超聲評分法聯(lián)合子宮弓狀動脈收縮期峰值血流速度參數(shù)值對兇險性前置胎盤孕婦胎盤植入的預(yù)測價值研究*

張 利 尚曉娜 孫臨華 王 峻*

前置胎盤指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，是妊娠期常見并發(fā)癥之一，常見于經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦，部分可合并胎盤植入(placenta accreta，PA)[1]。PA指胎盤絨毛異常侵及子宮肌層，胎盤呈樹狀生長，難以剝離，多見于子宮前壁下段，既往剖宮史和前置胎盤是PA發(fā)生的高危因素，且有研究報道隨剖宮產(chǎn)率的增高，孕齡孕婦年齡的增加，前置胎盤合并PA的發(fā)生率呈逐年增長趨勢[2-3]。兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)指既往剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤，胎盤附著于原子宮瘢痕部位易合并PA，母體易出現(xiàn)子宮穿孔、大出血、感染及彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，是造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[4]。目前，公認(rèn)PA發(fā)生是因局部子宮內(nèi)膜缺失無法蛻膜化或子宮內(nèi)膜形成缺乏血供的瘢痕，局部缺氧抑制內(nèi)膜蛻膜化間接導(dǎo)致絨毛異常侵及子宮肌層，與前置胎盤、既往剖宮產(chǎn)史、多次妊娠史及其他子宮手術(shù)史等密切相關(guān)[5]。妊娠期及分娩期前置PA較難診斷，常導(dǎo)致孕婦死亡及胎兒早產(chǎn)，亦增加了圍產(chǎn)期子宮切除的概率。因此，早期診斷前置胎盤合并PA，并采取有效措施進行干預(yù)或選擇合適分娩時機，是前置PA防治工作的核心，也是減少孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、避免圍生產(chǎn)期子宮切除以及改善母嬰預(yù)后的保障?；诖?，本研究探究不同診斷方式對前置PA的診斷預(yù)測價值，以期為臨床早期診斷及制定方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年5月于寶雞市中心醫(yī)院接受產(chǎn)檢且行剖宮產(chǎn)的163例產(chǎn)婦，所有產(chǎn)婦均為經(jīng)腹部超聲檢查確診的孕晚期PPP孕婦，根據(jù)手術(shù)或病理結(jié)果將其分為PA組(76例)和非PA組(87例)。PA組孕婦年齡24～45歲，平均年齡(31.67±4.42)歲；孕周34～40周，平均孕周(35.73±1.62)周；非PA組孕婦年齡23～44歲，平均年齡(30.23±5.74)歲；孕周33～40周，平均孕周(34.62±2.37)周。兩組孕婦平均年齡、平均孕周相比無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有孕產(chǎn)婦均經(jīng)產(chǎn)前超聲、臨床病理等診斷為兇險性前置胎盤，合并PA或未發(fā)生PA；②剖宮產(chǎn)分娩終止妊娠；③均行產(chǎn)前超聲檢查，且超聲資料完整等。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在妊娠期合并癥；②多胎妊娠；③胎兒畸形；④胎盤形態(tài)異常；⑤既往有子宮瘢痕史；⑥胎盤占位性病變等。

1.3 儀器設(shè)備

采用Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)。

1.4 檢查方法

(1)超聲檢查。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，由兩名高年資產(chǎn)科超聲醫(yī)師利用彩色多普勒超聲診斷儀，使用探頭頻率3.5～4.6 MHz，對入組孕婦進行產(chǎn)前常規(guī)超聲，并對胎兒及附屬物進行檢查。囑孕婦充盈膀胱，經(jīng)腹于胎盤最厚處記錄胎盤厚度，檢查胎盤后間隙是否消失、是否存在胎盤內(nèi)陷窩、胎盤附著處子宮肌層是否變薄或消失(胎盤后肌層厚度≤1 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]測量胎盤植入部對側(cè)子宮肌層厚度)、子宮漿膜層-膀胱交界面血流、胎盤內(nèi)部回聲及胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙有無血流等，必要時可結(jié)合會陰部進行檢查。

