張杰辨治小兒難治性癲癇經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

方玲玲，唐久來，吳 德，張 杰，桂金貴△

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(合肥 230031)；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)中心(合肥 230022)；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)(合肥 230038)

難治性癲癇(Intractable epilepsy,IEP)屬中醫(yī)“頑癇”，多于兒童期起病，約30%存在明顯的認(rèn)知功能損害，部分累及運(yùn)動(dòng)發(fā)育[1]，故診治小兒難治性癲癇是臨床的難點(diǎn)、重點(diǎn)。依據(jù)2017年國際抗癲癇聯(lián)盟(International League Against Epilepsy,ILAE)發(fā)表的IEP定義專家共識和我國發(fā)表的IEP定義中國專家共識，IEP是指兩種及兩種以上抗癲癇治療方案失敗(不論是單藥治療還是多種藥物的組合)，并且每種方案均是患者能夠耐受的，是基于患兒發(fā)作情況正確地選擇合適的治療方案(排除依從性差)[2-3]。臨床上具有病因不確定性、病情頑固、復(fù)雜性及預(yù)后不良等特點(diǎn)。

張杰是全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床和教學(xué)工作五十余年，臨證經(jīng)驗(yàn)十分豐富?，F(xiàn)總結(jié)張師以“風(fēng)、痰、瘀互結(jié)”致癇為理論基礎(chǔ)治療小兒 IEP的臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 易于患病，影響發(fā)育

張師認(rèn)為運(yùn)用中醫(yī)藥治療頑癇，把握小兒病理生理特點(diǎn)是前提，分析頑癇的病因病機(jī)是要點(diǎn)?！鹅`樞·逆順肥瘦》中曰：“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱”，《醫(yī)宗金鑒》又云：“嬰兒氣血未充，形神怯弱，臟腑柔脆”，以及《臨證指南醫(yī)案》指出：“嬰兒肌肉柔脆，不耐風(fēng)寒，六腑五臟氣弱，乳汁難化”，可以看出小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肌膚柔弱，筋骨未堅(jiān)；加上小兒寒溫不知自調(diào)，家長又常有顧護(hù)不周，《諸病源候論》中說：“小兒肌肉脆弱，易傷于風(fēng)”，《千金翼方》提到：“兒新生……宜時(shí)見風(fēng)日，若不見風(fēng)日，則令肌膚脆軟，便易重傷……不見風(fēng)日，軟脆不堪當(dāng)風(fēng)寒也”，因而面對外邪侵襲或跌撲損傷或驚嚇時(shí)，身體的抵抗能力和耐受能力較弱，容易患?。浑m然小兒的臟腑清靈，但往往因先天不足，或失于調(diào)護(hù)，致使病情反復(fù)，難趨康復(fù)。此外，罹患頑癇的兒童往往存在生長發(fā)育障礙性疾病，因此診治小兒難治性癲癇的任務(wù)更加艱巨。

2 “風(fēng)、痰、瘀互結(jié)”乃發(fā)病之本

歷代諸多醫(yī)家認(rèn)為癲癇的發(fā)病多與“風(fēng)、痰、熱、瘀、虛、驚”相關(guān)，如《備急千金藥方》中指出：“其經(jīng)變蒸之后有病，余證并寬，惟中風(fēng)最暴卒也……凡小兒所以得風(fēng)癇者，緣衣暖汗出，風(fēng)因入也”，小兒臟腑嬌嫩，肌膚柔脆，加上家長顧護(hù)不周，易受風(fēng)邪侵襲，而風(fēng)性善行，勝則動(dòng)，風(fēng)盛生痰，風(fēng)邪與伏痰相搏，或風(fēng)邪與毒火相搏，風(fēng)火相煽，頻發(fā)驚風(fēng)，擾亂神明，繼發(fā)癲癇；又如《經(jīng)驗(yàn)選秘》中提到：“凡癡癲、羊癲風(fēng)等癥，皆痰迷心竅所致”，肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本，小兒“肺常不足，脾常不足，腎常不足”，當(dāng)感受外邪、或飲食不節(jié)，喂養(yǎng)不當(dāng)時(shí)等，則水濕內(nèi)生，凝聚生痰，痰濁上犯，蒙蔽神竅，發(fā)為癲癇；又或《幼科證治準(zhǔn)繩》中：“血滯心竅，邪在心，積驚成癇”，小兒肌膚柔弱，筋骨未堅(jiān)，出生產(chǎn)傷或跌撲損傷，致使瘀阻心腦，神竅不通，神明昏亂，發(fā)為癲癇；還有《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中指出：“按嬰兒癲癇，多因母腹中受驚所致”，因先天不足，生后有所犯而發(fā)為癲癇，或小兒心虛膽怯，受驚后神氣妄動(dòng)，氣機(jī)逆亂，痰隨氣逆，蒙蔽清竅，發(fā)為癲癇。

