胸主動脈腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)術(shù)后I型內(nèi)漏的雜交手術(shù)治療

陳洪偉，黃福華，張雷楊，樓文勝，陳鑫

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院，南京210006

主動脈擴張性疾病主要包括主動脈夾層和真性、假性主動脈瘤，其中累及升主動脈的主動脈擴張性疾病大部分需要開胸行主動脈人造血管置換治療，而未累及升主動脈的胸主動脈擴張性疾病(如Stanford B型主動脈夾層以及真、假性降主動脈瘤)的首選治療方法為胸主動脈腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)術(shù)(TEVAR)。但是，由于主動脈近弓部自身解剖以及病變的復(fù)雜性，導(dǎo)致即使有足夠的支架錨定區(qū)，TEVAR術(shù)后仍有可能發(fā)生支架近遠端內(nèi)漏即Ⅰ型內(nèi)漏。對于TEVAR術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏的患者，大部分嚴重的內(nèi)漏在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)可即行處理，如球囊擴張主動脈支架、支架近遠端應(yīng)用延伸移植物(CUFF)等[1]；而對一些內(nèi)漏不明顯或者不嚴重的，我們會隨訪觀察。部分TEVAR術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏患者在經(jīng)過調(diào)整凝血機制或者隨訪一段時間后，內(nèi)漏能自行消失，但仍有部分患者隨訪中發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏不能消失，甚至越來越嚴重，支架周圍主動脈出現(xiàn)持續(xù)擴張，需要進一步處理。研究[2]顯示，雜交手術(shù)可將頭頸部及上肢血管使用旁路血管連接，可用于TEVAR術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏的治療，增加TEVAR的手術(shù)范圍，擴展了TEVAR適應(yīng)證。本研究采用雜交手術(shù)治療36例TEVAR術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2017年12月南京市第一醫(yī)院心胸血管外科收治的因胸主動脈擴張性疾病行TEVAR術(shù)治療后發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏的患者36例，男20例、女16例，年齡34～72歲，平均年齡(65.4±12.3)歲，胸主動脈瘤患者23例、主動脈夾層患者13例，首次術(shù)式為單純TEVAR術(shù)者16例、煙囪技術(shù)者20例。36例患者術(shù)前常規(guī)行胸腹主動脈CTA或主動脈造影檢查，均明確為TEVAR術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏。

1.2 雜交手術(shù)方法 36例患者均采用全麻下雜交手術(shù)治療。①10例患者采用開胸去分支式雜交手術(shù)治療。手術(shù)正中開胸，升主動脈側(cè)壁吻合滌綸四分叉人造血管主干，然后將頭臂干動脈、左頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈根部近端夾閉并切斷，滌綸四分叉人造血管分支分別與頭臂干動脈、左頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈遠端吻合，而后經(jīng)左側(cè)肱動脈穿刺行主動脈造影確認主動脈夾層或主動脈瘤位置及轉(zhuǎn)流血管是否通暢；經(jīng)股動脈逆行置入覆膜支架，將覆膜支架釋放至近吻合口遠端的升主動脈，必要時瘤腔或假腔內(nèi)彈簧圈栓塞。②26例患者采用非開胸頸部旁路雜交手術(shù)治療。11例患者采用左頸總動脈-左鎖骨下動脈人造血管轉(zhuǎn)流，而后將覆膜支架釋放至左頸總動脈遠端的主動脈內(nèi)；15例患者采用右頸總動脈-左頸總動脈人造血管轉(zhuǎn)流+左頸總動脈-左鎖骨下動脈人造血管轉(zhuǎn)流，而后將覆膜支架釋放至右側(cè)頭臂干動脈遠端的主動脈內(nèi)，必要時瘤腔或假腔內(nèi)彈簧圈栓塞。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)成功，均順利完成頭頸部血管重建并釋放覆膜支架，術(shù)中即刻檢查主動脈造影提示支架位置、形態(tài)良好，轉(zhuǎn)流血管通暢，Ⅰ型內(nèi)漏明顯減少或完全消失。所有患者術(shù)后帶管轉(zhuǎn)回重癥監(jiān)護室，繼續(xù)予以艾司洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等藥物控制心率、血壓，術(shù)后1～6 h拔除氣管插管，術(shù)后第1天返回普通病房治療。36例患者圍術(shù)期無截癱、腦梗死并發(fā)癥，二次開胸止血患者1例，無圍術(shù)期死亡患者?；颊呔谛g(shù)后5～12天順利出院?；颊唠S訪(22.3±18.2)個月，術(shù)后1、6、12個月以及每年復(fù)查主動脈CTA，顯示無支架近側(cè)內(nèi)漏，支架位置良好，轉(zhuǎn)流血管通暢。

3 討論

有研究[3，4]表明，急性Stanford B型主動脈夾層患者合并急性腎功能不全、低血壓休克、腸系膜缺血壞死和急性下肢缺血等嚴重臟器缺血并發(fā)癥時，其死亡率明顯升高，因此對于此類主動脈夾層患者需要在控制血壓、心率等藥物保守治療基礎(chǔ)上盡早手術(shù)治療，首選TEVAR術(shù)[5]。研究[6]顯示，急性Stanford B型主動脈夾層患者接受TEVAR術(shù)后5年生存率可達84%。隨著TEVAR術(shù)的不斷進步發(fā)展，絕大多數(shù)未累及升主動脈的主動脈擴張疾病患者可以通過單純TEVAR術(shù)得到有效治療。有研究[7]顯示，近年來國內(nèi)Stanford B型主動脈夾層行TEVAR術(shù)完成率可達99%及以上，基本替代了傳統(tǒng)的開胸人造血管置換術(shù)。

