急性闌尾炎診斷方法新進展

張 鵬 綜述 焦 健 審校

急性闌尾炎(acute appendicitis, AA)是最常見的急腹癥[1]，急性期發(fā)病急、進展快，需接診醫(yī)師緊急處理，盡早確診，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥(穿孔、腹膜炎、敗血癥等)。1886年Fitz首次使用AA表述此病，并正確描述本病的發(fā)生、發(fā)展和病理結果[2]。開始的100年里，AA的診斷方法主要依靠病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。近30年來，從診斷評分系統(tǒng)到醫(yī)學影像學聯(lián)合內(nèi)窺鏡檢查，AA的診斷方法已有長足發(fā)展。筆者從診斷評分系統(tǒng)、影像學檢查、內(nèi)窺鏡與影像學聯(lián)合檢查三個方面對AA新進展進行綜述。

1 診斷評分系統(tǒng)

1.1 Alvarado評分和改進Alvarado評分 1986年，Alvarado回顧性研究分析可疑AA患者的癥狀、體征和實驗室檢查，建立了總分為10分的Alvarado評分系統(tǒng)[3]，分值越高提示AA可能性越大，反之提示可能性越小。2010年，美國急診醫(yī)師協(xié)會將該評分系統(tǒng)正式納入AA的臨床應用[4]。2011年有學者將Alvarado評分系統(tǒng)中的“中性粒細胞比例”一項去除，保留余下指標制成總評分9分的改進版Alvarado評分系統(tǒng)[5]，較原系統(tǒng)進一步提高了診斷AA的敏感性、特異性和準確率。

1.2 闌尾炎反應(appendicitis inflammatory response,AIR)評分 有研究發(fā)現(xiàn)，C反應蛋白伴隨白細胞總數(shù)同時升高時，AA診斷符合率大大提升[6]。Andersson建立了以“右下腹疼痛、反跳痛”等8項指標組成的AIR評分[7],其與Alvarado評分相似，最大的不同是將C反應蛋白納入。實際運用中，有研究者對比兩評分發(fā)現(xiàn)，AIR評分在對AA的診斷效能上優(yōu)于Alvarado評分[8]。

1.3 RIPASA評分 以上評分系統(tǒng)在西方社會已普遍使用，并驗證了其有效性，但兩種評分系統(tǒng)在中東和亞洲人群中的敏感性和特異性較差。Chong等[9]在2010年回顧性收集了312例AA患者的臨床資料生成15個參數(shù)，應用統(tǒng)計學的方法推導出RIPASA評分系統(tǒng)。15個參數(shù)和生成的分數(shù)為：年齡(<40歲為1分，≥40歲為0.5分)、性別(男性為1分，女性為0.5分)、右側髂窩(right iliac fossa,RIF)疼痛(0.5分)、疼痛向RIF遷移(0.5分)、惡心嘔吐(1分)、厭食(1分)、癥狀持續(xù)時間(<48 h為1分，≥48 h為0.5分)、RIF觸痛(1分)、拒絕按壓(2分)、反跳觸痛(1分)、結腸充氣試驗陽性(2分)、發(fā)熱(1分)、白細胞計數(shù)升高(1分)、尿檢陰性(1分)、外籍身份(1分)。受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)最佳臨界值為7.5，敏感性為88%，特異性為67%，陽性預測值(positive predictive value,PPV)為93%，陰性預測值(negative predictive value,NPV)為53%，闌尾切除陰性率由16.3%明顯下降至6.9%。在亞洲人群中，RIPASA評分比Alvarado評分有更好的敏感性和特異性，闌尾切除陰性率也顯著降低。

1.4 不足 除以上評分系統(tǒng)外，還有重點關注女性AA患者的Fenyo-Lindberg評分[10]，此評分將性別加入評分系統(tǒng)中，充分考慮了與女性婦產(chǎn)科疾病鑒別的因素。有研究表明，該評分能夠提高育齡女性AA準確率，但特異性低[11]。此外還有以減少不必要闌尾切除手術為目的Christian評分[12]、Eskeliene及Lintula等評分系統(tǒng)[13]也在AA的診斷中具有一定使用價值。但所有評分在首創(chuàng)機構以外的醫(yī)療機構驗證中都存在偏倚[14]，因此，評分系統(tǒng)想獲得廣泛認同，需通過大規(guī)模、多中心聯(lián)合研究才能打下堅實基礎。

2 影像學診斷方法

2.1 超聲檢查 超聲診斷AA的進展與設備、技術升級高度正相關。低頻到高頻控頭的更新提高了超聲診斷AA的符合率。有研究表明，低、高頻探頭聯(lián)合應用能進一步提高診斷準確率[15]。此外，檢查中操作手法的方式和熟練程度是影響診斷準確率的重要因素，逐級加壓法是目前最為流行的超聲檢查手法。文獻[16]表明，逐級加壓法能提高病變闌尾顯示率，而腰大肌和髂血管顯示程度是判斷是否加壓適當?shù)臉酥?，如果腰大肌及髂血管顯示不清楚，表明壓力不足，不足以作出準確診斷。此外，操作者的經(jīng)驗也是重要因素。超聲檢查中正常闌尾不易顯示，發(fā)炎時闌尾腫脹、不易變形且加壓疼痛的特征是超聲確定其位置的關鍵，變換體位而闌尾形態(tài)不改變則可確診其位置[17]。文獻[18]指出超聲診斷AA的標準為：(1)闌尾直徑大于6 mm；(2)與鄰近腸壁對比，闌尾壁增厚或血流增加；(3)加壓引起闌尾區(qū)域疼痛。另外文獻[19]研究發(fā)現(xiàn)，周邊高回聲結構是一個重要征象，其與周圍組織黏連、闌尾穿孔等嚴重并發(fā)癥關聯(lián)度高，應引起重視。當闌尾周邊高回聲結構陽性時，闌尾盲端的顯示非常重要，結合患者臨床癥狀嚴重且盲端未顯示時不排除闌尾盲端穿孔可能[20]。最后，女性患者檢查時應適度充盈膀胱，以便了解婦科疾病情況，結合陰道超聲檢查可提高AA的診斷率。

