新生兒新型冠狀病毒感染防控策略

李玉紅，陳前，張沛佩，萬振霞，王慶玲，蘆慶花，毛青青，唐敬海,黃磊

山東省婦幼保健院,濟(jì)南 250014

2019年12月以來，新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)從我國(guó)湖北武漢開始逐漸蔓延至全國(guó)。通過采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，我國(guó)境內(nèi)疫情上升的勢(shì)頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解。但境外的發(fā)病人數(shù)呈上升態(tài)勢(shì)，中國(guó)將面臨輸入性病例的傳播風(fēng)險(xiǎn)，這為防治我國(guó)兒童的疾病疫情提出了新的挑戰(zhàn)[1]。COVID-19作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。國(guó)家衛(wèi)健委已經(jīng)連續(xù)7次修訂其診斷治療方案，這對(duì)及時(shí)防治COVID-19起到了積極作用[1]。在這次疫情中，與成人病例相比，兒童病例相對(duì)較少、癥狀輕、預(yù)后較好。目前國(guó)內(nèi)病例數(shù)據(jù)顯示，18歲以下兒童占所有報(bào)告病例的2.4%，尚無死亡病例報(bào)告[2]。但新生兒SARS-CoV-2感染病例報(bào)道較少。鑒于COVID-19感染對(duì)新生兒這一特殊弱勢(shì)人群可能產(chǎn)生的重要影響和危害,需要制定有關(guān)新生兒的感染防控策略和管理方案建議，以便更好指導(dǎo)積極應(yīng)對(duì)新生兒SARS-CoV-2感染。

1 感染途徑

SARS-CoV-2主要經(jīng)過呼吸道傳播和密切接觸傳播，也可能通過消化道傳播，還可能在密閉空間里通過氣溶膠傳播[1]。目前認(rèn)為，新生兒SARS-CoV-2感染的途徑風(fēng)險(xiǎn)最大的是密切接觸者的接觸傳播及飛沫傳播(照護(hù)者、家庭成員、家庭來訪者)，尚沒有母嬰垂直傳播的證據(jù)[3～8]。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。

2 臨床表現(xiàn)

新生兒尤其早產(chǎn)兒的癥狀表現(xiàn)可能更為隱匿，無特異性，需要新生兒醫(yī)生仔細(xì)觀察與甄別。部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促。根據(jù)目前的流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病的潛伏期為1～14 d，中位數(shù)為3 d，但也有潛伏期長(zhǎng)達(dá)24 d的報(bào)道[9]。新生兒感染后臨床表現(xiàn)可能不典型，可分為輕癥感染、普通型感染和重癥感染、危重型感染。具有輕微發(fā)熱、咳嗽、干咳或有痰癥狀，影像學(xué)未見肺炎改變?yōu)檩p癥感染。具有發(fā)熱、呼吸道癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)為普通型感染。符合以下任意一條：出現(xiàn)氣促，RR≥60次/min，除外發(fā)熱和哭鬧的影響；靜息狀態(tài)下氧飽和度≤92%；輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征)，發(fā)紺，間歇性呼吸暫停；出現(xiàn)嗜睡、驚厥；拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征為重癥感染[1]。符合以下情況之一者為危重癥感染[1]：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；②合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)[1]包括呼吸頻率增快；精神反應(yīng)差、嗜睡；乳酸進(jìn)行性升高；影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展。

3 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查

3.1 一般檢查 可見外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。

3.2 病原學(xué)檢查 采用RT-PCR和(或)NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸[1]。檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本(痰或氣道抽取物)更加準(zhǔn)確。標(biāo)本采集后需盡快送檢。

3.3 血清學(xué)檢查[1]新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3～5 d后開始出現(xiàn)陽性，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高。

3.4 胸部影像學(xué)檢查 早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。

3.5 肺組織病理改變觀察[1]目前有限的尸檢和穿剌組織病理觀察結(jié)果顯示，COVID-19以肺臟和免疫系統(tǒng)損害為主，肺臟呈不同程度的實(shí)變，肺內(nèi)支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成，少數(shù)肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成，其他臟器因基礎(chǔ)病不同而不同，多為繼發(fā)性損害。

4 診斷及鑒別診斷

4.1 流行病學(xué)史 發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14 d內(nèi)與SARS-CoV-2感染者(核酸檢測(cè)陽性者)有接觸史；發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；聚集性發(fā)病2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀的病例[1]。

4.2 疑似病例 SARS-CoV-2感染確診產(chǎn)婦所生新生兒屬于疑似病例。另外，患兒符合臨床流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)者屬于疑似病例。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀(需警惕消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的情況[6])；具有上述COVID-19影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。有流行病學(xué)史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條；無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條，均可判定為疑似病例。疑似病例排除需滿足：連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔24 h)，且發(fā)病7 d后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性。

