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    氯己定皮膚消毒劑致嚴重過敏反應(yīng)二例報告

    2020-12-30 04:41:26肖浩張虹婷賈巧茹張莉孟娟
    關(guān)鍵詞:斑貼氯己定風團

    肖浩,張虹婷,賈巧茹,張莉,孟娟

    氯己定是一種陽離子表面活性劑,可作為外用抗菌劑、消毒劑,對多數(shù)革蘭陽性、陰性細菌均具有殺滅作用,在醫(yī)療產(chǎn)品中添加應(yīng)用廣泛[1-2]。近年來,氯己定誘發(fā)過敏反應(yīng)的病例報道越來越多,但尚未引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。本文報告2例氯己定皮膚消毒劑致嚴重過敏反應(yīng)病例。

    1 病例資料

    病例1:患者男性,52歲,擬行腎移植供腎取腎術(shù)入住本院腎移植中心。術(shù)前胸部CT示雙肺感染,擬予頭孢美唑、氨溴索對癥治療。2018年12月4日,行頭孢美唑皮試,同時于另側(cè)手臂行留置針穿刺,靜脈輸入氨溴索。輸液開始約30 s,患者出現(xiàn)全身皮膚大片風團伴瘙癢、咳嗽、胸悶、氣緊、惡心、腹痛,心率增快(最高140次/min),血壓正常,無意識障礙。頭孢美唑皮試皮丘無明顯增大,僅略有紅暈,留置針穿刺局部無異常。立即停止輸液,予地塞米松5 mg,甲強龍40 mg靜脈注射,晶體補液等治療,密切監(jiān)測生命體征,約1 h患者癥狀完全緩解。主管醫(yī)師懷疑頭孢美唑皮試誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng),遂于兩日后改用左氧氟沙星靜滴,約30 s后,患者再次出現(xiàn)類似癥狀。此后患者住院期間未再給予靜脈用藥,未再出現(xiàn)過敏反應(yīng),數(shù)日后出院。2018年12月25日,患者因“咽喉痛”在當?shù)蒯t(yī)院使用一次性鋼針靜滴頭孢曲松3 d,輸液過程無不良反應(yīng)。

    2019年1月1日,患者再次擬行供腎取腎術(shù)再次入院。次日,常規(guī)術(shù)前準備,行留置針穿刺并用生理鹽水封管。約1 min后,患者自覺全身皮膚發(fā)紅伴瘙癢,顏面部大片風團,伴氣緊,神志清楚,生命體征正常。根據(jù)此次反應(yīng)結(jié)合患者數(shù)日前當?shù)劁撫樰斠簾o特殊,主管醫(yī)護懷疑患者對留置針過敏,立即拔除留置針改用鋼針,給予地塞米松5 mg靜脈注射及補液等對癥處理,患者癥狀緩解后出院。

    2019年3月23日,患者第三次擬行供腎取腎術(shù)入院。入院后主管醫(yī)護為明確患者是否對留置針過敏,再次予留置針穿刺,靜脈輸入生理鹽水,進行嚴密觀察。約2 min后,患者出現(xiàn)全身皮膚瘙癢,面部及胸前大片風團,伴胸悶、氣緊、腹痛、嘔吐,大汗淋漓,血壓49/30 mmHg,神志清楚。立即停止輸液,拔除留置針,改行鋼針靜脈穿刺,予地塞米松5 mg靜脈注射、補液等治療,患者癥狀緩解。考慮患者對留置針過敏,腎移植中心與麻醉科溝通,決定在手術(shù)中使用一次性鋼針代替留置針。2 d后術(shù)中麻醉插管、留置尿管時,患者再次出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅伴大片風團,血壓50/30 mmHg,立即予腎上腺素肌肉注射,患者風團逐漸消退,復(fù)查血壓80/60 mmHg,取消手術(shù),麻醉復(fù)蘇后返回病房。

    主管醫(yī)師推薦患者至本中心就診,明確過敏原。根據(jù)病史,患者使用不同輸液針、反復(fù)多次輸液(包括靜滴生理鹽水)誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng),考慮皮膚消毒劑過敏可能性很大。本院輸液前常規(guī)使用的皮膚消毒劑為安爾碘,其主要成分包括醋酸氯己定、碘、乙醇,國外有氯己定誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng)的報道。故于患者最后一次發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)后4周進行診斷檢測,明確病因。首先進行氯己定快速斑貼試驗(濃度5 mg/mL)[3],即將氯己定涂敷患者手臂皮膚。10 min后,患者皮膚出現(xiàn)明顯紅斑伴癢感,快速斑貼試驗結(jié)果呈陽性(圖1)。然后行氯己定皮膚點刺試驗(skin prick test, SPT),操作方法為:將前臂曲側(cè)皮膚用75%酒精消毒,待皮膚干燥后,將氯己定(濃度5 mg/mL)、陰性對照(變應(yīng)原稀釋液)及陽性對照(組胺10 mg/mL)按照2 cm間距滴在前臂曲側(cè)皮膚上,用點刺針刺破表皮,但不引發(fā)出血,20 min后判讀結(jié)果,風團直徑較陰性對照 ≥3 mm為陽性,并發(fā)有紅斑或癢感更支持陽性反應(yīng)[4]。患者點刺局部出現(xiàn)明顯風團伴紅暈,SPT結(jié)果呈強陽性(圖1)?;颊呗燃憾ㄟ^敏診斷明確,建議避免使用一切含有氯己定成分的醫(yī)療、衛(wèi)生清潔產(chǎn)品,皮膚表面消毒使用碘伏或酒精替代;醫(yī)務(wù)人員對其進行臨床操作前,也需避免使用含氯己定的手消毒劑。

