ICU眼表疾病評(píng)估工具的研究進(jìn)展

胡曉玉，張如淵，姚韻靚，鄭芝芬，姚惠萍

(1.湖州師范學(xué)院，浙江 湖州；2.浙江省人民醫(yī)院技能培訓(xùn)中心，浙江 杭州)

0 引言

眼表疾病(ocular surface disorder ，OSD)是包括角膜，結(jié)膜，眼瞼和淚腺等結(jié)構(gòu)發(fā)生的任何疾病[1]。危重患者監(jiān)護(hù)期間，危重患者眼部常出現(xiàn)眼瞼閉合不全、淚液失衡、粘液分泌過多、眨眼機(jī)制降低、患者眼防御機(jī)制降低和眼菌群失調(diào)等受損狀態(tài)，常得不到ICU護(hù)士的重視而繼發(fā)OSD。目前，OSD已成為ICU中常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達(dá)60%[2]。重癥患者常見OSD包括暴露性角膜病變(exposure keratopathy，EK)、呼吸機(jī)眼(chemosis)即球結(jié)膜水腫、干眼癥(dry eye syndrome，DES)和眼部感染(eye infection)，任何OSD的發(fā)生都可能影響患者生活質(zhì)量，甚至發(fā)生角膜穿孔乃至失明，剝奪患者社會(huì)生產(chǎn)能力，給患者及其家屬帶來沉重的心理和經(jīng)濟(jì)壓力[3]。在ICU開展高質(zhì)量的眼部護(hù)理可以有效降低OSD的發(fā)病率，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)鮮有護(hù)理人員接受過相關(guān)培訓(xùn)，大部分護(hù)士缺乏眼表疾病評(píng)估工具相關(guān)知識(shí)[4,5]，不能明確眼部組織受損情況，無法正確制定護(hù)理計(jì)劃，本文綜述了國內(nèi)外重癥患者眼表疾病評(píng)估工具的相關(guān)內(nèi)容，以期為臨床護(hù)士針對(duì)性的開展有效的眼部護(hù)理，提高ICU患者預(yù)后提供借鑒。

1 ICU患者眼部評(píng)估現(xiàn)狀

眼部的護(hù)理評(píng)估是眼部護(hù)理中的首要環(huán)節(jié)，但I(xiàn)CU護(hù)士無法獲取足夠的資源學(xué)習(xí)眼科評(píng)估的方法，降低了早期發(fā)現(xiàn)OSD的可能性。既往國外調(diào)查[5,6]顯示[5,6]有63%～81%的臨床ICU護(hù)士缺少眼部護(hù)理評(píng)估的經(jīng)驗(yàn)，李星等[7]對(duì)450名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查時(shí)也發(fā)現(xiàn)我國ICU護(hù)士的眼科評(píng)估能力較弱。對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行眼部?？谱o(hù)理評(píng)估的培訓(xùn)能在較大程度上提高護(hù)理人員對(duì)患者眼部護(hù)理的意識(shí)，且研究證明[8]護(hù)士能很好的掌握眼部?？圃u(píng)估方法，值得在臨床開展。

2 OSD評(píng)估方法

2.1 診斷試驗(yàn)

2.1.1 施墨(Schirmer)試驗(yàn)

Schirmer試驗(yàn)是一簡單經(jīng)典的眼評(píng)估試驗(yàn)，ICU護(hù)士經(jīng)過簡單培訓(xùn)后能夠獨(dú)立操作[8]，主要用干眼癥的診斷，Schirmer試驗(yàn)可分為I型、II型和III型，Schirmer I的使用最為普遍。Schirmer I試驗(yàn)操作時(shí)，試者在下眼瞼中部和外部三分之一的交界處，在于眼瞼內(nèi)部放置一條Schirmer紙，閉合眼瞼5分鐘后讀取紙條浸潤長度，其中10～15mm為正常，＜10mm為低分泌，＜5mm為干眼。