4.3 確診感染病例 滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，且具備以下病原學(xué)證據(jù)之一，可確診。即：實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性；病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高[1]。

4.4 鑒別診斷 主要需要與其他病毒和細(xì)菌等所致的新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)，以及其他原因如嚴(yán)重窒息、新生兒敗血癥、B族溶血性鏈球菌感染、胎糞吸入綜合征等引起的新生兒ARDS進(jìn)行鑒別。

5 治療方法[10]

強(qiáng)調(diào)早識(shí)別、早隔離、早診斷及早治療的“四早”原則。目前尚無有效且安全應(yīng)用于新生兒的抗新型冠狀病毒藥物。治療以營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸支持和對(duì)癥治療為主。

5.1 隔離治療原則 所有疑似及確診新生兒應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。實(shí)施有效的單間安置和執(zhí)行接觸隔離、飛沫隔離措施和在進(jìn)行容易產(chǎn)生氣溶膠時(shí)執(zhí)行空氣隔離措施。

5.2 一般支持治療 目前尚無有效的抗冠狀病毒藥物。所有疑似或確診新生兒應(yīng)盡早收入新生兒隔離病房監(jiān)護(hù)與治療，臨床以對(duì)癥、支持治療為主，維持水、電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境平衡，積極給予配方奶等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，避免母乳喂養(yǎng)，隔離治療的產(chǎn)婦治愈后可考慮母乳喂養(yǎng)。必要時(shí)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，確保充足的液體和熱卡供應(yīng)，盡量避免氣道內(nèi)操作。密切監(jiān)測(cè)病情變化。

5.3 抗病毒治療 目前尚無有效的抗SARS-CoV-2藥物[11]。成人使用的抗病毒藥物在新生兒COVID-19中的安全性和有效性尚不確定。

5.4 抗菌藥物的使用 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗生素。

5.5 免疫調(diào)節(jié)治療 鑒于新生兒特點(diǎn)，不建議應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于重型和危重型患兒可酌情使用靜脈用丙種球蛋白，推薦1.0 g/(kg·d),連用2 d；或者400 mg/(kg·d),連用5 d。

5.6 重癥病例的治療 在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。對(duì)于以“白肺”為表現(xiàn)的重癥ARDS患兒，大劑量肺表面活性物質(zhì)(PS)、一氧化氮吸入，高頻振蕩通氣可能具有療效。對(duì)于危重的病例，必要時(shí)需要實(shí)施持續(xù)腎替代治療與體外膜肺治療。

6 出院標(biāo)準(zhǔn)

滿足以下條件者可解除隔離出院。即：體溫正常3 d以上、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)連續(xù)兩次陰性(間隔至少24 h)。要求出院后繼續(xù)進(jìn)行14 d的隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè)，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，并在出院后第2、笫4周到醫(yī)院隨訪、復(fù)診[1]。

7 預(yù)防[12]

新生兒盡量減少不必要的外出，減少接觸外界的機(jī)會(huì)，減少到醫(yī)院的次數(shù)，避免交叉感染。減少接觸外來人員，新生兒的照護(hù)盡量做到專人護(hù)理。照護(hù)人員要求身體健康，具有良好的衛(wèi)生習(xí)慣；每次接觸新生兒前后、喂奶前、處理大小便后嚴(yán)格洗手。居室每天通風(fēng)2次，每次半小時(shí)以上，通風(fēng)期間建議新生兒另居其他室。

做好醫(yī)院感染控制管理[13,14,16,17]。所有門診新生兒病例需經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一分診，如有發(fā)熱，進(jìn)入發(fā)熱門診通道就診；沒有發(fā)熱門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定將發(fā)熱新生兒轉(zhuǎn)診至本地具備條件的機(jī)構(gòu)救治。符合住院標(biāo)椎的發(fā)熱新生兒，應(yīng)單間隔離收治。提前通知新生兒病房做好防護(hù)。組織專家組會(huì)診以明確診斷，排除新型冠狀病毒感染。對(duì)每一位入院的新生兒要詳細(xì)詢問其母親、家庭成員、照護(hù)者、曾經(jīng)接觸過的人員是否存在流行病學(xué)史，并要求患兒家屬簽署新冠肺炎流行病學(xué)告知書。確診感染新生兒患者，按照國(guó)家衛(wèi)生健康委要求轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院收治。

