一分鐘教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)床邊超聲教學(xué)中的應(yīng)用探討

姚延峰，劉 學(xué)，張東竹，杜 瑛，黃利紅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

床邊超聲應(yīng)用范圍越來越廣，如何在有限的時(shí)間內(nèi)讓學(xué)員更快更好地掌握床邊超聲相關(guān)知識(shí)并獨(dú)立開展工作，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱規(guī)培）中需要解決的主要問題。一分鐘教學(xué)法（One Minute Preceptor，OMP）是一種可以在短時(shí)間內(nèi)高效完成某個(gè)完整教學(xué)程序的方法。規(guī)培第二階段以三級(jí)學(xué)科為主進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練，臨床實(shí)踐以在崗培訓(xùn)為主，超聲檢查講究一人一機(jī)操作，及時(shí)出具診斷意見，因此，一分鐘教學(xué)法非常適合床邊超聲教學(xué)，對(duì)提高學(xué)員超聲檢查技能、培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才具有重要意義。我基地利用一分鐘教學(xué)法對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行了床邊超聲教學(xué)探索，獲得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 床邊教學(xué)與一分鐘教學(xué)法的基本概念

床邊教學(xué)[1-2]是指在處理臨床病例時(shí)，帶教教師有目的地觀察學(xué)員的表現(xiàn)，通過提問方式來判斷患者的病情以及學(xué)員的臨床能力，并針對(duì)性地給予指導(dǎo)的教學(xué)方式。床邊教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)不同，是一種以臨床帶教教師為主導(dǎo)、學(xué)員為主體、患者為中心的指導(dǎo)式教學(xué)。在時(shí)間有限的臨床教學(xué)中，床邊教學(xué)原則上有3步：第一步，確定學(xué)員的學(xué)習(xí)需求；第二步，快速而有針對(duì)性的教學(xué)；第三步，對(duì)學(xué)員的表現(xiàn)進(jìn)行反饋。基于這些教學(xué)原則，很多床邊教學(xué)模式得到了應(yīng)用。其中經(jīng)典的一分鐘教學(xué)法由美國華盛頓州立大學(xué)Neher等[3]于1992年提出，是一種基于多種成人學(xué)習(xí)原理提高臨床教學(xué)效果的方法，特別適用于教學(xué)時(shí)間非常有限的臨床一對(duì)一教學(xué)，可以在很短時(shí)間甚至一分鐘內(nèi)完成某個(gè)內(nèi)容的完整教學(xué)。床邊超聲檢查對(duì)象往往是急危重癥患者，一人一機(jī)操作，及時(shí)出具診斷意見，因此采用一分鐘教學(xué)法有利于學(xué)員快速成長。

2 一分鐘教學(xué)法的具體實(shí)施

一分鐘教學(xué)法又稱五步教學(xué)法，具體實(shí)施過程有5小步：了解學(xué)員想法（了解學(xué)員的思路和判斷），了解學(xué)員判斷的依據(jù)（為什么），相關(guān)知識(shí)點(diǎn)指導(dǎo)（教導(dǎo)一般性原則和有針對(duì)性的指導(dǎo)），正向強(qiáng)化優(yōu)點(diǎn)（肯定合理的表現(xiàn)），糾正錯(cuò)誤與不足（指出具體不足并提出改進(jìn)意見）。按過程了解學(xué)員想法并提出有效、有針對(duì)性的教學(xué)反饋是一分鐘教學(xué)法的重要原則，我們以最常見的“腹腔積液”為例，探討一分鐘教學(xué)法的具體實(shí)施過程。

2.1 了解學(xué)員想法

這一步主要鼓勵(lì)學(xué)員積極思考，培養(yǎng)獨(dú)立分析、解決臨床問題能力。進(jìn)入床邊操作階段的規(guī)培學(xué)員已經(jīng)完成了技能培訓(xùn)，具備一定的操作技能。依據(jù)患者病情及學(xué)員平時(shí)工作能力，可由帶教教師完成超聲檢查，也可由學(xué)員獨(dú)立完成或與帶教教師共同完成。帶教教師在指導(dǎo)之前，應(yīng)就本次教學(xué)內(nèi)容以提問方式了解學(xué)員想法、檢查思路和判斷結(jié)果。建議采用直接性開放式提問方法，問題可以是相關(guān)病史、診斷、鑒別診斷及進(jìn)一步處理等。例如，本例患者為什么要進(jìn)行床邊超聲檢查？我們剛才主要檢查了什么項(xiàng)目？你發(fā)現(xiàn)了什么問題？回答問題時(shí)帶教教師不給學(xué)員任何提示，不要讓學(xué)員產(chǎn)生依賴性。