2.1.2 角膜熒光素染色

角膜熒光素染色法可檢查角膜上皮有無缺損[9]，試驗(yàn)時(shí)用1%～ 2%熒光素鈉滴于下穹窿結(jié)膜囊內(nèi)，1～2分鐘后觀察，有黃綠著色的位置即角膜上皮缺損部位。操作時(shí)可選擇使用玻璃棒沾取，使用眼藥水瓶滴入，或用注射器注入等三種方法。該診斷方法簡單易行，護(hù)士能夠獨(dú)立開展，培訓(xùn)過的護(hù)士在判定EK、評(píng)定EK特征、劃分角膜染色等級(jí)這三方面，與專業(yè)眼科醫(yī)生評(píng)估結(jié)果契合[8]。

2.1.3 診斷試驗(yàn)的意義

施墨試驗(yàn)和角膜熒光素染色試驗(yàn)都屬于眼科?？圃\斷試驗(yàn)，是用以判斷眼表疾病類型的金標(biāo)準(zhǔn)，疾病的診斷和分類對(duì)于眼表疾病的后續(xù)治療和護(hù)理有重要意義[10]，但國內(nèi)臨床往往依賴眼科專科醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療，ICU護(hù)士缺乏相關(guān)知識(shí)[4,11]，國外已有ICU護(hù)士學(xué)習(xí)和使用診斷試驗(yàn)，將其加入臨床護(hù)理內(nèi)容[8,12]，提高了護(hù)士發(fā)現(xiàn)重癥患者眼表疾病的敏感性，使得OSD能夠得到及時(shí)分類和護(hù)理干預(yù)，降低已發(fā)生的OSD危險(xiǎn)性，改善預(yù)后。由臨床護(hù)士實(shí)施的以上兩類診斷方法在疾病診斷和病情分類上與眼科?？漆t(yī)生高度一致，這為我們提供了臨床護(hù)士參與眼表疾病診斷的可能性，同時(shí)，診斷試驗(yàn)不只是評(píng)估患者病情的必要手段，也是確定眼表疾病發(fā)病率，衡量重癥護(hù)理單元眼部護(hù)理質(zhì)量的手段[13]。

2.2 眼表疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2.2.1 眼瞼閉合程度

評(píng)估眼瞼的狀態(tài)至關(guān)重要，多項(xiàng)研究報(bào)道眼瞼閉合不全與OSD的發(fā)生關(guān)聯(lián)密切。分級(jí)方法包括3級(jí)法和5級(jí)法。3級(jí)法分級(jí)為：0級(jí)即眼瞼完全閉合、1級(jí)即可見結(jié)膜的眼瞼不完全閉合、2級(jí)即可見角膜的眼瞼不完全閉合；5級(jí)法在三級(jí)法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步的劃分，0級(jí)為眼瞼完全閉合，1級(jí)為結(jié)膜外露，2級(jí)為下1/4角膜外露，3級(jí)為下半角膜外露，4級(jí)為四分之三角膜外露，5級(jí)為角膜完全外露。從報(bào)道的文獻(xiàn)來看[6,14]，3級(jí)分類法能夠指導(dǎo)目前護(hù)士的護(hù)理方式，5級(jí)分類法可能對(duì)眼表疾病的預(yù)測更有價(jià)值，但仍需臨床檢驗(yàn)。

2.2.2 Cho OH眼部護(hù)理評(píng)估記錄表

Cho OH[5]等根據(jù)文獻(xiàn)回顧和專家咨詢制定了ICU患者眼部護(hù)理評(píng)估表，護(hù)理表包涵患者整體資料、診療內(nèi)容、眼部專科資料三部分，整體資料包括患者ICU住院時(shí)間、疼痛、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分、鎮(zhèn)靜、精神狀況、身體狀況；診療內(nèi)容包括呼吸機(jī)使用時(shí)間及方式、藥物使用情況，包括鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑或止痛藥；眼部?？魄闆r，包括瞬目反射、眼瞼閉合程度、結(jié)膜狀況、眼分泌情況以及角膜有無感染。該評(píng)估表可以提高護(hù)士眼部護(hù)理的意識(shí)，但評(píng)估內(nèi)容多且繁雜，無法確定關(guān)鍵OSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素，可能加大了護(hù)士的工作量。

