非靜脈曲張性上消化道出血急診內鏡越早越好？

徐平萍，徐洪雨

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內科，黑龍江 哈爾濱 150001

消化道出血是最常見的因消化系統(tǒng)疾病入院的急癥之一[1-2]，上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)是指屈氏韌帶以近的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、膽道、胰管等病變引起的出血，而中下消化道出血則是指屈氏韌帶以下的小腸及結腸的出血[3]。消化內鏡已成為非靜脈曲張性上消化道出血(nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,NVUGIB)治療的主要手段，內鏡對于確定出血病灶位置，確定上消化道出血潛在的病因，實現(xiàn)止血并提示患者預后，以及預測再出血風險等有重要的意義[4-8]，通過包括注射、電灼、止血夾、止血粉、內鏡下縫合等內鏡下治療方法[9-10]與藥物聯(lián)合使用可降低患者手術幾率及死亡率。然而NVUGIB患者的急診內鏡檢查的時機一直是醫(yī)護人員爭論的焦點。隨著過去的10年中全球口服抗凝、抗血小板藥物的人口顯著增長[11]，為了權衡NVUGIB患者心腦血管疾病的風險使得這類患者的管理變得更復雜[12-13]。

1 3 h內接受消化內鏡

一項在美國進行的前瞻性的隨機對照研究中[14]，共納入了110例血流動力學穩(wěn)定的成年NVUGIB患者，其中56例患者被隨機分配在入院1～2 h內接受急診內鏡，這些患者的平均住院費用明顯減少(S|2 068vsS|3 662，P<0.001)、平均住院時間明顯縮短(1 dvs2 d，P=0.001)，但未提示再出血的發(fā)生率、死亡率、需要手術干預或輸血需求的減少。該研究認為，入院后的急診內鏡檢查有助于患者的風險分層以及減少住院治療的需求。但該研究排除的血流動力學不穩(wěn)定的患者更有可能出現(xiàn)死亡、手術、輸血等情況[15]。

在瑞士的一項回顧性研究中[16]，有43例患者(試驗組)在3 h內(中位數2.1 h)進行內鏡檢查。 試驗組較對照組的內鏡治療率顯著提高(77%vs47%，P=0.006)，且能發(fā)現(xiàn)更多有活動性出血的消化性潰瘍。該回顧性研究只選取了消化性潰瘍的患者進行評估與比較，然而在行電子胃鏡前NVUGIB原因尚不清楚，雖然消化性潰瘍是NVUGIB最主要的病因(占總數的56.6%)，但還有13.6%的急性胃黏膜病變、13.2%的惡性腫瘤及16.6%的其他病因被排除在外[17]。有研究提示，消化性潰瘍較其他病因引起的NVUGIB預后差[18]，因此，為了評估急診內鏡的價值，不應排除其他病因的NVUGIB患者。

2 6 h內接受消化內鏡

一項來自韓國的回顧性研究[19]納入了961例成年NVUGIB患者，其中有571例接受了急診內鏡檢查(<6 h)，結果發(fā)現(xiàn)，患者死亡與急診內鏡檢查(OR=0.36)、初次內鏡治療失敗(OR=15.03，95%CI：4.63～48.82)等相關。該研究提示急診內鏡檢查是死亡率較低的獨立預測指標。值得注意的是初次內鏡治療失敗與較高死亡率相關，有研究提示診治NVUGIB患者較多的醫(yī)院、更有經驗的醫(yī)師可顯著改善NVUGIB患者預后[20]，因此對于內鏡下治療經驗較少的醫(yī)師為患者行急診內鏡是否獲益仍需探討。

一項前瞻隨機雙盲的多中心研究中[21]隨機納入了93例成年血液動力學穩(wěn)定且無嚴重合并癥(定義為消化內鏡前的Rockall評分≤5分)的NVUGIB患者，在接受急診內鏡檢查(<6 h)的患者卻發(fā)現(xiàn)更多的高危內鏡下表現(xiàn)(32%vs20%，P=0.017)。該研究發(fā)現(xiàn)，內鏡檢查的時機對醫(yī)療資源的利用或臨床結果無影響。造成這種結論可能的原因是，盡管根據早期內鏡檢查的結果，醫(yī)師建議其中的19例患者出院，但只有4例出院。出于臨床實踐和法律等方面的考慮，早期內鏡檢查的結果可能不會影響醫(yī)師的最終決定，此外住院時長也受醫(yī)院的病床數量及醫(yī)院管理的影響。因此，為了改善患者分層管理以減少住院需求及醫(yī)療資源浪費，內鏡后的治療及護理方案必須規(guī)范地根據消化內鏡的檢查結果進行調整[22]。