2.2 了解判斷依據(jù)

這一步引入循證醫(yī)學(xué)。學(xué)員回答了第一步的問題后，帶教教師已經(jīng)了解了其對(duì)本次檢查的初步想法，無論對(duì)錯(cuò)帶教教師仍以提問方式進(jìn)一步了解學(xué)員的判斷依據(jù)。例如提問：為什么你這么認(rèn)為？你的判斷依據(jù)有哪些？讓學(xué)員說明自己判斷的具體依據(jù)，即使內(nèi)容可能超出學(xué)員目前所學(xué)知識(shí)的范疇，也可以給他們一個(gè)全面思考的機(jī)會(huì)。這一步有利于帶教教師了解學(xué)員相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備情況和分析問題能力，促使其將理論與實(shí)踐相結(jié)合，也有助于帶教教師進(jìn)行個(gè)性化教學(xué)，同時(shí)帶教教師也可以從學(xué)員的回答中開闊思維，促進(jìn)教學(xué)相長[4]。

2.3 相關(guān)知識(shí)點(diǎn)指導(dǎo)

了解了學(xué)員的想法和判斷依據(jù)后，帶教教師也就對(duì)學(xué)員相關(guān)知識(shí)掌握情況有了大體了解，這時(shí)可根據(jù)教學(xué)內(nèi)容提煉一些關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)并進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，然后引出相關(guān)一般性原則，舉一反三，使學(xué)員學(xué)會(huì)處理這一類病例。以“腹腔積液”為例，第一步是判斷有無腹腔積液及位置，這一步有3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：（1）判斷有無回聲；（2）必須定位膈肌，以免與胸腔積液混淆；（3）判斷積液外形特點(diǎn)，是游離性積液還是包裹性積液，是開放式積液還是封閉式積液。第二步判斷腹腔積液的性質(zhì)，這是整個(gè)問題最關(guān)鍵和最難的一步，判斷腹腔積液是漏出液、滲出液還是腹腔積血，找出病因，為臨床治療提供證據(jù)。這一步也有3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：（1）要具備豐富的臨床知識(shí)，通過閱讀病史就能在一定程度上判斷積液病因，如漏出液常見的超聲表現(xiàn)有右心擴(kuò)大、肝硬化、多漿膜腔積液等，滲出液一般與患者感染史有關(guān)，積血一般與患者外傷史有關(guān)等。（2）掌握掃查技巧，腹腔積血是一種極端緊急情況，要求快速判斷。有學(xué)者[5]的快速超聲設(shè)備在7 s內(nèi)啟動(dòng)完畢（探頭和耦合劑準(zhǔn)備同時(shí)完成），只需額外幾秒鐘就能通過自由掃查找到出血，掌握積血在不同時(shí)期的超聲特征如懸浮現(xiàn)象、蝙蝠翼征等，判斷出血后再快速尋找出血部位，常見的肝脾實(shí)質(zhì)破裂、主動(dòng)脈瘤周圍等，不僅要判斷準(zhǔn)確，還不能有任何遲疑。（3）要擴(kuò)大自己的知識(shí)面，掌握新知識(shí)。以前超聲檢查腹腔游離氣體的功能很少用到，現(xiàn)在超聲在氣腹、氣胸中逐漸應(yīng)用，和放射檢查相比，超聲檢查具有方便、快捷、可床旁操作、隨訪方便的優(yōu)點(diǎn)，要在危急重癥診療中充分利用。如果條件合適，可要求學(xué)員掌握這些知識(shí)并延伸思考“超聲在接下來還能發(fā)揮什么作用”，答案包括超聲引導(dǎo)下的穿刺、術(shù)中超聲的應(yīng)用等。

這一步是一分鐘教學(xué)法重要的一步，應(yīng)根據(jù)學(xué)員具體情況實(shí)施，基礎(chǔ)差的學(xué)員要求掌握最基本的一般性原則，基礎(chǔ)好的學(xué)員可進(jìn)一步拓展。但每次教學(xué)引入的新知識(shí)點(diǎn)不宜過多，一般1～2個(gè)為宜，重在指導(dǎo)學(xué)員掌握分析方法和步驟。

2.4 正向強(qiáng)化優(yōu)點(diǎn)