臨床上小兒就診中醫(yī)時(shí)多已口服兩種或以上抗癲癇藥物多年，和(或)病情頑固、復(fù)雜，輾轉(zhuǎn)難愈，控制效果不理想。張師總結(jié)古今醫(yī)家相關(guān)理論及多年臨證經(jīng)驗(yàn)，提出頑癇雖病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，但多以“風(fēng)、痰、瘀互結(jié)”為核心病因病機(jī)的觀點(diǎn)。指出頑癇成因不外先天與后天，而又日久失調(diào)；素有濁痰內(nèi)伏，阻滯氣機(jī)，日久化瘀，痰瘀互結(jié)，受外風(fēng)引動(dòng)，上蒙清竅，蒙蔽神志，日久失調(diào)，發(fā)為頑癇；或因出生產(chǎn)傷與跌撲損傷，瘀阻心腦，阻滯氣機(jī)，津液內(nèi)停，凝聚為痰，痰瘀互結(jié)，再遇外風(fēng)，互為搏結(jié)，日久失調(diào)，發(fā)為頑癇；伏痰和血瘀是核心，兩者相互為因，又有外風(fēng)引動(dòng)，日久而成頑癇，把握這一關(guān)鍵要點(diǎn)，進(jìn)行辨證論治，各有側(cè)重，才能收獲桴鼓之效；先天不足或日久失調(diào)，正氣不足是本，對于緩解期的患兒進(jìn)行適當(dāng)調(diào)護(hù)，培本固元，能加強(qiáng)療效。

3 息風(fēng)、祛痰、化瘀相結(jié)合，去除宿根

張師以“風(fēng)、痰、瘀”致頑癇為理論基礎(chǔ)進(jìn)行臨床辨治頑癇，為辨治之“經(jīng)”；繼以息風(fēng)止痙、祛痰開竅、化瘀通絡(luò)相結(jié)合為治療大法，為辨治之“絡(luò)”；“經(jīng)絡(luò)”結(jié)合，辯證為主，辨病為輔，妙用“定癇丸”加減化裁，去除宿根，并結(jié)合小兒病理生理特點(diǎn)進(jìn)行藥后顧護(hù)，改善生長發(fā)育障礙。張師自擬定癇丸加味為湯劑如下：姜半夏、郁金、茯苓、川芎、丹參各10 g，天麻3 g，制膽南星、白附子、僵蠶、防風(fēng)、全蝎、益智仁各6 g，石菖蒲15 g。因小兒年幼拒藥，予以顆粒制劑，沖服，2次/d。

3.1 標(biāo)本兼顧，配伍精妙 定癇丸出自清代程國彭的《醫(yī)學(xué)心悟》[4]，程氏認(rèn)為痰涎是癇之宿根，全方共18味藥，共奏滌痰息風(fēng)，開竅醒神之效，“男、婦、小兒癇癥，并皆治之”。張師運(yùn)用“風(fēng)、痰、瘀” 致頑癇為理論基礎(chǔ)，在定癇丸原方基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁，張師認(rèn)為湯劑行速而效強(qiáng)，自擬定癇丸加味為湯劑。方中姜半夏、天麻、茯苓、制膽南星、白附子、僵蠶、全蝎以化痰息風(fēng)，于小兒藥力不至過于峻猛，天麻與防風(fēng)相配可去一切風(fēng)邪，郁金、石菖蒲清心開竅，配丹參活血養(yǎng)血以安神定志，川芎為血中之氣藥活血又祛風(fēng)還可上行頭目開竅通絡(luò)，加益智仁補(bǔ)益腦腎以助小兒培本固元，諸藥合用，使伏痰得祛，瘀血得化，風(fēng)邪得息，本元得固，全方共奏祛痰息風(fēng)、化瘀開竅之效。

