨，股骨5°外翻截骨。試模測(cè)定內(nèi)、外側(cè)間隙及髕骨無撞擊后安裝假體，清除多余的骨水泥，同時(shí)確保膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及髕骨軌跡，放置引流管并關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理自控式鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。拔除引流管時(shí)間：?jiǎn)西林脫Q組術(shù)后48 h，全膝置換組術(shù)后72 h。術(shù)后1～3 d靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。術(shù)后15 d內(nèi)常規(guī)使用抗凝劑，并在CPM機(jī)輔助下行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，初始活動(dòng)度0°～30°，每天2次，每次30 min。活動(dòng)度每天增加10°～15°，爭(zhēng)取7 d內(nèi)達(dá)到70°～105°，并逐漸加強(qiáng)主動(dòng)鍛煉及抗阻力鍛煉，療程為6周。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，住院時(shí)間及術(shù)后翻修情況。② 采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度。③ 采用HSS評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能情況。④ 采用人工關(guān)節(jié)被遺忘指數(shù)評(píng)分(FJS)評(píng)價(jià)術(shù)后患者的主觀感受。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得12個(gè)月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間單髁置換組均明顯短(少)于全膝置換組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能及主觀感受比較見表2。術(shù)后及術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組VAS評(píng)分、HSS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月，F(xiàn)JS評(píng)分單髁置換組高于全膝置換組(P<0.05)。

2.3 兩組翻修情況比較至末次隨訪時(shí)，全膝置換組翻修3例，其中感染2例，無菌性松動(dòng)1例，翻修率為4.7%；單髁置換組翻修2例，其中感染1例，無菌性松動(dòng)1例，翻修率為3.3%。兩組翻修率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003,P=0.956)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

表2 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能及主觀感受比較[分，

3 討論

3.1 KOA治療方法的選擇KOA是一種常見的慢性進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病[4-5]，其治療方法有藥物治療、物理康復(fù)治療、手術(shù)治療等。雖長(zhǎng)期用藥有效，但中老年患者因胃腸功能減退或原患有心血管疾病，長(zhǎng)時(shí)間用藥會(huì)加重胃腸功能損傷，增加不良心血管事件發(fā)生，且藥物的副作用還可能會(huì)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致病情加重甚至癡呆[6]。物理康復(fù)治療雖能夠改善患者的疼痛癥狀，但無法從病因上解決根本問題，且易復(fù)發(fā)，增加患者痛苦。關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期KOA的主要手段，但其創(chuàng)傷程度高，對(duì)膝關(guān)節(jié)各間室均產(chǎn)生損傷，對(duì)患肢術(shù)后的本體感覺產(chǎn)生影響。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，單髁置換術(shù)術(shù)后的運(yùn)動(dòng)學(xué)更接近于健康人狀態(tài)，且手術(shù)切口小、手術(shù)操作時(shí)間短，大大減少術(shù)中發(fā)生感染的可能。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間單髁置換組均短(少)于全膝置換組(P<0.001)。

3.2 兩種術(shù)式對(duì)術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)的影響疼痛及功能障礙是KOA患者術(shù)后最常見的表現(xiàn)。本研究中，術(shù)后及術(shù)后12個(gè)月兩組VAS評(píng)分、HSS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種手術(shù)方式在減輕患者疼痛、提高膝關(guān)節(jié)功能上均有顯著療效。FJS評(píng)分是用于評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)置換患者主觀感受的評(píng)定量表，可進(jìn)一步評(píng)估患者的滿意度[7]。本研究中，術(shù)后12個(gè)月FJS評(píng)分單髁置換組高于全膝置換組(P<0.05)，表明與全膝置換術(shù)相比，單髁置換術(shù)患者術(shù)后滿意度更高。

3.3 兩種術(shù)式對(duì)術(shù)后翻修風(fēng)險(xiǎn)的影響研究[8-10]顯示，由于單髁置換術(shù)屬于新型手術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短，其術(shù)后翻修風(fēng)險(xiǎn)成為臨床學(xué)者擔(dān)心的焦點(diǎn)。本研究顯示，全膝置換組術(shù)后翻修3例，其中感染2例，無菌性松動(dòng)1例；單髁置換組術(shù)后翻修2例，其中感染1例，無菌性松動(dòng)1例。筆者推測(cè)術(shù)后感染、無菌性松動(dòng)是導(dǎo)致術(shù)后早期翻修的主要原因。有報(bào)道[11-12]顯示，影響術(shù)后翻修風(fēng)險(xiǎn)最大的因素是男性、年齡<40歲。本研究共有5例患者發(fā)生翻修，均為男性，除1例年齡為41歲，其余均<40歲，這也進(jìn)一步證實(shí)了年齡<40歲、男性是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與單髁置換術(shù)術(shù)后翻修風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主要因素。本研究中，術(shù)后12個(gè)月翻修率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究納入例數(shù)較少且隨訪時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)，通常情況下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與單髁置換術(shù)后假體可應(yīng)用5～10年[10-13]，而本研究隨訪僅12個(gè)月，故未來應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以更好地評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，單髁置換術(shù)較多地保留了膝關(guān)節(jié)內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，患者術(shù)后主觀感受更好。