    因患者曾于圍手術(shù)期發(fā)生嚴重過敏反應(yīng),根據(jù)麻醉記錄,對其所使用的全麻藥物丙泊酚、咪達唑侖、舒芬太尼、順阿曲庫銨進行過敏檢測。先行SPT,藥物濃度參照歐洲藥物過敏學(xué)組的推薦濃度[5](表1),15 min后判讀結(jié)果。上述藥物SPT均為陰性。再行皮內(nèi)試驗(intradermal test,IDT)。操作方法為將0.02~0.03 mL藥品稀釋液(藥物濃度見表1) 注入前臂屈側(cè)皮下形成直徑3~5 mm皮丘,15 min后判讀結(jié)果,若皮丘直徑較之前擴大3 mm及以上,伴有紅斑和癢感,為陽性反應(yīng)[6]。上述所有藥物IDT均為陰性?;颊邔Ρ捶?、咪達唑侖、舒芬太尼、順阿曲庫銨過敏可排除。

    因嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生過程中,進行留置導(dǎo)尿管操作,需行乳膠過敏檢測。因我國目前尚無商業(yè)化乳膠皮膚試驗試劑,故行乳膠點刺-點刺試驗(prick to prick),即用點刺針反復(fù)點刺乳膠手套后,再點刺患者皮膚,15 min后觀察,結(jié)果呈陰性。并采用賽默飛世爾公司ImmunoCAP檢測系統(tǒng)進行乳膠血清sIgE檢測,結(jié)果為陰性。故可除外患者對乳膠過敏。

    圖 1 病例1患者氯己定快速斑貼及皮膚點刺試驗陽性結(jié)果

    病例2:患者女性,32歲,擬行甲狀腺腫瘤切除術(shù)入院。術(shù)前常規(guī)留置針穿刺,靜脈輸入5%葡萄糖溶液。約2 min后,患者出現(xiàn)全身皮膚大片風團伴瘙癢(前臂及雙下肢風團見圖2)、面部水腫,呼吸困難、心悸、血壓下降(65/45 mmHg),無惡心、嘔吐、腹痛等不適,意識清楚。立即停止輸液,對癥處理(具體不詳)30 min后癥狀緩解?;颊呒韧鶡o過敏史。

    主管醫(yī)師推薦患者至本中心就診,明確過敏原。根據(jù)病史,患者僅輸入葡萄糖即出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng),高度懷疑皮膚消毒劑過敏。遂行氯己定過敏診斷檢測,方案同前。先行氯己定快速斑貼試驗。10 min后,皮膚出現(xiàn)明顯紅斑,伴癢感,快速斑貼試驗結(jié)果呈陽性(圖3)。再行氯己定SPT,點刺局部出現(xiàn)明顯風團伴紅暈,SPT結(jié)果強陽性(圖3)?;颊呗燃憾ㄟ^敏診斷明確,建議同前。

    2 討論

    在澳大利亞注冊的醫(yī)療產(chǎn)品中,157種含有氯己定[7]。2015年在丹麥首都哥本哈根的醫(yī)院藥房進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn),42種醫(yī)療產(chǎn)品含有氯己定,其中最常見的為尿道插管凝膠、皮膚消毒劑及漱口液[2]。另外發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管、一些皮膚消毒棉簽也含氯己定成分[1-2]。

    圖 2 病例2患者發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)時,前臂及雙下肢風團

    表1 全麻藥物皮膚試驗濃度

    圖 3 病例2患者氯己定快速斑貼及皮膚點刺試驗陽性結(jié)果

    氯己定誘發(fā)的過敏反應(yīng)可表現(xiàn)為速發(fā)型(Ⅰ型)和遲發(fā)型(Ⅳ型)。1965年,Restell等[8]首次報道氯己定可導(dǎo)致接觸性皮炎;1984年,Nishioka等[9]首次報道日本一名9歲患兒手術(shù)時由于氯己定過敏導(dǎo)致過敏性休克。雖然氯己定過敏的發(fā)病率尚不清楚,但近年來,相關(guān)病例報道越來越多。氯己定過敏可誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng)甚至過敏性休克因搶救不及時導(dǎo)致死亡[10]。