2.2.3 Andreza Werli-Alvarenga角膜損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型

Andreza Werli-Alvarenga等[15]根據(jù)以往報(bào)告的相關(guān)角膜損傷因素，確定風(fēng)險(xiǎn)因子并納入254名患者展開前瞻性隊(duì)列研究，根據(jù)研究結(jié)果篩選危險(xiǎn)因素，將危險(xiǎn)因素納入logistic多元逐步回歸進(jìn)行分析，以得到角膜損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，該模型可以預(yù)測患者角膜損傷的概率、角膜點(diǎn)狀損傷概率、角膜潰瘍型損傷，研究中還指出角膜損傷發(fā)生的平均時(shí)間為8.9天，強(qiáng)調(diào)了患者角膜護(hù)理的關(guān)鍵時(shí)期。該研究中匯報(bào)了多種角膜損傷相關(guān)因素，較為全面，該模型形成較早但仍未有臨床驗(yàn)證研究報(bào)道，國內(nèi)也尚未發(fā)現(xiàn)相似風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型報(bào)道。

3 討論

3.1 眼部評(píng)估的意義

眼科醫(yī)生數(shù)量無法應(yīng)對(duì)大量的ICU患者，難以保證對(duì)每一個(gè)ICU患者做出精準(zhǔn)細(xì)致的評(píng)估，但經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的護(hù)士，可以較為精確的對(duì)眼部并發(fā)癥進(jìn)行診斷和分類。國內(nèi)外文獻(xiàn)均少見系統(tǒng)全面的ICU眼表疾病評(píng)估方式，這使得ICU護(hù)士在面對(duì)患者時(shí)采用的護(hù)理方法仍然是經(jīng)驗(yàn)性的[16]，缺乏臨床證據(jù)的護(hù)理可能會(huì)遺漏護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，高頻率的眼部護(hù)理評(píng)估和細(xì)致的護(hù)理可以降低OSD的發(fā)病率，但盲目增加次數(shù)和護(hù)理內(nèi)容無疑會(huì)加大護(hù)士的工作量，因此開發(fā)科學(xué)的ICU眼表疾病評(píng)估和診斷方式，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行眼表疾病護(hù)理有指導(dǎo)意義。

3.2 眼部評(píng)估工具適應(yīng)條件

最基礎(chǔ)的評(píng)估工具包括Schirmer試驗(yàn)、角膜熒光素染色、眼瞼閉合程度等較為簡單，也是探究OSD相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的重要工具，臨床護(hù)士缺少?？茖W(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、缺乏相關(guān)眼部護(hù)理知識(shí)是評(píng)估工具得不到臨床使用的阻礙因素[15,16]。文獻(xiàn)報(bào)告中發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士進(jìn)行眼部護(hù)理評(píng)估的方法多為使用眼部護(hù)理評(píng)估記錄表，或歸納和探索OSD相關(guān)危險(xiǎn)因素，全面評(píng)估相關(guān)危險(xiǎn)因素[17,18]，但查閱文獻(xiàn)時(shí)可以發(fā)現(xiàn)OSD相關(guān)危險(xiǎn)因素多且繁雜，實(shí)際操作中難以全面護(hù)理，可能會(huì)增加不必要的護(hù)理工作量。因此可能更加需要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型之類的工具，以確定護(hù)理的關(guān)鍵要素，現(xiàn)存的OSD相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型較少，而且大多缺乏臨床試驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)，還需進(jìn)一步的研究和改進(jìn)。

4 總結(jié)

細(xì)致的護(hù)理與患者疾病恢復(fù)及預(yù)后生存質(zhì)量相關(guān)，將如何提高患者預(yù)后這一問題納入ICU護(hù)理的考慮范疇，是挑戰(zhàn)也是護(hù)理的責(zé)任。ICU中OSD存在已久，但發(fā)病率始終居高不下，國內(nèi)缺少該方面的護(hù)理指南或護(hù)理證據(jù)，因此需要繼續(xù)收集有關(guān)資料、開展相關(guān)研究，制定相關(guān)護(hù)理指南。護(hù)士學(xué)習(xí)和使用現(xiàn)有的眼科評(píng)估工具可以提高發(fā)現(xiàn)OSD的敏感性從而展開針對(duì)性護(hù)理，且國內(nèi)外仍需要有效的眼科評(píng)估工具，以更好的預(yù)防或及早發(fā)現(xiàn)OSD。