隊(duì)屬醫(yī)院做好新形勢(shì)下藥學(xué)工作的思考

葉良君，吳穎英，黃幫華，冀建明，鄭 健，張 娟，葛賢順

藥學(xué)工作作為部隊(duì)衛(wèi)生工作的重要組成部分，其建設(shè)質(zhì)量將對(duì)部隊(duì)衛(wèi)生工作產(chǎn)生重要影響[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，武警隊(duì)屬醫(yī)院的藥學(xué)工作主要是以藥品保障供應(yīng)為主，臨床藥學(xué)和普通制劑為輔的工作模式，隨著部隊(duì)醫(yī)院改革的完成，工作人員編制的調(diào)整，編制人數(shù)的減少，尤其是為適應(yīng)建設(shè)一流隊(duì)屬醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，適應(yīng)建設(shè)好部隊(duì)衛(wèi)生工作的新形勢(shì)新要求，武警隊(duì)屬醫(yī)院藥學(xué)工作需調(diào)整思路和工作方向。面對(duì)改革后的新任務(wù)新要求，武警隊(duì)屬醫(yī)院如何做好藥學(xué)工作，筆者結(jié)合工作實(shí)際談幾點(diǎn)思考和體會(huì)。

1 繼續(xù)做好保障供應(yīng)，滿足用藥需求

1.1 適應(yīng)任務(wù)要求，適時(shí)調(diào)整藥品供應(yīng)目錄 隨著部隊(duì)醫(yī)院的改革重塑，各級(jí)醫(yī)院被賦予的使命任務(wù)有所不同，“姓軍為兵，姓軍為戰(zhàn)”的服務(wù)方向是隊(duì)屬醫(yī)院確定藥品供應(yīng)目錄的重要依據(jù)，除滿足醫(yī)院門診、住院患者、下基層部隊(duì)巡診、搶險(xiǎn)救災(zāi)、反恐處突等用藥需求外，還要根據(jù)不同時(shí)期任務(wù)需要調(diào)整藥品目錄，增加預(yù)防和治療訓(xùn)練傷、執(zhí)勤出任務(wù)受傷的藥品種類和計(jì)劃比例，如增加和調(diào)整跌打損傷、關(guān)節(jié)疼痛、戰(zhàn)傷燙傷、凍傷、日光灼傷等傷病的預(yù)防、治療藥品種類和計(jì)劃比例。我院2019版《基本用藥供應(yīng)目錄》為滿足基層官兵和不同任務(wù)的需要，增加了相應(yīng)的藥品種類，提高了相應(yīng)藥品的供應(yīng)比例，受到了部隊(duì)傷病員與基層單位的好評(píng)。

1.2 滿足基層需要，擴(kuò)大保障范圍 由于基層衛(wèi)生隊(duì)沒有營(yíng)業(yè)執(zhí)照，無(wú)法與配送公司簽訂藥品供應(yīng)合同，隊(duì)屬醫(yī)院藥品采購(gòu)行為比較規(guī)范、藥品品種比較全面，更多的基層衛(wèi)生隊(duì)愿意委托隊(duì)屬醫(yī)院幫助采購(gòu)藥品。自2017年以來(lái)，武警湖南總隊(duì)醫(yī)院已受委托為幾個(gè)衛(wèi)生隊(duì)(所)采購(gòu)常用藥品，保證了幾個(gè)基層單位的日常用藥，解決了藥品采購(gòu)難、品種少、供藥不及時(shí)的困難。

