以器官整合為中心的神經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)探索

張 維，方 正，李坤華，吳小佳，張海平，周治明，石新琳

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

近年來，以器官整合為中心（Organ System Based Curriculum，OSBC）的醫(yī)學(xué)教育模式逐漸在醫(yī)學(xué)院校得到推廣。該模式以人體器官系統(tǒng)為中心，根據(jù)臨床需要，對原來具有內(nèi)在聯(lián)系但又自成體系的內(nèi)容重新整合，形成新的內(nèi)容重復(fù)少、結(jié)構(gòu)性好、整體協(xié)調(diào)的知識體系，從而實(shí)現(xiàn)了形態(tài)與機(jī)能、正常與異常、生理與病理等多學(xué)科知識的統(tǒng)一[1]。與傳統(tǒng)以學(xué)科為中心的醫(yī)學(xué)教育模式相比，OSBC模式有利于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的融合，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識與臨床知識的系統(tǒng)性、完整性，促使學(xué)生早期接觸臨床，激發(fā)對醫(yī)學(xué)的探索興趣，培養(yǎng)整體臨床思維，強(qiáng)化臨床技能培訓(xùn)，有利于培養(yǎng)符合時代要求的醫(yī)學(xué)人才[2-3]。

2012年我校在“卓越醫(yī)師教育試點(diǎn)班”開始實(shí)施以器官系統(tǒng)為主線、以疾病為中心、以崗位勝任力為導(dǎo)向、基礎(chǔ)與臨床全線貫通的教學(xué)模式。在此基礎(chǔ)上，我校于2015年創(chuàng)新性地構(gòu)建了全新的整合課程教學(xué)體系，并與人民衛(wèi)生出版社合作編寫了一套以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)教材，于2018年開始對“5+3”臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全面實(shí)施OSBC教學(xué)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)也進(jìn)行了一系列教學(xué)改革實(shí)踐，現(xiàn)將其在神經(jīng)系統(tǒng)整合課程中的教學(xué)成果與經(jīng)驗(yàn)分析如下。

1 神經(jīng)系統(tǒng)整合課程教學(xué)特點(diǎn)及醫(yī)學(xué)影像學(xué)的作用

1.1 神經(jīng)系統(tǒng)整合課程教學(xué)特點(diǎn)

臨床神經(jīng)科學(xué)涵蓋分子、細(xì)胞、系統(tǒng)水平和心理多個層次，涉及多門學(xué)科，具有高度分化與綜合的特點(diǎn)[4]。我校神經(jīng)系統(tǒng)整合課程以疾病診治為主線，將課程劃分為5個部分。第一部分為神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)學(xué)科，包含組織胚胎學(xué)、解剖學(xué)與定位診斷基礎(chǔ)、神經(jīng)生理與病理學(xué)、神經(jīng)藥學(xué)等，為學(xué)生初步理解神經(jīng)系統(tǒng)損害與臨床表現(xiàn)的關(guān)系提供理論基礎(chǔ)；第二部分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)的過渡，主要介紹神經(jīng)疾病所涉及的診斷學(xué)內(nèi)容，包括癥狀學(xué)、體格檢查、診療技術(shù)及診斷原則，注重培養(yǎng)學(xué)生臨床診療思維；第三、四部分為神經(jīng)系統(tǒng)疾病與精神疾病的各論，主要介紹常見的神經(jīng)、精神疾病，同時講解最新診療進(jìn)展，保持對相關(guān)疾病前沿研究的關(guān)注；第五部分通過案例教學(xué)法列舉臨床常見神經(jīng)、精神疾病的典型病例，使學(xué)生易于理解和記憶，啟發(fā)思維。神經(jīng)系統(tǒng)整合課程著重培養(yǎng)學(xué)生知識的系統(tǒng)性，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)與臨床學(xué)科的整合，避免了學(xué)科間相關(guān)知識的重復(fù)，使教學(xué)過程連貫，更易激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

1.2 醫(yī)學(xué)影像學(xué)在神經(jīng)系統(tǒng)整合課程中的作用

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是在醫(yī)學(xué)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上形成的一種全新的醫(yī)學(xué)學(xué)科，主要包括X線、CT、MRI及DSA等技術(shù)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，與解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理學(xué)、分子生物學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)等多種學(xué)科均有緊密聯(lián)系[5]。隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備和技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像檢查能夠直觀地呈現(xiàn)疾病的解剖定位、形態(tài)及功能的改變，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷及鑒別診斷、疾病分型分期、預(yù)后、隨訪中起到了重要作用，成為聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁和紐帶[6]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)以人體組織器官的醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)為軸心，并聯(lián)系各醫(yī)學(xué)學(xué)科及相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科知識。神經(jīng)系統(tǒng)整合教學(xué)使得醫(yī)學(xué)影像學(xué)原本相對獨(dú)立的各種檢查知識，按照神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征等重新編排、融會貫通，從而幫助學(xué)生建立“大影像”觀念，為正確理解神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位、定性以及制訂臨床治療方案提供了幫助。