教學(xué)反饋是提升學(xué)員興趣、提高學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性的重要途徑，首先要表揚(yáng)學(xué)員做得好、分析正確的方面，當(dāng)然對(duì)于不當(dāng)?shù)牟僮魃踔铃e(cuò)誤的臨床思維也要給予正確客觀的評(píng)價(jià)，并提出建議和期望。這一步驟的實(shí)施也要因人而異，有學(xué)者[4，6]提出“三明治式反饋”可以避免反饋中的一些問題，在提高學(xué)員學(xué)習(xí)效果的同時(shí)增進(jìn)師生感情，兩塊“表揚(yáng)面包”可以明確學(xué)員的優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心，中間的那片“批評(píng)夾心”（缺點(diǎn)和不足）也很重要，可以達(dá)到提高住院醫(yī)師臨床水平的目的。例如，當(dāng)學(xué)員發(fā)現(xiàn)外傷所致的腹腔積液但是沒有找到出血病灶時(shí)，帶教教師可以表揚(yáng)學(xué)員：“你首先發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確診斷了腹腔積液，已經(jīng)為臨床第一步篩查給出肯定答案，提示了腹腔臟器損傷的可能，很好！”同時(shí)點(diǎn)出“你沒有找到具體臟器損傷的部位是因?yàn)檫@是一例空腔臟器的損傷，你對(duì)空腔臟器損傷的超聲表現(xiàn)認(rèn)識(shí)還不夠，沒有想到這方面”“但是你已經(jīng)最大限度地排除了肝臟和脾臟等實(shí)質(zhì)性臟器損傷的可能，空腔臟器損傷本身也是超聲診斷的難點(diǎn)所在，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的老師也是很大可能漏診”。表揚(yáng)與批評(píng)清晰明確，既沒有打擊學(xué)員的信心，又給了學(xué)員一些壓力，激發(fā)了其進(jìn)一步學(xué)習(xí)的興趣。

2.5 糾正錯(cuò)誤與不足

第四步正向強(qiáng)化優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)已經(jīng)指出了不足之處，如“對(duì)空腔臟器損傷的超聲表現(xiàn)認(rèn)識(shí)還不夠”，現(xiàn)在進(jìn)一步明確提出改進(jìn)的方向：首先在臨床思維上引起重視，然后去學(xué)習(xí)空腔臟器損傷的各種超聲表現(xiàn)，這是一個(gè)難點(diǎn)。如果帶教教師閱讀過相關(guān)較好的書籍或文獻(xiàn)，可推薦給學(xué)員。

這樣按照五步法完成一分鐘教學(xué)，形成相對(duì)固定的帶教模式，并針對(duì)個(gè)體情況適當(dāng)改動(dòng)，按順序進(jìn)行，能在有限的時(shí)間內(nèi)完成一次高效率的教學(xué)。

3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

課后通過問卷調(diào)查了解學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示學(xué)員對(duì)一分鐘教學(xué)法均有濃厚的興趣，認(rèn)為該方法有助于理論聯(lián)系實(shí)際、理解教學(xué)內(nèi)容、自主思考、提高綜合分析問題能力、培養(yǎng)操作能力等。很過學(xué)員反映床邊超聲檢查過程中遇到危急重癥患者不再慌亂，也沒有恐懼感，分析問題更有邏輯了，臨床超聲診斷水平得到明顯提升。

4 一分鐘教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)和注意的問題

一分鐘教學(xué)法是一種非常適合臨床教學(xué)且相對(duì)比較容易實(shí)施的教學(xué)模式，不需要固定的時(shí)間和地點(diǎn)，能有效提高學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性和自學(xué)能力。該方法將教學(xué)與臨床診療工作有機(jī)結(jié)合，以學(xué)員為主體、患者為中心，有效緩解了醫(yī)患矛盾和工學(xué)矛盾。一分鐘教學(xué)法更加注重了解學(xué)員的診療思維過程，能更好地評(píng)估學(xué)員的學(xué)習(xí)情況，從而有針對(duì)性地培養(yǎng)其臨床思維能力。值得注意的是，該方法雖然比較容易實(shí)施，但因帶教教師教學(xué)能力不同，應(yīng)用效果也不同。因此，一方面需要提升帶教教師的理論水平，另一方面要加強(qiáng)培訓(xùn)，引導(dǎo)帶教教師更好地了解一分鐘教學(xué)法的特點(diǎn)和注意事項(xiàng)[7]。

綜上所述，一分鐘教學(xué)法能在緊張的臨床教學(xué)中用很少的時(shí)間有效完成一個(gè)獨(dú)立知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)，有助于在實(shí)踐中提高學(xué)員理論水平與臨床技能，提升臨床思維及決策能力，值得在規(guī)培床邊超聲教學(xué)中運(yùn)用和推廣。