2 開展臨床藥學(xué)工作，促進(jìn)安全合理用藥

2.1 落實(shí)“四個(gè)最嚴(yán)要求”，確保安全合理用藥 臨床藥學(xué)是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)相結(jié)合的一門新興的綜合性學(xué)科，主要研究臨床合理用藥、藥物與人體間相互作用的規(guī)律，目的是保證患者用藥安全、合理、有效，使醫(yī)院藥學(xué)的模式由傳統(tǒng)供應(yīng)管理向綜合技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)化[2]。對(duì)于隊(duì)屬醫(yī)院而言，在嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)有安全用藥規(guī)定的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作，制定和完善合理用藥管理制度，保證用藥安全有效。出臺(tái)和制定《醫(yī)院處方管理辦法》《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度》《醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度》《醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥物使用管理辦法》、輔助藥物、質(zhì)子泵抑制藥、中藥注射液濫用處罰規(guī)定等，組織醫(yī)師簽訂安全合理用藥承諾書。按月開展門、急診處方點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與預(yù)警、編輯醫(yī)院藥訊等工作。對(duì)不合格處方情況與原因予以分析并在醫(yī)院局域網(wǎng)公示，對(duì)不合格處方醫(yī)生嚴(yán)格按照規(guī)定給予“限制處方權(quán)”“取消處方權(quán)”和“學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)考核合格后恢復(fù)處方權(quán)”的處罰；對(duì)于濫用抗菌藥物、輔助藥物、重點(diǎn)監(jiān)控藥物、質(zhì)子泵抑制劑、中藥注射液和越級(jí)使用抗菌藥物的醫(yī)生，除在醫(yī)院局域網(wǎng)實(shí)名公示外，及時(shí)約談當(dāng)事醫(yī)生和科室主任，并與績(jī)效、階段性評(píng)比、年底評(píng)先評(píng)優(yōu)、立功受獎(jiǎng)掛鉤。另外，除抗菌藥物、重點(diǎn)監(jiān)控藥物外，輔助藥物的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作已成為臨床藥學(xué)的重點(diǎn)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期存在輔助藥物過度使用、費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)的情況，不僅給患者帶來(lái)了巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加了藥物的使用風(fēng)險(xiǎn)[3]。為防止輔助藥物成為“萬(wàn)能藥”，影響患者和部隊(duì)官兵身體健康，應(yīng)成立“輔助藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組”，定期對(duì)輔助藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)濫用情況，除約談醫(yī)院工作人員外，需約談藥品配送公司業(yè)務(wù)員，依據(jù)情況嚴(yán)重程度，采取“限制藥品使用”和“淘汰出醫(yī)院藥品目錄”的處罰方式加以規(guī)范使用。為促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜使用藥物，武警湖南總隊(duì)醫(yī)院自2018年以來(lái)采取了以上系列措施，取得了較好的效果，不合格處方明顯減少，各種藥物的濫用情況已很少出現(xiàn)，抗菌藥物的使用比例、強(qiáng)度和藥占比明顯下降。

2.2 建立合理用藥工作小組，促進(jìn)臨床藥學(xué)工作的發(fā)展 依據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作規(guī)則(試行)》，醫(yī)院須建立合理用藥監(jiān)測(cè)小組、抗菌藥物管理小組、特殊管理藥品監(jiān)管小組、藥品不良事件監(jiān)測(cè)小組，同時(shí)各臨床科室應(yīng)當(dāng)設(shè)置藥事管理與藥物治療學(xué)小組。各個(gè)工作小組制定工作規(guī)定和職責(zé)，擬定年度工作計(jì)劃，并按計(jì)劃開展工作。合理用藥監(jiān)測(cè)小組申請(qǐng)安裝合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，定期開展合理用藥評(píng)價(jià)?？咕幬锕芾硇〗M成立抗菌藥物使用評(píng)價(jià)專家組，對(duì)抗菌藥物的使用有爭(zhēng)議的案例進(jìn)行分析討論并形成正確意見供全院醫(yī)生參照?qǐng)?zhí)行。特殊管理藥品監(jiān)管小組定期檢查全院特殊管理藥品管理制度的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題責(zé)令改正，尤其要注重對(duì)麻醉、一類精神藥品殘液、廢貼處理的突擊檢查，做到不留死角；根據(jù)科室需要定期調(diào)整麻醉、精神藥品基數(shù)。藥品不良事件監(jiān)測(cè)小組利用軍隊(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，加強(qiáng)同軍隊(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的業(yè)務(wù)聯(lián)系，逐漸提高醫(yī)院不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)水平。通過四個(gè)小組開展工作，更加促進(jìn)了醫(yī)院臨床藥學(xué)工作水平的提升，也使得醫(yī)生用藥更加合理規(guī)范。醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展已從以往的制藥、調(diào)配、供應(yīng)的基本工作轉(zhuǎn)向重視和加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作方向[4]。武警湖南總隊(duì)醫(yī)院自2019年以來(lái)相繼成立了各個(gè)工作小組，并有條不紊的開展工作，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，逐步加大了臨床藥學(xué)工作力度，由專職臨床藥師負(fù)責(zé)開展工作，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各個(gè)工作小組，為醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的發(fā)展奠定了較好的基礎(chǔ)。