2 神經(jīng)系統(tǒng)整合課程中醫(yī)學(xué)影像學(xué)整合方式

2.1 師資隊(duì)伍建設(shè)

“立足影像，建立跨學(xué)科的教學(xué)團(tuán)隊(duì)”是神經(jīng)系統(tǒng)整合課程中醫(yī)學(xué)影像學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)的核心理念[7]。這就要求教師具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、較高的學(xué)術(shù)水平、廣闊的知識面、熟練的操作技能和卓越的臨床工作能力，同時還具備豐富的解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)及生物化學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，以及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等相關(guān)臨床知識，并在此基礎(chǔ)上促進(jìn)各學(xué)科知識的融合。在此要求下，我校醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)選拔綜合能力強(qiáng)、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的影像?？漆t(yī)師參與教學(xué)工作，包括組織集體備課、制定教學(xué)大綱、調(diào)整教學(xué)內(nèi)容、制定考試評價體系等。同時重視骨干教師培養(yǎng)，派遣各層次教師參加國內(nèi)影像醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)和交流，組織教師參加教學(xué)會議及教學(xué)公開課比賽，學(xué)習(xí)先進(jìn)教學(xué)理念，提高教學(xué)質(zhì)量，優(yōu)化教學(xué)方式。此外，定期組織醫(yī)學(xué)影像學(xué)教師對交叉學(xué)科知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，召開教學(xué)交流研討會，不斷豐富基礎(chǔ)知識和臨床診斷相關(guān)知識。

醫(yī)學(xué)影像技術(shù)日新月異，專業(yè)知識及疾病診斷指南不斷更新，而教材更新速度緩慢，難以跟上學(xué)科發(fā)展的步伐，因此學(xué)生希望在整合課程教學(xué)中增加學(xué)科新進(jìn)展、新知識的講授[8]。這對醫(yī)學(xué)影像學(xué)教師提出了更高要求，要求其在教學(xué)過程中針對某些臨床常見病增加醫(yī)學(xué)影像學(xué)新技術(shù)、新理論的講授，滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。

2.2 整合課程教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置和優(yōu)化

在神經(jīng)系統(tǒng)整合課程教學(xué)中，醫(yī)學(xué)影像學(xué)內(nèi)容主要圍繞知識的系統(tǒng)性、全面性和綜合性來設(shè)置。神經(jīng)影像學(xué)檢查以總論形式在“神經(jīng)精神疾病的診療技術(shù)”這一章節(jié)做了較為全面的介紹，內(nèi)容主要包括神經(jīng)影像學(xué)常見的檢查方法（如X線、CT、磁共振及DSA等基本概念）、正常及基本病變表現(xiàn)、不同檢查方法的適應(yīng)證等。將傳統(tǒng)教學(xué)中需要教師具體講授的疾病的影像學(xué)表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷內(nèi)容整合在神經(jīng)系統(tǒng)整合課程各論中，由臨床?？平處熤v授。在神經(jīng)影像學(xué)理論教學(xué)中，重點(diǎn)介紹各種常用影像學(xué)檢查方法的適應(yīng)證及常見疾病的基本影像學(xué)表現(xiàn)，并根據(jù)相關(guān)疾病診療指南介紹影像檢查方法的選擇和影像征象分析。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)從學(xué)科角度片面強(qiáng)調(diào)影像診斷及鑒別診斷的重要性，不能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，沒有介紹本學(xué)科與其他學(xué)科、相關(guān)學(xué)科之間的內(nèi)在聯(lián)系及區(qū)別。課程整合教學(xué)有助于學(xué)生形成系統(tǒng)、全面的知識結(jié)構(gòu)，避免了教學(xué)內(nèi)容的重復(fù)。

小課教學(xué)是理論課教學(xué)的重要補(bǔ)充，我們精講幾個常見神經(jīng)系統(tǒng)代表性疾病，運(yùn)用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Case-based Learning，CBL），教師引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)臨床病例的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和影像檢查結(jié)果進(jìn)行觀察分析，讓學(xué)生分組討論，將影像表現(xiàn)與可能的病理基礎(chǔ)聯(lián)系起來，提高診斷和鑒別診斷能力，學(xué)會綜合運(yùn)用所學(xué)知識解決臨床問題[9]。具體教學(xué)分兩個階段。一是課前準(zhǔn)備，教師提前提供真實(shí)病例的臨床和影像資料，讓學(xué)生結(jié)合臨床資料分析影像征象、查閱文獻(xiàn)、組內(nèi)討論，形成影像診斷和鑒別診斷意見；二是課堂討論，課堂上學(xué)生分組匯報(bào)，回答其他小組學(xué)生提出的問題，最后教師給出所討論病例的診斷結(jié)果，并進(jìn)行示范分析和歸納總結(jié)。