(2)檢測子宮弓狀動脈血流。探頭垂直腹壁放于胎盤處，調(diào)整脈沖多普勒采樣容積及聲束入射角與血管夾角＜30°，于孕婦平靜狀態(tài)下取血流明顯處進行測量，獲取連續(xù)3個以上穩(wěn)定的血流標(biāo)準(zhǔn)波形，測量記錄子宮弓狀動脈血流參數(shù)：①收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)；②搏動指數(shù)(pulsation index，PI)；③阻力指數(shù)(resistance index，RI)。血流參數(shù)測量重復(fù)操作3次，取其平均值。

1.5 超聲征象評分

(1)超聲征象。對比PA組與非PA組超聲征象，參考已發(fā)表文獻(xiàn)[3]中與PA密切相關(guān)的超聲征象評估項目制定評分量表，內(nèi)容包括：①胎盤后間隙部分或全部消失；②胎盤附著處子宮肌層厚度；③胎盤附著處子宮漿膜層-膀胱交界面血管血流；④胎盤陷窩，局灶性或廣泛性胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流。

(2)評分判斷。①胎盤后間隙，部分消失記為0分，全部消失記為2分；②胎盤附著處子宮肌層厚度，＞2 mm記為0分，1～2 mm記為1分，≤1 mm記為2分；③胎盤附著處子宮漿膜層-膀胱交界面血管血流，無記為0分，稀少記為1分，稍豐富記為2分，豐富但紊亂記為3分；④胎盤陷窩，0級(未見陷窩)記為0分，1級(可見1～3個較小的陷窩)記為1分，2級(可見4～6個大陷窩但無正常形態(tài))記為2分，3級(穿透胎盤，大且形態(tài)紊亂)記為3分；⑤局灶性或廣泛性胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流，無記為0分，可見記為1分。

(3)計算公式。①約登指數(shù)=(敏感性+特異性)-1；②靈敏度=真陽性例數(shù)÷(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；③特異度=真陰性例數(shù)÷(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%；④準(zhǔn)確率=(真陰性例數(shù)+真陽性例數(shù))÷總數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。單變量分析中計量資料符合正態(tài)分布采用()表示，行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)(%)表示，行x2檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線進行超聲評分法及子宮弓狀動脈血流參數(shù)診斷效能評估，確定最佳診斷分界點及最佳診斷ROC曲線下面積(area under curve，AUC)值、靈敏度及特異度，衡量各診斷方法對前置PA的預(yù)測價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PPP的PA診斷結(jié)果

PA組超聲圖像顯示：產(chǎn)前彩色多普勒及經(jīng)腹二維超聲顯示胎盤位于子宮下段，下緣部分和(或)全部覆蓋宮頸內(nèi)口，其中胎盤后間隙消失68例(占89.47%)；胎盤內(nèi)陷窩0～1級15例(占19.74%)、2級21例(占27.63%)、3級40例(占52.63%)；胎盤附著處子宮肌層最薄處厚度≤1 mm共40例(占52.63%)；子宮漿膜層-膀胱交界面血流信號豐富紊亂58例(占76.32%)；胎盤-子宮肌層間界限不清46例(占60.53%)；子宮-胎盤高回聲界面消失49例(占64.47%)；胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙可探及豐富旋渦狀血流信號47例(占61.84%)，剖宮產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)胎盤無法自行剝離，手動剝離困難，胎盤剝離后發(fā)現(xiàn)胎盤殘留或產(chǎn)婦大量出血，術(shù)后組織病理學(xué)檢查子宮肌層內(nèi)可見胎盤絨毛組織。見圖1和圖2。

圖1 兇險性前置胎盤植入超聲檢查影像

2.2 超聲征象評分法對PPP的PA診斷價值

2.2.1 ROC曲線確定超聲征象評分最佳診斷分界點

中國的文化遺產(chǎn)走向世界不僅僅停留在文化遺產(chǎn)資源的交流，同時也會有更深層次的文化合作，如文化遺產(chǎn)保護觀的交流，文化遺產(chǎn)研究成員之間的學(xué)習(xí)和交流等，不僅使中國文化走向世界，也促進各國文化的交流和碰撞。

