1 例多發(fā)性周圍神經(jīng)病患者抑郁期的康復(fù)?？谱o理

郭春花

( 海軍青島特勤療養(yǎng)中心骨關(guān)節(jié)康復(fù)科，山東 青島)

0 引言

多發(fā)性周圍神經(jīng)病是由多種原因引起的以四肢對稱性末梢型感覺障礙、下運動神經(jīng)元癱瘓及自主神經(jīng)功能障礙的綜合癥[1]。由于該病康復(fù)病程緩慢，患者由四肢功能正常到生活不能自理，心理上存在極大的壓力，不能照顧家庭，不能參加工作，不能為社會作貢獻，充滿自責(zé)感，認(rèn)為家庭和社會不再需要自己，易焦慮、抑郁的心理。我科于2019 年1 月10 日收治1 例多發(fā)性周圍神經(jīng)病康復(fù)患者，入院前期，患者情緒焦慮，煩躁不安，睡眠差，處于抑郁狀態(tài)?；颊呷朐汉蠼o予康復(fù)專科護理評估，結(jié)合主治醫(yī)生、康復(fù)治療師建議，制定針對性的康復(fù)護理計劃，經(jīng)過積極治療后，患者抑郁狀態(tài)改善，能夠主動配合康復(fù)治療?，F(xiàn)將患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，44 歲，已婚?；颊哂?018 年6 月10 日自覺雙下肢“冰涼感”，自行穿保暖褲、予電熱毯保暖，次日出現(xiàn)畏寒及全身不適，逐漸加重，未就診。6 月15 日上午患者出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)差，體溫40.5℃，口服“撲熱息痛”，體溫未見明顯下降，伴意識不清，送至煙臺市北海醫(yī)院，檢驗提示肌酶高、肝功異常、電解質(zhì)紊亂、血小板低，診斷“非勞力性熱射病、休克”，予降溫、血液濾過、補液、降顱壓、氣管插管等治療，6 月19 日患者意識轉(zhuǎn)清，但頭部及四肢完全不能活動。6 月20 日轉(zhuǎn)至青島市市立醫(yī)院，予抗肺部感染、血濾等治療，后四肢肌力逐漸下降至完全不能活動。7 月2 日轉(zhuǎn)入北京協(xié)和醫(yī)院，考慮“格林巴利綜合征”，予人免疫球蛋白、營養(yǎng)神經(jīng)治療，次日行腰穿呈蛋白細胞分離表現(xiàn)，行“上下肢周圍神經(jīng)源性損害，運動感覺均受累”。患者肢體運動功能未恢復(fù)。7 月20日轉(zhuǎn)至北京博愛醫(yī)院住院6 個月，予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、床邊PT 等治療。為進一步康復(fù)治療，2019 年1 月07 日以“多發(fā)性周圍神經(jīng)病”入我院。入院查體：T36.2℃ P72 次/ 分BP130/80mmHg，體型偏瘦(身高165cm 體重35kg)，患者目前神志清，鼻飼飲食，通過睜眼、閉眼、轉(zhuǎn)頭點頭交流，構(gòu)音不清，認(rèn)知及理解尚可。四肢肌肉嚴(yán)重萎縮、肌張力低，左上肢肌力1-2 肌，右上肢肌力0 級，雙下肢肌力1-2 級，四肢痛溫覺減退，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射、雙側(cè)膝反射、跟腱反射均減退。右側(cè)胸鎖乳突肌肥大、僵硬。

康復(fù)治療：康復(fù)治療運用大關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、下肢綜合運動訓(xùn)練以改善關(guān)節(jié)活動度、增強患肢肌力和肢體運動功能。艾條灸治療、普通針刺以改善肌肉萎縮、疏通經(jīng)絡(luò)，以提高肌力、改善肢體運動功能及提高日常生活活動能力。失語癥訓(xùn)練，促進言語恢復(fù)。

2 護理難點分析

①患者發(fā)病時正處于人生、事業(yè)的黃金時期，兒子僅有2歲，自發(fā)病以來，生活完全不能自理，一直是丈夫一人在支撐著整個家庭，患者心理上難以接受現(xiàn)在的病情，再加上病痛的折磨，夜間睡眠質(zhì)量差，對康復(fù)沒有信心，處于焦慮、抑郁狀態(tài)，家屬自述患者有自殺傾向。因此，患者的安全護理難度大。②患者右側(cè)胸鎖乳突肌肥大、僵硬，入院前期不時出現(xiàn)嚴(yán)重痙攣震顫，影響睡眠質(zhì)量，不能進行常規(guī)康復(fù)治療。③患者發(fā)病后，大小便失禁，體重下降10KG，現(xiàn)鼻飼飲食，身高165cm 體重35kg，存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，骶尾部幾乎無肌肉和脂肪包裹。因此，應(yīng)增強患者的營養(yǎng)攝入，針對性實時壓瘡的預(yù)防護理。④患者不能用語言表達，只能通過睜眼、閉眼、轉(zhuǎn)頭點頭進行非語言交流，和患者交流時存在一定的難度，也可能會發(fā)生誤解。