2.3 建立窗口藥物咨詢制度，指導(dǎo)合理用藥 在門診藥房開設(shè)專門藥物咨詢窗口，為患者和部隊(duì)傷病員提供用藥知識(shí)咨詢。將藥物咨詢作為開展臨床藥學(xué)工作的重要切入點(diǎn)和突破口，是臨床藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容[5]。藥師利用時(shí)辰藥理學(xué)、藥物相互作用、藥物配伍禁忌、藥物不良反應(yīng)、食物成分對(duì)相關(guān)藥物的影響、藥物的儲(chǔ)存和保管等方面的知識(shí)，向患者和部隊(duì)傷病員講解服藥時(shí)間、服藥順序與時(shí)間間隔、不良反應(yīng)處理方法、用藥期間的飲食限制等用藥注意事項(xiàng)，提高藥物依從性。武警湖南總隊(duì)醫(yī)院藥劑科利用每周一早交班時(shí)間對(duì)醫(yī)院所有藥品的重點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)與復(fù)習(xí)，進(jìn)一步促進(jìn)用藥的準(zhǔn)確性和全面性，通過一年多的藥物咨詢實(shí)踐，患者和部隊(duì)傷病員反映良好，取得較好的社會(huì)效益。

2.4 建立臨床查房制度，開展臨床用藥評(píng)價(jià) 臨床藥師深入臨床，參與臨床查房，是促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全的需求，更是臨床藥師的職責(zé)所在[6]。臨床藥師深入臨床查房是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然，臨床藥師查房問診工作在地方大型醫(yī)院開展得比較好，有助于合理藥療方案的制定。隊(duì)屬醫(yī)院應(yīng)積極培養(yǎng)專職臨床藥師，建立臨床藥師查房制度，參與日常查房，更要參與危、急、重、術(shù)后患者的查房，充分了解患者病情并做出分析和評(píng)估，在與臨床醫(yī)師討論后，提出合理的給藥方案，同時(shí)跟蹤了解治療效果，最終做出臨床療效評(píng)價(jià)。通過對(duì)不同人群用藥和不同給藥方案的分析總結(jié)，為用藥個(gè)體化和藥學(xué)部門調(diào)整藥品目錄提供科學(xué)依據(jù)。另外，隊(duì)屬醫(yī)院臨床藥師深入臨床查房，可以面對(duì)面指導(dǎo)合理使用藥物，了解部隊(duì)傷病員的常見訓(xùn)練傷和用藥需求，更好地做好藥品保障供應(yīng)。武警湖南總隊(duì)醫(yī)院已初步建立起臨床藥師查房制度，并將這一工作機(jī)制往院外延伸，利用微信跟蹤了解部隊(duì)傷病員出院后的院外用藥和康復(fù)情況，隨時(shí)解答他們的疑惑，進(jìn)一步提高了用藥依從性。

3 豐富藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，完成基層保障任務(wù)

3.1 多方式多渠道宣傳合理用藥知識(shí)，促進(jìn)基層官兵安全合理用藥 基層衛(wèi)生隊(duì)由于保障人數(shù)多、保障任務(wù)重，同時(shí)缺乏專職藥師，基層官兵渴望得到合理用藥指導(dǎo)的愿望很難實(shí)現(xiàn)。隨著隊(duì)屬醫(yī)院改革落編后，建設(shè)一流隊(duì)屬醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)賦予了隊(duì)屬醫(yī)院更多的基層保障和幫扶任務(wù)，同支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)建立一對(duì)多或一對(duì)一的學(xué)科幫帶關(guān)系是隊(duì)屬醫(yī)院為基層藥學(xué)服務(wù)的一種新模式。藥學(xué)服務(wù)是藥學(xué)人員對(duì)社會(huì)公眾利用藥學(xué)知識(shí)以及工具提供和藥物相關(guān)的服務(wù)[7]。為基層提供藥學(xué)服務(wù)，可通過印刷宣傳卡片、制作知識(shí)小冊(cè)子和PPT教學(xué)片下發(fā)到基層單位，宣傳相關(guān)用藥常識(shí)，普及合理用藥知識(shí)，提示用藥注意事項(xiàng)。條件允許的話可以派遣臨床藥師(藥師)到基層授課或者組織集中培訓(xùn)，也可以根據(jù)基層需要擬定計(jì)劃利用部隊(duì)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程授課。通過以上手段提高基層官兵用藥水平，保障官兵身體健康。武警湖南總隊(duì)醫(yī)院于2019年下半年確定了同支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)的幫帶關(guān)系，下發(fā)系列宣傳資料，建立了“藥物使用和管理咨詢微信群”，通過相互交流和調(diào)查了解，現(xiàn)在基層官兵的藥品儲(chǔ)存方法更得當(dāng)、用藥知識(shí)更豐富、用藥行為更規(guī)范。