依據(jù)超聲征象評分法，創(chuàng)建多超聲征象聯(lián)合預(yù)測胎盤植入的ROC曲線，得出其ROC曲線下AUC最大值為0.932(95%CI：0.910～0.989)。見圖3。

利用ROC曲線計算入組孕婦各總評分診斷PA的靈敏度及特異度，發(fā)現(xiàn)總評分≥3分時約登指數(shù)最大為0.799，靈敏度為87.27%，特異度為92.60%，總評分3分為超聲征象評分的最佳診斷界點，見表1。

圖2 兇險性前置胎盤植入超聲檢查子宮弓狀動脈影像

圖3 超聲征象評分法診斷胎盤置入ROC曲線

表1 超聲征象評分法診斷胎盤植入的靈敏度、特異度及約登指數(shù)

2.2.2 超聲征象評分法對PA的診斷結(jié)果及價值

以3分為最佳診斷分界點，對兩組前置胎盤孕婦進行回顧評分，并與手術(shù)或病理結(jié)果進行對比，得出超聲征象評分法診斷PA的靈敏度為87.27%，特異度為92.60%，準(zhǔn)確度為90.80%，約登指數(shù)為0.799，見表2。

表2 最佳診斷分界點3分對胎盤植入的診斷結(jié)果(例)

2.3 子宮弓狀動脈血流參數(shù)對PPP的PA診斷價值

2.3.1 兩組子宮弓狀動脈血流參數(shù)對比

表3 兩組子宮弓狀動脈血流參數(shù)對比()

表3 兩組子宮弓狀動脈血流參數(shù)對比()

注：表中PSV為收縮期峰值血流速度；PI為搏動指數(shù)；RI為阻力指數(shù)

2.3.2 子宮弓狀動脈血流參數(shù)ROC曲線分析及對PA的診斷價值

根據(jù)兩組孕婦血流參數(shù)原始數(shù)據(jù)繪制子宮弓狀動脈PSV、PI及RI診斷PA的ROC曲線圖，得出各參數(shù)AUC值及最佳診斷界點、靈敏度、特異度及約登指數(shù)，對比發(fā)現(xiàn)：血流參數(shù)PSV對PA的診斷價值最高，其AUC值為0.907，最佳診斷界點為39.35(cm/s)，靈敏度90.06%，特異度83.42%，約登指數(shù)0.735，見表4。

表4 子宮弓狀動脈血流參數(shù)診斷PA的AUC值、靈敏度及特異度

2.4 超聲征象評分法聯(lián)合子宮弓狀動脈PSV參數(shù)對PA的診斷價值

繪制超聲征象評分法聯(lián)合子宮弓狀動脈PSV參數(shù)診斷PA的ROC曲線圖顯示，兩者聯(lián)合診斷PA的AUC值為0.967(95%CI：0.942～0.987)。見圖4。

圖4 聯(lián)合診斷胎盤植入的受試者工作特性曲線

兩組PA孕婦進行回顧診斷，并與手術(shù)或病理結(jié)果進行對比，得出其聯(lián)合診斷的靈敏度為94.44%，特異度為95.41%，準(zhǔn)確度為95.09%，約登指數(shù)為0.899。聯(lián)合診斷對PA的診斷結(jié)果見表5。

表5 聯(lián)合診斷對PA的診斷結(jié)果(例)

2.5 超聲征象評分法、子宮弓狀動脈PSV參數(shù)及兩者聯(lián)合診斷對PA的診斷價值對比

超聲征象評分法聯(lián)合子宮弓狀動脈PSV參數(shù)對PA的診斷價值優(yōu)于單個超聲征象評分法診斷及子宮弓狀動脈PSV參數(shù)診斷，對預(yù)測PA更具臨床診斷價值，見表6。