2.2 CT檢查 近20年由普通CT到高分辨率CT，CT檢查有了質(zhì)的飛躍。有研究表明，CT是急腹癥檢查首選方式，急診科評估患者腹痛時多采用CT[21]，特別是應用多方位重建技術，能更有效、準確地定位闌尾，便于觀察闌尾及周圍變化，有效提高診斷準確率[22]。早期，AA的CT診斷標準主要是闌尾出現(xiàn)炎性影像學特點和(或)闌尾口糞石伴周圍炎性改變[23]，如只有盲腸周圍炎性反應，未見到異常闌尾和高密度糞石，則診斷為疑似AA。目前，CT診斷AA有5個標準[18]：(1)擴張的闌尾橫徑大于6 mm；(2)闌尾周圍脂肪密度增高；(3)闌尾壁增厚；(4)盲腸末端壁增厚；(5)闌尾周圍存在腔外液體或氣泡。此外，闌尾腔內(nèi)氣體征象也有特異性，當闌尾腔內(nèi)氣體為不連續(xù)分布時，AA的概率明顯增大[24]。有研究認為，CT增強檢查有助于提高AA診斷的準確率[25]，理由是增強后闌尾壁顯示更清晰，鄰近腸壁強化更有利診斷，周圍膿腫及黏連更顯著，但這方面研究較少，認同度不高。CT的不確定放射性風險是被熱衷討論的話題，有研究表明，低劑量CT診斷AA與標準劑量CT無統(tǒng)計學差異[26]。

2.3 MRI檢查 張琰君等[27]對134例受檢者闌尾進行MRI掃描，認為MRI可作為檢查AA的一種方法補充。而朱斌等[28]的研究表明，單純性AA主要表現(xiàn)為闌尾壁T2信號增高和無局部積液；化膿性AA主要表現(xiàn)為闌尾腔擴張、闌尾腔T2信號增高、闌尾壁增厚、闌尾壁T2信號增高或有闌尾周圍局部積液；壞疽性AA表現(xiàn)與化膿性闌尾炎相似；闌尾膿腫則表現(xiàn)為闌尾消失和回盲部包裹性高信號。MRI由于對組織黏膜顯示好，在闌尾壁的顯示上有優(yōu)勢，在闌尾內(nèi)氣體、周圍滲出及水腫改變上與CT影像無統(tǒng)計學差異，但顯示糞石能力較差[29]，文獻[30]發(fā)現(xiàn)，MRI平掃診斷AA的敏感度比較低，在增強檢查下與CT無明顯差異。

2.4 PET/CT檢查 國外有研究者在對淋巴瘤患者化療后PET/CT例行檢查中偶然發(fā)現(xiàn)該名患者的闌尾有明顯的18氟代脫氧葡萄糖(18-FDG)的高攝取現(xiàn)象[31]，6 d后該患者出現(xiàn)了典型的AA癥狀，他們認為AA患者對18-FDG的高攝取現(xiàn)象先于臨床癥狀的出現(xiàn)，原因是闌尾產(chǎn)生炎性細胞早期而無任何臨床癥狀時，其對18-FDG的攝取就有了明顯增加，網(wǎng)上沒有查到大樣本的研究數(shù)據(jù)，但可作為臨床對闌尾炎診斷的新方法被醫(yī)務工作者了解。而在其他研究中對18-FDG的闌尾高攝取現(xiàn)象進行了補充說明，認為兒童的淋巴組織比成人活躍[32]，而闌尾內(nèi)富含聚集的淋巴組織，當兒童闌尾的18-FDG攝取有輕微的變化時，不應被過度解讀為病理。

3 影像學聯(lián)合內(nèi)窺鏡檢查

診斷慢性闌尾炎時，臨床有使用纖維結腸鏡做為輔助檢查手段。它不僅可了解闌尾開口情況，還可取活檢并行簡單治療[33]?；诖思澳嫘心懝茉煊暗膯l(fā)，有學者研究提出采用內(nèi)鏡逆行性闌尾造影術(endoscopic retrograde appendicography,ERA)診斷和治療急性非復雜性闌尾炎[34]，而多中心的研究證明，ERA是可行、有效的診斷、治療方式，已經(jīng)成為一種新型診斷和治療闌尾炎的方法被應用于臨床[35]。

綜上所述，AA診斷評分仍然會是初診醫(yī)師需要掌握的重要手段。而CT檢查已經(jīng)成為輔助診斷AA的首選，特別是在低劑量掃描的研究中有突破性進展。但在孕婦和兒童闌尾炎患者中，超聲檢查還會是第一選擇，MRI檢查是有效補充。PET/CT僅會被機會性使用或作為研究性手段。影像學與內(nèi)窺鏡聯(lián)合會成為今后的一個重點被臨床關注的診斷、治療AA的新方法。