3.2 定期下基層巡診，更好地提供藥學(xué)服務(wù) 目前下基層部隊(duì)巡診大多是臨床醫(yī)生和心理醫(yī)生的工作任務(wù)，很少有臨床藥師(藥師)參與其中。為了更好地服務(wù)基層，尤其是更好地完成建設(shè)一流隊(duì)屬醫(yī)院所賦予的任務(wù)，定期派遣臨床藥師(藥師)下基層巡診，為基層官兵解決日常用藥遇到的困難，面授如何合理、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜使用藥物，順便介紹藥物新進(jìn)展和官兵們感興趣的藥物知識(shí)，不斷豐富他們的藥學(xué)知識(shí)，進(jìn)一步促進(jìn)基層合理用藥工作的開展和提高基層官兵用藥水平。

4 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，重視人才隊(duì)伍建設(shè)

根據(jù)武警部隊(duì)醫(yī)院合理用藥檢查標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于5名，配備5名以上專職臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作，二級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于3名。因此，武警隊(duì)屬醫(yī)院至少需要3名以上臨床藥師從事臨床藥學(xué)工作，雖然編制內(nèi)人數(shù)受限，但為滿足工作需要，可考慮選拔有意長(zhǎng)期在醫(yī)院工作并具備相應(yīng)資質(zhì)的地方應(yīng)聘人員進(jìn)行臨床藥師培訓(xùn)，培訓(xùn)前簽訂4～5年的工作合同。另外，由于處方是醫(yī)療環(huán)節(jié)中具有法律依據(jù)、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)意義等的重要法律文書，處方的正確書寫、藥物配伍合理、用藥安全正確是患者療效和生命安全的重要保障[8]。因此，藥學(xué)部門應(yīng)該對(duì)所屬人員進(jìn)行審方培訓(xùn)，要求掌握必需的醫(yī)學(xué)知識(shí)，能夠?qū)μ幏竭M(jìn)行合理性判斷，并且要求全員為“審方藥師”。藥學(xué)部門要有計(jì)劃地加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展科室每周(月)一講、內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等。通過鼓勵(lì)在醫(yī)院藥訊上發(fā)表知識(shí)短篇或工作經(jīng)驗(yàn)小結(jié)、規(guī)定每人年度論文發(fā)表數(shù)量等措施提高藥學(xué)人員整體素質(zhì)，強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)。

總之，武警隊(duì)屬醫(yī)院的藥學(xué)工作是一項(xiàng)需長(zhǎng)期探討和完善改進(jìn)的工作。隨著全軍安全合理用藥督促檢查的持續(xù)與深入，隊(duì)屬醫(yī)院的安全合理用藥工作已成為藥學(xué)部門的重點(diǎn)工作，培訓(xùn)臨床藥師和臨床藥師深入臨床查房是臨床合理用藥的必要條件。另外，部隊(duì)醫(yī)院因戰(zhàn)爭(zhēng)需要而存在，在部隊(duì)改革落編后，武警隊(duì)屬醫(yī)院藥學(xué)工作要主動(dòng)作為，改變以往以藥品保障供應(yīng)為主的工作模式，不斷探索如何滿足基層部隊(duì)建設(shè)的需要，進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)和完善，在確保藥品供應(yīng)的前提下，逐步加大藥學(xué)服務(wù)的力度，摸索出一條如何為基層提供精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)的新路子，提高官兵健康水平，為促進(jìn)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的生成做出貢獻(xiàn)。