表6 三種方式診斷PA的價值對比

3 討論

前置胎盤是產(chǎn)科急重癥，臨床表現(xiàn)為突發(fā)無誘因的無痛性陰道出血，常合并PA，嚴(yán)重威脅孕婦生命健康。據(jù)資料[7]統(tǒng)計，近年來PA發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)率的增高呈逐年增長趨勢，其主要危害體現(xiàn)為潛在危及孕婦生命和產(chǎn)后大出血，是導(dǎo)致圍產(chǎn)期子宮切除率升高的主要原因。Tahlak[8]研究指出，PA是造成剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮切除的原因之一。左俊芳等[9]通過研究前置胎盤合并PA患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，約有50%患者行剖宮產(chǎn)后均進行了子宮全切或次全切術(shù)。有研究[10-11]報道：前置胎盤是PA的獨立危險因素，PA孕婦中約50%為前置胎盤；前置胎盤、高孕齡、剖宮產(chǎn)史及多孕產(chǎn)次是PA的高危因素[11]。術(shù)前早期預(yù)測并制定有效手術(shù)及補救措施，即可降低母嬰發(fā)病及病死率，對臨床具有指導(dǎo)意義。

目前，因PA缺乏典型臨床特征及表現(xiàn)，尚無明確產(chǎn)前診斷及檢測指標(biāo)，還需根據(jù)手術(shù)后病理結(jié)果進行確診，但可通過產(chǎn)前檢查提供輔助診斷信息。近年來產(chǎn)前超聲檢查是臨床診斷PA的首診方式，利用超聲可清晰顯示子宮下段形態(tài)，觀察胎盤、周圍臟器及宮壁間的關(guān)系以及血流變化情況，進而初步預(yù)測是否發(fā)生PA，其主要是通過觀察胎盤內(nèi)陷窩、胎盤后間隙、子宮肌層最薄處厚度等超聲征象及多普勒監(jiān)測下的子宮-膀胱交界處血流是否發(fā)生變化進行診斷[12-14]。但因PA超聲聲像圖較正常孕婦的超聲圖像相對復(fù)雜，且無客觀規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，加之單一的超聲診斷易出現(xiàn)假陽性或假陰性，使得超聲診斷PA的臨床價值存在差異。李曉菲等[15]研究指出，孕婦子宮弓狀動脈血流參數(shù)變化與妊娠期并發(fā)癥相關(guān)。而Cho等[16]研究指出，前置胎盤合并PA孕婦其子宮動脈PI及RI較僅發(fā)生前置胎盤孕婦明顯降低。因此，本研究探究了超聲征象評分法聯(lián)合孕婦子宮弓狀動脈血流參數(shù)對前置胎盤合并PA的預(yù)測診斷價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，PA組孕婦超聲檢查表現(xiàn)為胎盤后間隙部分或全部消失、胎盤增厚、胎盤附著處子宮肌層厚度變薄、胎盤附著處子宮漿膜層-膀胱交界面血管血流豐富紊亂、局灶性或廣泛性胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙可見血流信號、存在胎盤內(nèi)陷窩等超聲征象。研究依據(jù)超聲征象評分量表，利用ROC曲線得出總評分≥3分為最佳診斷界點，其AUC值為0.932，約登指數(shù)為0.799，靈敏度為87.27%，特異度為92.60%。并以3分為分界點對163例孕婦進行回顧分析診斷得出的診斷結(jié)果同上。通過對比兩組子宮弓狀動脈血流參數(shù)PSV、PI及RI，顯示PA組PSV、PI及RI水平均明顯低于非PA組。利用ROC曲線得出PSV、PI及RI預(yù)測PA的最佳診斷界點及診斷價值，顯示PSV最佳診斷界點為39.35 cm/s，其AUC值為0.907，靈敏度90.06%，特異度83.42%，約登指數(shù)0.735，診斷價值最高。利用超聲征象評分法聯(lián)合子宮弓狀動脈血流參數(shù)PSV對本研究163例孕婦進行回顧預(yù)測分析，得出兩者聯(lián)合診斷的AUC值為0.967，靈敏度為94.44%，特異度為95.41%，約登指數(shù)為0.899，診斷價值明顯優(yōu)于單一超聲征象評分法或子宮弓狀動脈血流參數(shù)PSV診斷，對預(yù)測PA更具臨床診斷價值。

4 結(jié)論

超聲征象評分法聯(lián)合子宮弓狀動脈血流參數(shù)PSV診斷降低了超聲征象診斷的假陽性及假陰性率，可提高前置PA的診斷效力，具有臨床診斷價值，可作為臨床PA產(chǎn)前篩查的首選方法，對臨床早期制定合理的干預(yù)方案有重要意義。