3 護理對策

3.1 康復(fù)?？谱o理入院評估

①患者入院1h 內(nèi)由接診護士進行常規(guī)入院評估和初步康復(fù)?？圃u估。②患者入院24h 內(nèi)由責(zé)任護士組織多名護士對患者進行詳細的康復(fù)護理?？圃u估，并根據(jù)?？圃u估進行相應(yīng)的風(fēng)險評估和制定詳細的護理措施。③患者入院24h 內(nèi)由護士長和康復(fù)護理組長參加患者康復(fù)治療小組評估會進行康復(fù)護理專科評估匯報，與醫(yī)生、治療師一起對患者進行綜合康復(fù)初期評估，并制定詳細的康復(fù)治療護理計劃[2]。使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對患者進行抑郁評定，評分為25 分。心理干預(yù)的效果使用減分率[3]進行評價，減分率=×100%。減分率＞75%為臨床治愈，50%～75%為顯效，25%～＜50%為有效，＜25%為無效。責(zé)任護士根據(jù)評估結(jié)果，對患者進行相應(yīng)的康復(fù)護理指導(dǎo)及心理干預(yù)。

3.2 實施支持性心理干預(yù)，加強安全管理

①確保病區(qū)設(shè)施安全，消除安全隱患。家屬24h 不間斷陪護，護士按時巡視病房，嚴(yán)密觀察患者的情緒及病情變化。②保持環(huán)境安靜，給予患者舒適護理。③遵醫(yī)囑予奧氮平片口服，該藥作用于中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體，起到抗抑郁作用[5]，護士嚴(yán)格發(fā)藥到口，動態(tài)觀察患者抑郁情緒改善情況。④采用心理支持技術(shù)，通過與患者溝通交流，疏導(dǎo)和穩(wěn)定患者情緒，指導(dǎo)家屬多關(guān)心患者的心理感受，給予情感上的支持，患者丈夫的關(guān)愛是對患者莫大的心理安慰，建議家屬盡量帶患者孩子看望患者，滿足作為母親心理上的需要，向患者傳遞孩子需要媽媽，激發(fā)患者康復(fù)的動力，同時向患者傳遞醫(yī)生和護士們對她的關(guān)心，給予患者心理上的支持性感受。⑤音樂療法干預(yù)：播放患者喜歡的音樂，使患者身心愉悅得到放松。⑥心理科醫(yī)生指導(dǎo)責(zé)任護士運用聚焦解決模式[4]改善患者情緒，以關(guān)注和引導(dǎo)的方式到床旁交流，構(gòu)建具體可行的目標(biāo)，及時給予反饋，對患者獲得的點滴進步給予表揚。

3.3 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的護理

患者入院前期右側(cè)胸鎖乳突肌出現(xiàn)嚴(yán)重痙攣震顫，患者煩躁不安，不能進行常規(guī)康復(fù)治療。為減輕痙攣，給予正確良肢位擺放，利用電針聯(lián)合巴氯芬能控制痙攣，采用柔和按摩手法、持續(xù)牽張訓(xùn)練以及冷、熱療法等綜合療法，改善患者的肌張力，緩解痙攣狀態(tài)，經(jīng)口服解痙鎮(zhèn)靜藥物及綜合治療一周后，患者痙攣狀態(tài)得到明顯改善，能夠逐漸進行正?？祻?fù)訓(xùn)練。進行肢體按摩和關(guān)節(jié)活動時，循序漸進，盡可能使活動到位，避免肌肉廢用性萎縮和關(guān)節(jié)僵直。指導(dǎo)患者家屬幫助患者進行康復(fù)訓(xùn)練，尤其是失語癥的訓(xùn)練，糾正患者發(fā)音，由字到句逐步練習(xí)，促進患者言語恢復(fù)。

3.4 預(yù)防壓瘡的護理及營養(yǎng)支持

患者極度消瘦，大小便失禁，極易發(fā)生壓瘡，平時應(yīng)保證2 小時翻身一次，并局部按摩，重點觀察骶尾部皮膚的變化，床單位保持清潔干燥無碎屑，及時更換被服。合理的營養(yǎng)支持是患者康復(fù)的重要條件[7]。根據(jù)營養(yǎng)科醫(yī)生的指導(dǎo)，為患者配制合理鼻飼食，給予充足營養(yǎng)，增強體質(zhì)，每周測量體重和皮下脂肪厚度，評估患者營養(yǎng)狀況的變化趨勢，促進患者早日康復(fù)。

4 小結(jié)

在入院初期，給予心理干預(yù)，加強安全管理，經(jīng)過1 周的心理護理干預(yù)、藥物治療及綜合康復(fù)治療，在家屬及陪護的積極配合下，患者煩躁、焦慮狀態(tài)減輕，能夠積極接受康復(fù)治療，HAMD 評分18 分，減分率為28%，提示干預(yù)有效。在綜合治療的前提下，依托康復(fù)團隊及相關(guān)科室的支持，整合不同心理干預(yù)模式，有計劃地實施心理護理，經(jīng)過16 天的護理干預(yù)，HAMD 評分16 分，減分率為36%，干預(yù)有效，患者能夠主動配合康復(fù)治療，痙攣狀態(tài)緩解，肌力明顯改善。康復(fù)過程中注重基礎(chǔ)護理和營養(yǎng)支持，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保證康復(fù)訓(xùn)練正常進行。在心理治療師的指導(dǎo)下，采用心理支持技術(shù)，運用音樂療法，舒緩患者情緒，應(yīng)用聚焦模式，激發(fā)患者的內(nèi)在潛能，找到建設(shè)性的解決方案，整個過程體現(xiàn)了一種積極和尊重的心理干預(yù)模式，促進患者身心康復(fù)。