3.2 依據(jù)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》 隨著現(xiàn)代藥理學(xué)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)天麻的提取物如天麻素及其衍生物有抗癲癇的作用[5]，茯苓皮提取物能抑制癲癇發(fā)作[6]，制膽南星和僵蠶對大鼠腦皮層電圖及腦內(nèi)γ-氨基丁酸、谷氨酸含量有調(diào)節(jié)作用,且僵蠶的提取物有抗癲癇的作用[7]，白附子有鎮(zhèn)靜和抗驚厥作用[8]，全蝎醇提取物有效降低癲癇自發(fā)[9]，郁金中有效成分莪二酮有中樞神經(jīng)抑制作用，其中姜黃素有抗氧化、抗炎及保護(hù)神經(jīng)作用[10]，石菖蒲揮發(fā)油對神經(jīng)元有保護(hù)作用[11]，丹參酮ⅡA可以降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，川芎嗪有神經(jīng)元保護(hù)作用[12]，多項(xiàng)研究表明益智仁有效化學(xué)成分具有保護(hù)神經(jīng)、提高學(xué)習(xí)記憶和抗衰老作用[13]。

3.3 融匯貫通，隨證加減 煩躁失眠、心神不寧者加茯神、珍珠母等鎮(zhèn)靜安神；痰聲漉漉，痰熱火旺者加橘紅、竹茹、白礬等清熱豁痰；陰虛內(nèi)熱，大便干結(jié)者加生地黃、麥冬等滋陰清熱；暴作驚恐者加朱砂、代赭石定驚安神；久病外傷，瘀阻心腦者加赤芍、麝香等化瘀通竅；先天不足，久病體虛者加太子參、當(dāng)歸、黃芪等補(bǔ)益氣血等。

3.4 固本培元，事半功倍 基于“風(fēng)、痰、瘀互結(jié)”致頑癇的理論基礎(chǔ)和小兒病理生理特點(diǎn)，張師還巧妙運(yùn)用中藥制成丸劑，針對性的對緩解期的患兒進(jìn)行鞏固和調(diào)護(hù)，這一新方法為臨證治療難治性癲癇開拓了新思路，張師認(rèn)為丸劑者性緩而藥效長，一則用之可增強(qiáng)化痰通絡(luò)之效，一則加入安神益智、培本固元之藥對認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)發(fā)育有一定的輔助作用。

4 典型病案

韋某，女，15個(gè)月，2018年7月25日初診。主訴：抽搐發(fā)作1年余。無癲癇病家族史；2017年6月無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)抽搐發(fā)作1 d，表現(xiàn)為意識喪失，雙眼上翻，面唇青紫，雙上肢屈曲強(qiáng)直，雙手握拳，持續(xù)約數(shù)秒自行緩解，于兒童醫(yī)院診斷為癲癇全面性發(fā)作，經(jīng)維生素B6、腦苷肌肽等治療后好轉(zhuǎn)出院。近7個(gè)月齡時(shí)再次出現(xiàn)抽搐，發(fā)作形式為：發(fā)作性點(diǎn)頭、每次持續(xù)1～2 s，1～2次/d，再次就診兒童醫(yī)院，診斷為癥狀性癲癇，2017年11月27日加用丙戊酸鈉口服液2.2 ml，1次/12 h，口服，控制不理想。2018年3月19日因癲癇反復(fù)發(fā)作，至安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，丙戊酸鈉加量至2.5 ml，1次/12 h，口服，并加用拉莫三嗪片5 mg/次，控制效果仍不理想，后改為丙戊酸鈉2 ml，1次/8 h，口服，托吡酯片12.5 mg，1次/12 h，略有緩解。2018年6月因病情再次加重將丙戊酸鈉加量4 ml，1次/12 h，托吡酯37.5 mg，1次/12 h，仍1 d發(fā)作10余次，予以促腎上腺皮質(zhì)激素20 μg沖擊治療，加左乙拉西坦口服液1.5 ml，1次/12 h，氯硝西泮片0.25 mg，1次/12 h，口服，醋酸潑尼松片7.5 mg，1次/d，口服，丙戊酸鈉減量停藥。2018年7月19日再次行促腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療，效果不理想,為求進(jìn)一步診治就診于我院。