    研究表明氯己定誘引嚴重過敏反應(yīng)中IgE介導(dǎo)[11]。當疑診氯己定速發(fā)型過敏反應(yīng)時,推薦進行體內(nèi)試驗(皮膚試驗:SPT和IDT),體外試驗[血清特異性IgE(specific IgE, sIgE)和組胺釋放試驗/嗜堿性粒細胞活化試驗]明確診斷。SPT及IDT推薦的皮試藥物濃度分別為5 mg/mL及0.002 mg/mL[1]。血清sIgE檢測可采用賽默飛世爾公司ImmunoCAP檢測系統(tǒng),推薦陽性閾值為0.35 kUA/L。丹麥麻醉中心對22例氯己定誘發(fā)圍手術(shù)期嚴重過敏反應(yīng)病例進行了總結(jié),發(fā)現(xiàn)氯己定SPT的靈敏度為95%,特異度為97%;IDT的靈敏度為68%,特異度為100%;而sIgE檢測的靈敏度和特異度分別為100%和97%[12]。最新研究表明,氯己定sIgE水平會隨時間的推移而下降,建議最好在嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生后1~4月內(nèi)進行檢測[13]。組胺釋放試驗及嗜堿性粒細胞活化試驗在臨床中應(yīng)用較少,目前僅用于科研,或在其他測試結(jié)果不能得出明確診斷的情況下作為補充。本文報道的兩例患者,根據(jù)病史均提示疑診氯己定誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng),如能進行血清sIgE檢測,可避免進行風險相對較高的SPT及IDT。因我國目前尚無氯己定血清sIgE商業(yè)化試劑,故未能進行檢測。為降低風險,先行氯己定快速斑貼試驗,均呈陽性;再行SPT亦均為強陽性,氯己定過敏診斷明確,故未再行風險更高的IDT。本研究發(fā)現(xiàn)對于明確氯己定過敏診斷,快速斑貼試驗可能是一種有效且更安全方法的檢測方法,尚待進行更多的研究以證實。

    由于氯己定引發(fā)嚴重過敏反應(yīng)較罕見,且氯己定的暴露和接觸相對隱蔽,因此,氯己定作為潛在過敏原經(jīng)常被忽視,造成漏診。尤其在圍手術(shù)期,患者接觸氯己定的概率相當高,包括皮膚暴露(術(shù)前皮膚消毒)、黏膜暴露(尿道插管凝膠接觸尿道黏膜)及靜脈暴露(放置外涂氯己定的中心靜脈導(dǎo)管)[14]。但由于圍手術(shù)期患者同時還會使用或接觸多種藥物及試劑,更容易被忽略。目前英國、新西蘭等國家關(guān)于圍手術(shù)期嚴重過敏反應(yīng)診斷指南[15-16],均推薦所有懷疑圍手術(shù)期過敏反應(yīng)的患者均需常規(guī)進行氯己定過敏檢測。丹麥、英國和比利時的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期嚴重過敏反應(yīng)由氯己定過敏所致的比例分別為9.6%、9%、9%[12,17-18]。

    對于確診氯己定過敏的患者,應(yīng)嚴格避免再次暴露,以避免誘發(fā)更嚴重的過敏反應(yīng)而危及生命。氯己定在多種醫(yī)療產(chǎn)品中都有添加,因此充分了解哪些醫(yī)療產(chǎn)品可能含有該成分至關(guān)重要。但部分醫(yī)療產(chǎn)品對氯己定成分可能并未予以明確標識,或由于醫(yī)務(wù)人員的疏忽未仔細查看成分,因此即使在已確診氯己定過敏的情況下有時也難以避免再次暴露。近期丹麥一項研究對圍手術(shù)期出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者進行隨訪,發(fā)現(xiàn)高達1/3的患者曾在確診氯己定過敏后仍不慎再次暴露,導(dǎo)致再次發(fā)生過敏反應(yīng)[13]。國外有學(xué)者建議醫(yī)院需同時分別購置含氯已定和不含氯已定的醫(yī)療產(chǎn)品,供選擇使用。如英國一家醫(yī)院在過敏反應(yīng)管理箱中專門為氯己定過敏患者準備了不含氯己定的醫(yī)療產(chǎn)品,如不含氯己定的中心靜脈導(dǎo)管、一次性70%異丙醇濕巾、用于皮膚消毒的酒精聚維酮碘溶液和用于導(dǎo)尿的無菌水性潤滑劑[19]。

    本文報道了2例氯己定皮膚消毒劑致輸液引發(fā)嚴重過敏反應(yīng)病例。氯己定誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng)雖然概率很低,但可危及生命。由于其罕見性及隱匿性,經(jīng)常被忽視或漏診,極易導(dǎo)致再次暴露引發(fā)更嚴重的過敏反應(yīng)。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)意識到氯己定是一種潛在過敏原。同時對于確診氯己定過敏患者,應(yīng)提高患者及醫(yī)務(wù)人員對含或可能含氯已定產(chǎn)品的警惕性,最大限度地避免再次暴露。

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