惡性骨腫瘤患者化療后Ⅳ度骨髓抑制的綜合護理干預

陳麗玲，蔡曉琳，張偉玲，陳肅霜

(中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州)

0 引言

化學藥物治療(簡稱化療)是目前治療腫瘤的 3 大主要手段(放療、手術、化療)之一，在腫瘤治療中的作用及地位逐步得到人們接受和認可[1]?；煂盒怨悄[瘤的治療占重要的位置?；熕幬镆鸬牟涣挤磻?，骨髓抑制是發(fā)生率最高的劑量限制性不良反應，最先表現(xiàn)為白細胞數目下降[2]。世界衛(wèi)生組織將骨髓的抑制程度分為I～Ⅳ度， Ⅳ度骨髓抑制主要表現(xiàn)為白細胞Ⅳ度減少。嚴重的骨髓抑制不僅妨礙治療計劃的實施和臨床療效，而且可危及患者生命，已成為現(xiàn)代醫(yī)學腫瘤治療的瓶頸[3]。為預防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者安全渡過骨髓抑制期，筆者對2013 年1 月至2017 年12 月在我院就診的100 例實施新輔助化療引起Ⅳ度骨髓抑制的惡性骨腫瘤患者進行綜合護理干預，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月至2017 年12 月期間在本科行新輔助化療導致Ⅳ度骨髓抑制的100 例惡性骨腫瘤患者。本組男53 例，女47 例，年齡7～67 歲，平均年齡25.1 歲。其中骨肉瘤73 例，尤文肉瘤4 例，滑膜肉瘤6 例，橫紋肌肉瘤2 例，間葉源性惡性腫瘤4 例，軟骨肉瘤1 例，上皮樣肉瘤1 例，神經鞘瘤肺轉移1例，纖維肉瘤3 例，其余惡性腫瘤5 例。首次化療21 例，多次化療79 例，化療方案均為新輔助化療方案，其中33 例阿霉素+多西他賽，13 例異環(huán)磷酸胺方案，12 例異環(huán)磷酸胺+阿霉素，11例長春新堿+阿霉素+異環(huán)磷酰胺，10 例阿霉素+奈達鉑，9例順鉑+阿霉素，3 例阿霉素+紫杉醇脂質體，3 例甲氨蝶呤+阿霉素，2 例培美曲賽二鈉+阿霉素方案，1 例阿霉素+長春新堿方案，1 例多美素+伊立替康，1 例賽珍+奧先達+VP-16+阿霉素，1 例依托泊苷+異環(huán)磷酸胺+阿霉素。納入標準：(1)所有患者的病理結果均為惡性骨腫瘤，并于本科室行新輔助化療治療。根據世界衛(wèi)生組織(WHO)抗癌藥物毒副反應分度標準，均為Ⅳ度骨髓抑制，以白細胞作為療效觀察標準；(2)化療前所有患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖均無明顯異常，白細胞均在正常水平及以上，無明顯化療禁忌證。

1.2 治療方法

骨髓抑制的高峰期為化療后第7～10 天，出院前主管醫(yī)生會派發(fā)院外醫(yī)囑及聯(lián)系方式，主管護士告知患者預防骨髓抑制注意事項。院外醫(yī)囑有骨髓抑制分度、急查血常規(guī)時間、預防性注射升白細胞、血小板藥物的方法、發(fā)燒及腹瀉患者的處理方法、隨訪電話、需返院治療的癥狀。血常規(guī)正常隔天查一次血，白細胞或血小板低于正常值時每天查血常規(guī)。具體入院后的治療措施：(1)應用聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子注射液及重組人粒細胞刺激因子注射液，給予PEG-rhG-CSF 3mg/w 及G-CSF 300ug/Bid/d。(2)應用重組人白介素-11 注射液或重組人血小板生成素注射液，給予巨和粒3mg/Bid/d 或特比澳15000U/d。(3)抗感染治療，未合并感染的患者，使用頭孢類廣譜抗生素預防感染，如：安可欣，西力欣，新泰林，羅氏芬等。當發(fā)生感染時，根據血培養(yǎng)及藥敏結果選用抗菌藥物，主要有來可信、舒普深、他格適、穩(wěn)可信、強林坦、泰能、復達欣等，三天復查一次血培養(yǎng)及藥敏結果，直到結果為陰性為止。使用時間7-21d。(4)輸血治療，我院加強臨床用血管理，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、科學、合理輸血，杜絕不必要的輸血。骨髓抑制患者血小板≤25×109/L，給予輸注血小板，血紅蛋白＜60g/L，給予輸注紅細胞懸液。

1.3 評價標準

每日查血常規(guī)情況，根據患者白細胞計數情況判斷患者骨髓造血功能好轉情況，治療1 周后白細胞＞4×109/L 為效果顯著，白細胞上升未達4×109/L 為有效果，白細胞無改變或降低為無效果。

1.4 結果

骨髓抑制的100 例患者，經過綜合治療后，骨髓造血功能在2～11d 內恢復正常，平均4.76 天，復查肝功能、心電圖均未見明顯異常。100 例患者骨髓造血功能改善總有效率100%，即效果顯著82 例，有效果18 例，無效果0 例。腹瀉、腹痛的患者6 例，發(fā)熱28 例，血便3 例，呼吸道感染4 例，革蘭陰性桿菌感染1 例，革蘭陽性菌感染1 例，闌尾炎1 例，真菌感染1 例，感染產單核李斯特菌1 例，切口膿腫1 例。10 例感染患者使用抗生素后體溫恢復正常。