新生兒病房及重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)管理嚴(yán)格遵照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》和《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)使用范圍指引(試行)》的要求執(zhí)行[13～17]?；静》抗芾碇贫龋核刑峁┊a(chǎn)科或新生兒醫(yī)療救治發(fā)熱機(jī)構(gòu)均要設(shè)置隔離病房，具有專用通道。新生兒科劃定為過渡病房、隔離病房及普通病房?；純喝肟魄案鶕?jù)分診情況，確定進(jìn)入何種病房。疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，置于溫箱中，不使用開放式遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)，物品專用。新生兒病房及NICU探視與陪護(hù)制度：①在SARS-CoV-2流行期間，暫停探視，暫停袋鼠式護(hù)理和其他家庭參與式陪護(hù)，醫(yī)生通過電話或微信與家屬溝通告知病情；②暫停送母乳或捐贈(zèng)母乳，盡量減少家屬來院頻率；③新入院、出院和有其他特殊需要的患兒家屬，需經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一監(jiān)測(cè)排查方能進(jìn)入，僅允許1名家長(zhǎng)與新生兒科醫(yī)護(hù)人員接觸。

如果患兒住院期間出現(xiàn)疑似或確診SARS-CoV-2感染癥狀，需執(zhí)行以下措施：立即單間隔離或轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)收治醫(yī)院或定點(diǎn)醫(yī)院新生兒科；患兒所在房間在徹底消毒處理前禁止再收治患兒；所在房間的其他患兒均入單間進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察，等待疑似患兒確診消息，如果排除新型冠狀病毒感染，解除隔離，如果確診，觀察14 d；患兒所在房間終末消毒優(yōu)先采用過氧化氫霧化或氣化消毒，或含氯制劑噴灑消毒；將確診患兒產(chǎn)生的廢棄物放置于雙層黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，采用鵝頸結(jié)式封口，分層封扎，離開房間前加套一層醫(yī)療廢物袋，在封口標(biāo)簽和交接登記時(shí)注明“新冠”，單獨(dú)交接[18]。

在SARS-CoV-2感染流行期間，新生兒病房面臨設(shè)備、人員的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，必須充分考慮困難。對(duì)于SARS-CoV-2感染必需的防護(hù)設(shè)備包括口罩、隔離衣、護(hù)目鏡等，以及患兒生命支持設(shè)備需要充分準(zhǔn)備，人員做到合理調(diào)配，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

8 疑似及確診新型冠狀病毒感染孕婦的新生兒處理[12]

8.1 疑似 SARS-CoV-2感染孕婦新生兒處理產(chǎn)科與新生兒科保持溝通，如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前疑似病例，通知新生兒科，告知高危產(chǎn)婦信息。產(chǎn)科如產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦疑似病例，提前呼叫新生兒科醫(yī)生，使其有充足時(shí)間穿戴防護(hù)裝置。在隔離產(chǎn)房進(jìn)行復(fù)蘇準(zhǔn)備，新生兒科醫(yī)師進(jìn)入前著三級(jí)防護(hù)。分娩新生兒收入單間隔離病房觀察，等待母親診斷結(jié)果。如疑似產(chǎn)婦隨后SARS-CoV-2檢測(cè)為陰性，新生兒一般情況好，可隨母親進(jìn)行母嬰同室；如新生兒反應(yīng)欠佳，有呼吸困難等相應(yīng)表現(xiàn)，收入新生兒科觀察治療。如疑似產(chǎn)婦隨后SARS-CoV-2檢測(cè)為陽性，新生兒進(jìn)入隔離病房進(jìn)行隔離診療。

8.2 確診SARS-CoV-2感染孕婦新生兒處理流程 危重癥孕母立即進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房并在條件允許時(shí)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)定點(diǎn)診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隔離收治，產(chǎn)兒科共同制訂分娩決策。產(chǎn)婦由感染科治療為主，產(chǎn)婦與新生兒分開隔離，新生兒建議隔離14 d。新生兒需積極進(jìn)行病原學(xué)檢查以明確診斷。期間不建議母乳喂養(yǎng)，隔離治療的產(chǎn)婦治愈后，方可考慮母乳喂養(yǎng)。確診感染新生兒按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)要求轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院救治。

目前關(guān)于新生兒SARS-CoV-2感染病例的報(bào)道較少，NICU防控策略建議是根據(jù)目前SARS-CoV-2感染相關(guān)的研究進(jìn)展和救治經(jīng)驗(yàn)，并借鑒既往冠狀病毒感染防控經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制訂提出的。隨著對(duì)SARS-CoV-2感染認(rèn)識(shí)的深入，今后新生兒SARS-CoV-2防控策略還將進(jìn)一步完善和更新。