TEVAR手術(shù)成功的首要條件在于充分而又良好的支架錨定區(qū)，如錨定區(qū)長度不充分或者不夠健康，極易產(chǎn)生內(nèi)漏。與開放手術(shù)不同，內(nèi)漏是一種與TEVAR術(shù)緊密相關(guān)的特有并發(fā)癥，即覆膜支架移植物不能完全隔離病變，支架不能充分與錨定區(qū)緊密貼緊，因此仍然有血流可以進入病變區(qū)。TEVAR術(shù)后內(nèi)漏共分四型，以Ⅰ型內(nèi)漏尤為嚴重，主要指來源于主動脈支架近心端或者遠心端與主動脈間的縫隙的內(nèi)漏，其形成原因包括過大的主動脈弓降部解剖異常、錨定區(qū)距離不足或扭曲鈣化、支架直徑選擇不當、支架塑形不佳等[8]，造成支架內(nèi)膜破口封堵不嚴。Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生后，由于其遠端可能被覆膜支架封閉，從而形成了盲腔，支架近端內(nèi)漏的高速血流將會使這個盲腔變?yōu)橹贿M不出的高壓腔，而覆膜支架對血管壁的壓迫可能使得局部主動脈產(chǎn)生水腫、炎性改變，主動脈管壁脆性增加，這些因素都反而增加了主動脈夾層或動脈瘤破裂的可能性。即使是支架遠端另外存在破口的患者，雖然其不會成為高壓腔，但持續(xù)的內(nèi)漏導(dǎo)致手術(shù)未達效果，假腔或者動脈瘤在隨訪中可能仍持續(xù)增大。因此Ⅰ型內(nèi)漏的出現(xiàn)是一種非常值得引起重視的并發(fā)癥，必須及時處理。

TEVAR術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)的一些較大的Ⅰ型內(nèi)漏治療主要是兩種方法：第一種治療方法是采用高壓球囊擴張支架近遠端，使支架與主動脈壁進一步貼緊以封閉內(nèi)漏；第二種方法是在內(nèi)漏近端再加一個較短的覆膜支架以完全封閉內(nèi)漏口，或者通過開窗、分支型支架、煙囪技術(shù)進一步拓展錨定區(qū)。大多數(shù)TEVAR術(shù)中即刻產(chǎn)生的小的Ⅰ型內(nèi)漏，不需要過多處理，可以自行消失，然而，這種并發(fā)癥的出現(xiàn)可能是導(dǎo)致主動脈重塑不良的一個危險因素。對于這些即刻Ⅰ型內(nèi)漏患者，建議進行仔細的監(jiān)測[9]。然而，因主動脈術(shù)后造影體位的原因，一些小的Ⅰ型內(nèi)漏不能及時發(fā)現(xiàn)，而是在術(shù)后隨訪過程中才會被發(fā)現(xiàn)。此時，從隨訪的薄層CT上大致能明確是否為Ⅰ型內(nèi)漏，如果CT無法明確，可以行主動脈造影，明確內(nèi)漏的來源。而隨訪中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)漏，支架基本已經(jīng)植入一段時間，此時支架已經(jīng)基本完全膨脹開，球囊擴張的方法大多已無法使用。而大多數(shù)第一次的TEVAR手術(shù)已經(jīng)基本充分利用了可以利用的錨定區(qū)，再往近端覆蓋覆膜支架，很可能需要犧牲弓部分支血管。又因為中國國情的原因，大多數(shù)患者難以接受第三次、第四次手術(shù)，所以，第二次手術(shù)必須要盡可能的保證封閉效果，避免再次出現(xiàn)內(nèi)漏。所以，大多數(shù)隨訪后發(fā)現(xiàn)的仍存在或者加重的Ⅰ型內(nèi)漏，還可以采用如下方式治療：①傳統(tǒng)開胸手術(shù)行主動脈人造血管置換修復(fù)，是較為確切的方式，但其需要體外循環(huán)以及深低溫停循環(huán)可能，創(chuàng)傷較大；②栓塞，包括彈簧圈或者膠栓塞，有很多學(xué)者[10，11]報導(dǎo)過相關(guān)技術(shù)，其創(chuàng)傷較小，但難度較大，很多情況下難以通過支架與主動脈的縫隙到達內(nèi)漏處。③雜交手術(shù)，雜交手術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，根據(jù)復(fù)雜Stanford B型主動脈夾層及胸弓降部動脈瘤患者受累范圍的不同，從而選擇不同的雜交手術(shù)方案建立旁路血管通路，主要有升主動脈轉(zhuǎn)流至弓部分支血管、右側(cè)頸總動脈-左側(cè)頸總動脈-左側(cè)鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流以及左側(cè)頸總動脈-左側(cè)鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流方式，能有效拓展錨定區(qū)的長度，在主動脈更近端釋放支架，降低乃至杜絕Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率[12，13]，并且擴展了TEVAR術(shù)的適應(yīng)癥，可以治療一些原本不適宜腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的近弓部的主動脈擴張性疾病患者。

綜上所述，雜交手術(shù)治療TEVAR術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏效果較好，重建了頸部分支血管，充分擴展的錨定區(qū)，保證了TEVAR手術(shù)效果，確切的解決了Ⅰ型內(nèi)漏。從近中期隨訪結(jié)果來看，效果滿意，其遠期療效仍需長期隨訪觀察。與傳統(tǒng)開胸人造血管置換手術(shù)及單純栓塞手術(shù)相比，我們認為雜交手術(shù)可考慮作為解決TEVAR術(shù)后并發(fā)Ⅰ型內(nèi)漏的首選手術(shù)方式。