2 護理

2.1 保護性隔離

Ⅳ度骨髓抑制患者，因血液內的白細胞與粒細胞減少導致抵抗力降低，易繼發(fā)感染，100 例患者均提供單間或無菌層流病房，進行保護性隔離。保持病房合適的溫濕度，溫度控制在18℃～22℃，相對濕度控制在50%～60%。病房紫外線消毒30min，每日2 次，每日用含氯消毒液擦拭地面、床頭柜，每日7AM 與7PM 給予通風，保持空氣清新。做好陪人管理探視制度，限制患者家屬探視，探視時均需戴口罩、帽子、鞋套及手衛(wèi)生?；颊唢嬍臣安途弑仨毥涍^嚴格的清潔及消毒等處理，床上用品需三日更換一次，醫(yī)療器械需專人專用或定時消毒，醫(yī)務活動時嚴格遵循無菌操作原則，控制院內感染的發(fā)生。

2.2 心理護理

惡性骨腫瘤患者主要發(fā)病年齡為青壯年，且致殘率和致死率高[4]，患者易對疾病恐懼、悲觀、絕望，而化療本身引起的各種不良反應使患者舒適度降低，更易在不良情緒上增加消極抵抗心理。因此，在骨髓抑制治療期間，要給患者介紹成功病例，給予適當的心理疏導，增強患者對治療的信心，增加患者的依從性，有益于治療的順利進行。在病情允許的情況下，可使用電子游戲、影視劇、音樂等轉移患者注意力，使患者從不良情緒中抽離。

2.3 口腔護理

Ⅳ度骨髓抑制患者易合并口腔疾病，指導患者飯后使用軟毛牙刷刷牙，每次刷完牙，把牙刷清干凈，放于干燥的地方，避免滋生細菌。本組患者有23 例出現(xiàn)不同程度的口腔潰瘍，根據患者口腔pH 值情況，選擇不同溶液進行口腔護理，動作輕柔避免損傷黏膜，護理前后注意觀察口腔黏膜情況。20 例患者采用依信漱口液漱口，3 例患者口腔潰瘍疼痛明顯，予使用喉風散，涂在潰瘍處，以減輕疼痛，涂抹時應和傷口垂直方向輕輕給藥，勿用力涂抹，以免傷口二度傷害，經治療5 天后口腔潰瘍好轉。

2.4 營養(yǎng)護理

惡性骨腫瘤患者，腫瘤消耗機體能量大，化療期間出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐等易使患者營養(yǎng)不足。回顧100 例患者，化療后2-12 日開始發(fā)生嚴重骨髓抑制，合理的營養(yǎng)支持能幫助患者安全渡過骨髓抑制。先評估患者疾病及飲食情況，再根據營養(yǎng)需求，制定相應的飲食計劃，保證患者每日的營養(yǎng)需要量及飲水量，以此提高機體免疫力水平，若不能經口進食者可給予腸外營養(yǎng)支持：靜脈輸注氨基酸，脂肪乳，白蛋白，維生素等營養(yǎng)藥物。能經口進食者給予高蛋白、高能量、富含維生素的軟食，如粥、奶昔、軟性水果如香蕉、蘋果泥、馬鈴薯泥、煮過的麥片、水煮蛋或炒蛋等。

2.5 嚴密觀察，預防出血

監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓情況，每班觀察患者全身皮膚有無皮下出血點，及時報告醫(yī)生并記錄。當患者PLT＜20×109/L 時，給予絕對臥床，警惕患者出現(xiàn)顱內出血，密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征、有無頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐等，保持大便通暢，避免高壓力性的行為，如用力排便、咳嗽或打噴嚏，以免造成血管破裂。禁止服用阿司匹林類的消炎退燒止痛藥，刷牙時要用軟毛牙刷，擤鼻涕時動作要輕柔，避免用指頭挖鼻孔，以免弄傷鼻黏膜而出血不止。

2.6 皮膚護理

骨髓抑制患者容易出現(xiàn)皮膚黏膜感染，應保持床單位清潔、干燥，衣著盡量以寬松、柔軟為主，定時協(xié)助翻身，必要時使用啫喱墊，泡沫性敷料保護皮膚。使用心電監(jiān)護時，血壓袖帶隨用隨上，避免長期束縛患者致使上臂出現(xiàn)皮下出血。盡量減少侵入性操作，穿刺后拔針時，針眼處予干棉簽壓迫止血5 min 以上，血小板降低患者壓迫止血5-10min，并慎用止血帶。

3 小結

化療是治療惡性骨腫瘤的常規(guī)手段之一，骨髓抑制會直接影響患者化療進程及質量，尤其是Ⅳ度骨髓抑制的患者更易并發(fā)出血、口腔及身體各部分的感染等并發(fā)癥，不僅增加患者住院費用，更降低患者舒適度，增加患者抵抗心理。通過積極預防性使用抗菌藥物防治感染、營養(yǎng)支持、輸血等方面的綜合治療，能有效改善骨髓抑制程度?？傊瑦盒怨悄[瘤患者化療后骨髓抑制臨床表現(xiàn)多樣，經綜合護理干預能顯著改善患者預后，提高患者生存期均具重要意義。