這種模式下的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)既能實(shí)現(xiàn)對理論知識的系統(tǒng)講授，引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建完整的知識體系，又能培養(yǎng)學(xué)生對影像征象的觀察能力和臨床思維能力，提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

2.3 完善考核評價體系

為全面評價學(xué)生，將以往卷面考試為主的評價方式變成綜合考評方式，強(qiáng)調(diào)考核的多樣性并貫穿教學(xué)全過程，努力構(gòu)建形成性和終結(jié)性相結(jié)合的評價體系。在考評中增加對案例教學(xué)準(zhǔn)備、影像閱片能力、文獻(xiàn)綜述、小論文等的考核，以培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維和能力。同時，為加強(qiáng)師生間的交流，建立良好的信息反饋制度，每節(jié)課后隨機(jī)抽取10名學(xué)生對教師的授課情況進(jìn)行評價并形成教學(xué)意見或建議，教務(wù)處將評價結(jié)果匯總，及時反饋給任課教師。定期召開師生座談會，為學(xué)生和教師提供面對面交流的機(jī)會，讓教師更加了解學(xué)生的想法和學(xué)習(xí)需要。以器官整合為中心的神經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)考核與評價體系，有利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，幫助學(xué)生建立完整的知識體系，系統(tǒng)化掌握醫(yī)學(xué)知識。

3 存在的問題及改進(jìn)方法

3.1 教師跨學(xué)科教學(xué)水平需進(jìn)一步提高

以器官整合為中心的神經(jīng)系統(tǒng)各課程中，各種疾病的影像學(xué)表現(xiàn)及影像鑒別診斷內(nèi)容由相應(yīng)的臨床專業(yè)課程教師講授，雖然有利于教師從臨床診療角度較為全面地講解疾病，但由于教師自身影像學(xué)相關(guān)知識有限，會對某些影像征象描述不到位，缺乏對影像表現(xiàn)與病理改變的聯(lián)系以及影像鑒別診斷等內(nèi)容的講解。這就要求相關(guān)授課教師增加影像學(xué)知識儲備，不斷提高跨學(xué)科知識整合能力。要解決這一問題，可以通過集體備課、教學(xué)交流等方式來提高授課教師跨學(xué)科教學(xué)水平。

3.2 醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)內(nèi)容多，教學(xué)方式單一

神經(jīng)系統(tǒng)課程整合以器官為中心，以崗位勝任力為導(dǎo)向，使教學(xué)內(nèi)容的內(nèi)在聯(lián)系更加緊密，有助于學(xué)生形成完整的知識體系，實(shí)現(xiàn)對疾病的系統(tǒng)掌握。然而，這也使得醫(yī)學(xué)影像學(xué)相關(guān)教學(xué)課時數(shù)較少，難以在有限的時間內(nèi)對不同檢查技術(shù)成像原理、影像特征、檢查方法選擇等逐一進(jìn)行詳細(xì)講解。同時，在較短時間內(nèi)講授更多的醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識，難免會出現(xiàn)教學(xué)方法單一問題[10]。為此，需加大課堂外學(xué)生自主學(xué)習(xí)的力度。如可以利用醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）將典型病例提供給學(xué)生，以培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)、獨(dú)立分析影像征象能力，同時學(xué)生在線上與授課教師互動，提高學(xué)習(xí)興趣。在教學(xué)方法方面，可利用慕課、微課等新型教學(xué)方法，拓寬學(xué)生知識面，學(xué)會利用課堂所學(xué)理論知識解決臨床實(shí)際問題。

4 結(jié)語

以器官整合為中心的神經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)，打破了傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)科限定，增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)影像學(xué)與臨床各學(xué)科之間的橫向聯(lián)系，培養(yǎng)了學(xué)生主動獲取知識、分析和解決問題能力以及臨床思維能力，提高了醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)質(zhì)量，為學(xué)生以后勝任臨床工作奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。同時，整合課程教學(xué)模式也提高了教師的業(yè)務(wù)能力與專業(yè)素養(yǎng)，為培養(yǎng)符合時代發(fā)展需要的創(chuàng)新型復(fù)合型人才提供了助力。但是，具體教學(xué)實(shí)施中仍存在一些問題和困難，還需要學(xué)校、教務(wù)部門、課程負(fù)責(zé)人及全體師生在教學(xué)實(shí)踐中不斷探索。