3 12 h內接受消化內鏡

一項來自臺灣的前瞻性隨機研究[23]納入了325例消化性潰瘍出血患者，為確認并評估上消化道出血，首先為患者置入胃管，并對每例患者進行胃沖洗，其中218例患者引流液為透明，77例引流液為咖啡色和30例引流液為血性。該研究比較發(fā)現(xiàn)，透明引流液(67.1%)與咖啡色引流液(23.7%)的患者之間的死亡率、再出血率、需要緊急手術、輸血需求以及住院時間都相似。而另外一組有血性引流液的患者早期接受內鏡檢查(12 h內)的輸血量[(450±465)mlvs(666±548)ml，P<0.001]和住院時長[(4±6)dvs(14.5±10)d，P<0.001]明顯減少。該研究證明，有較高出血風險的患者在12 h內接受內鏡檢查是有獲益的,盡管臨床中并不建議通過置入胃管觀察引流液性質評估患者病情且留置胃管并不能改善患者預后[24]，但我們可根據 Glasgow Blatchford評分、Rockall評分等經過臨床驗證過的評分體系對患者進行危險程度分層[25-27]。

4 24 h內接受消化內鏡

在一項來自13家不同醫(yī)院的909例上消化道出血患者的回顧性研究中[28]，共有583例(64%)患者在24 h內完成了消化內鏡檢查。 24 h內接受消化內鏡檢查組與24 h后接受消化內鏡檢查組的再次出血率、需要手術干預的比例差異無統(tǒng)計學意義，但24 h內接受胃鏡檢查的患者住院時間明顯縮短(5.0 dvs6.4 d，P<0.001)。在該作者的另一項研究中納入了30所醫(yī)院的共3 801例上消化道出血患者[29]，其中有2 240例(59%)患者于24 h內接受了胃鏡檢查。結果發(fā)現(xiàn)，24 h內接受內鏡檢查并不能降低患者在住院期間的死亡率(24 h內內鏡檢查組為2.9%vs對照組為2.8%，P=0.9)，但可以降低患者的手術需求(3.8%vs6.7%，P<0.001)和住院時長(4 dvs6 d，P<0.0001)。在這兩項研究的基礎上，得出的結論是無明確禁忌證的情況下，應在24 h內進行內鏡檢查。

5 研究的局限性

首先，上述的研究多數為回顧性研究，臨床醫(yī)師會根據患者生命體征、是否有活動性出血等綜合情況決定何時為患者進行消化內鏡檢查，病情較危重的患者可能被安排盡早進行檢查，這可能導致了某幾項研究認為早期內鏡檢查與內鏡下治療的使用增加及患者預后欠佳等相關。其次，上述研究中所包含的樣本量小，Pocock等認為，當試驗規(guī)模太小而未能評估治療效果時，建議將結論描述為不確定性而非陰性[30]，因為有說服力的研究需要累積足夠數量的原始數據，這可以通過招募更多患者、延長隨訪時間等達到。第三，我們觀察到研究中常選用住院時長作為評估指標之一，然而住院時長經常會受到臨床醫(yī)師決策、醫(yī)院管理、病房環(huán)境等多方面影響，因此住院時長并不能完全反映消化內鏡后患者轉歸及預后的情況，若NVUGIB患者出院標準可以統(tǒng)一，住院時長才可能成為評估患者轉歸及預后的標準之一。第四，當發(fā)現(xiàn)Forrest Ⅱa及Forrest Ⅱb的潰瘍時是否需要進行內鏡下治療，各個研究間的治療標準間存在差異，這可能是導致不同研究間結論不一致的部分原因。

6 總結與展望

胃鏡可以為大多數的NVUGIB患者提供準確的診斷、有效的治療及預后的相關信息。無證據表明極早期內鏡(<6 h)有助于降底再出血的風險或提高生存率，但急診內鏡可迅速進行危險分層并為高?；颊哌M行止血治療，因此對于大多數無絕對禁忌證的NVUGIB患者，應在24 h內接受胃鏡檢查。雖然急診內鏡檢查會更早地發(fā)現(xiàn)高危的出血病灶，但在臨床實踐中如果是由經驗不足或不熟悉應用止血藥及止血器械的醫(yī)師為患者提供胃鏡檢查及內鏡下治療，該檢查可能弊大于利。我們需要通過更多的大數據、前瞻性研究進一步明確NVUGIB患者，尤其是對血流動力學不穩(wěn)定、合并其他嚴重疾病等高危的NVUGIB患者行內鏡檢查的最佳時機，才能進一步降低NVUGIB患者死亡率、輸血量，減少住院帶來的經濟負擔及醫(yī)療資源的浪費。