既往史：患兒G1P1，43周，順產(chǎn)，Apgar評分不詳，生產(chǎn)時(shí)有腦缺氧缺血，新生兒吸入性肺炎，新生兒黃疸。輔助檢查：2017年6月16日兒童醫(yī)院視頻腦電圖：多灶性棘波、棘慢波、多棘慢波、慢波發(fā)放；2017年11月16日：左側(cè)Rolandic區(qū)棘波、棘慢波發(fā)放，睡眠期間，家長指認(rèn)事件不伴有異常放電；2017年6月17日頭顱磁共振示：雙側(cè)頂枕葉皮層及皮層下片狀長T1、T2信號，胼胝體壓部受累；2018年3月27日安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦電圖：異常睡眠腦電圖：棘波、棘-慢、多棘-復(fù)合波發(fā)放(各導(dǎo)聯(lián))；棘波、棘-慢復(fù)合波發(fā)放(左枕部)；發(fā)作期多棘-慢復(fù)合波發(fā)放(各導(dǎo)聯(lián))?？滔拢撼榇影d癇發(fā)作，日約30次，每次發(fā)作以抽搐為主要表現(xiàn)形式，伴有認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，指紋紫滯。西醫(yī)診斷：難治性癲癇、智力發(fā)育障礙；中醫(yī)診斷：頑癇，風(fēng)痰瘀之邪阻于腦絡(luò)。治療以息風(fēng)化痰為主，佐以化瘀通絡(luò)、安神開竅。處方：天麻、制南星、全蝎各3 g，鉤藤、郁金、茯神各6 g，姜半夏、白附子、僵蠶、赤芍、白芍各5 g，珍珠母10 g，14劑，顆粒制劑，沖服，2次/d。西藥遵醫(yī)囑繼前口服：左乙拉西坦1.5 ml，1次/12 h，托吡酯1.5片，1次/d。

2018年8月8日二診，癲癇明顯改善，偶有小發(fā)作，指紋仍紫，前方天麻加至5 g，加焦山楂、木瓜、炒谷芽、炒麥芽各6 g，14劑。2018年8月22日三診，近來抽搐已不再發(fā)作，時(shí)有眉毛跳動(dòng)，前方加雞內(nèi)金、黨參6 g，炒白術(shù)5 g，14劑。2018年9月5日四診，癲癇已控制，原方鞏固。2018年10月3日五診，2018年9月19日安醫(yī)一附院腦電圖：癇樣放電；加川芎5 g，牡蠣10 g，14劑。2018年10月17日六診，兩手緊握，大便干，天麻、鉤藤、制南星、姜半夏、郁金、僵蠶、黃芩、炒梔子各5 g，全蝎、白附子各3 g，焦大黃1 g，連翹6 g，14劑。2018年10月31日七診，前方加生牡蠣、焦山楂各6 g，14劑。2018年11月23日八診，抽搐已明顯減輕，宜8月8日方，14劑，繼服。

其間九診、十診、十一診以及十二診病情無特殊，前方繼服。2019年2月20日十三診，癲癇小發(fā)作已控制，近日因受涼發(fā)熱后出現(xiàn)抽搐，平日未見發(fā)作，加焦三仙各6 g，14劑；予中藥制丸劑口服，擬方如下：制南星、郁金、天麻、白附子、僵蠶、生地、姜半夏、葛根、知母、赤白芍、全蝎、浙貝、黃芩、茯苓神各300 g，鉤藤500 g，白礬80 g，生甘草200 g，上藥制成濃縮丸，口服40粒/次，3次/d。2019年3月6日十四診，諸恙皆輕，原方鞏固。2019年3月20日十五診，小發(fā)作已完全控制,眉毛跳動(dòng)已無，認(rèn)知情況明顯改善，制南星5 g，郁金、姜半夏、白附子、鉤藤、赤白芍、太子參各6 g，僵蠶、全蝎、姜黃各3 g，焦大黃1 g，蟬衣2 g，焦三仙各5 g，14劑；丸劑繼服。

按：本例患兒發(fā)病之初病情重，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，單純西藥治療效果不理想，診斷明確；張師認(rèn)為患兒年幼，3歲以前為神經(jīng)發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期，反復(fù)發(fā)作可致腦發(fā)育進(jìn)一步損傷，故取息風(fēng)化痰為主，佐以化瘀通絡(luò)、安神開竅，旨在有效控制臨床癥狀，兼以益智開竅。方中用天麻、鉤藤、制南星、姜半夏、全蝎、白附子以化痰息風(fēng)，藥力不至過猛，郁金、珍珠母清心開竅，配赤芍、白芍、茯神活血養(yǎng)血，安神定志，諸藥合用，使伏痰得祛，瘀血得化，風(fēng)邪得息，本元得固，全方共奏祛痰息風(fēng)、化瘀開竅之效。復(fù)診期間辨證論治，方藥隨癥加減，并輔用丸藥緩以顧護(hù)幼兒之本，現(xiàn)患兒已無癲癇發(fā)作，且認(rèn)知得到一定的改善。

臨床上以抽搐不再發(fā)作為有效，偶有發(fā)作或發(fā)作次數(shù)減少或發(fā)作程度減輕為顯效，發(fā)作次數(shù)及程度無明顯改變?yōu)闊o效，共收集17例醫(yī)案。有12例符合難治性癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中7例有效，3例顯效，2例無效，可見有效病例所占構(gòu)成比較大，有進(jìn)一步臨床和實(shí)驗(yàn)研究的價(jià)值。