中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在重癥患者早期護(hù)理干預(yù)中的效果觀察

梁 艷 陳春樺 梁意芳 劉桂貞 肖禮桂 李 磊

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院急診科，廣西貴港市 537100)

輸液是臨床上最常見(jiàn)的治療手段之一，靜脈輸液通路裝置主要有外周短管、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、輸液港、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管等，各有其適用范圍和利弊[1]。近年來(lái)，隨著臨床靜脈輸液理念的日趨成熟，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管輸液裝置得以推廣應(yīng)用，其具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[2]。我院于早期護(hù)理中使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管輸液用藥治療重癥患者73例，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院急診重癥監(jiān)護(hù)室于2019年1月至2020年5月使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管輸液用藥治療重癥73例患者觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)計(jì)置管輸液治療時(shí)間7 d以上；(2)血常規(guī)及出(凝)血時(shí)間正常；(3)患者或家屬知情同意。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的73例患者中，男39例，女34例；年齡27～76(40.8±13.5)歲；患者診斷：急性心肌梗死15例，呼吸衰竭9例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期6例，重癥肺炎8例，急性腦梗死13例，腦出血4例，急性壞死性胰腺炎7例，急性腎功能衰竭3例，急性農(nóng)藥中毒5例，煤氣中毒2例，毒蛇咬傷1例。

1.2 置管方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 舒貝康PB-4Fr-1A一次性經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管套件(廠商：廣東省佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司)、靜脈穿刺包、0.9%氯化鈉注射液10 mL數(shù)支、透明敷料、無(wú)菌無(wú)粉手套等。

1.2.2 置管準(zhǔn)備 評(píng)估血管情況，使用邁瑞超聲多普勒儀篩查血管，預(yù)定穿刺點(diǎn)血管內(nèi)徑需大于導(dǎo)管內(nèi)徑的3倍。首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈或頭靜脈，將血管分為上、中、下三段，穿刺點(diǎn)選在中段。預(yù)測(cè)量導(dǎo)管置入至腋窩水平或肩下部的長(zhǎng)度：手臂外展90°，從穿刺點(diǎn)至肩鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度為置管長(zhǎng)度，以導(dǎo)管尖端不超過(guò)遠(yuǎn)端腋靜脈為宜。

1.2.3 置管步驟 由具有經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管資質(zhì)的N2級(jí)護(hù)士行置管操作。患者取仰臥位，助手消毒穿刺部位直徑約20 cm，在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶。在邁瑞超聲多普勒儀引導(dǎo)下穿刺，回血后進(jìn)針1～2 cm，固定穿刺針，退出穿刺針后緩慢、勻速送入導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管送入10 cm時(shí)，囑患者將頭轉(zhuǎn)向靜脈穿刺對(duì)側(cè)，頜面貼近肩部，防止導(dǎo)管誤入頸靜脈，并利用超聲系統(tǒng)監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈以排除導(dǎo)管異位的情況。到達(dá)預(yù)定長(zhǎng)度和位置后，撤出管鞘和導(dǎo)絲，安裝正壓接頭，用生理鹽水沖管、封管，用導(dǎo)管專用固定裝置思樂(lè)扣固定。記錄置管過(guò)程、導(dǎo)管長(zhǎng)度。

1.3 管道護(hù)理

1.3.1 導(dǎo)管護(hù)理 細(xì)化導(dǎo)管維護(hù)流程，特別對(duì)更換接頭、沖管封管方法、沖管時(shí)機(jī)進(jìn)行細(xì)化護(hù)理。(1)消毒管道接頭：在連接新的接頭或肝素帽前,需消毒導(dǎo)管接口處，用酒精棉片包裹消毒導(dǎo)管接頭后用力多方位擦拭15 s。安裝無(wú)針接頭或肝素帽，連接時(shí)需插入無(wú)針接頭并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)1/4圈或者直到將兩者連接緊密，每7 d更換1次輸液接頭。(2)沖洗導(dǎo)管：脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管(推1 s停1 s)，正壓封管，邊推邊拔，沖管至剩余0.5 mL鹽水時(shí)，邊推注邊拔出注射器針頭。封管結(jié)束后需要斷開(kāi)無(wú)針接頭和注射器連接時(shí)，先握住無(wú)針接頭，然后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)注射器，直到松動(dòng)。(3)沖管封管時(shí)機(jī)：時(shí)機(jī)為開(kāi)通靜脈治療時(shí)、靜脈治療結(jié)束、治療期間。靜脈治療期間，責(zé)任護(hù)士每隔4 h用沖管液脈沖式?jīng)_管，評(píng)估管路及局部皮膚情況。

1.3.2 置管肢體康復(fù)鍛煉。獲得置管資質(zhì)的護(hù)理人員，在康復(fù)科高年資康復(fù)師指導(dǎo)下學(xué)習(xí)肢體功能康復(fù)治療方法，熟練后對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)。(1)手指功能鍛煉：五個(gè)手指依次伸屈活動(dòng)，每次3～5 min，或者由護(hù)士對(duì)患者的手指進(jìn)行被動(dòng)的彎曲、屈伸鍛煉。(2)握力球鍛煉：手用力握小球5～10 s，使球完全被擠壓變形，然后松開(kāi)手讓球恢復(fù)至原來(lái)形狀，如此反復(fù)20下。(3)旋肘運(yùn)動(dòng)：肘部屈曲、伸直運(yùn)動(dòng)，手腕內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次10 min。(4)上臂上舉運(yùn)動(dòng)：上臂緩慢上舉至頭部，再緩慢平放至床上，反復(fù)運(yùn)動(dòng)20下。置管肢體功能鍛煉每天3次，時(shí)間分別為9時(shí)、15時(shí)、21時(shí)，每次15～30 min。

1.3.3 中頻脈沖理療 患者置管后導(dǎo)管正常，但肢體有明顯酸、麻、脹等，患者如有明顯不適感，可使用中頻理療儀(生產(chǎn)商：廣東省珠海市黑馬醫(yī)學(xué)儀器有限公司)治療。在置管的上肢選肌肉豐厚、皮膚完整處放置電極，輸出電極調(diào)節(jié)至患者有感覺(jué)、肌肉收縮能耐受為度，1次/d，每次15～20 min。

1.4 觀察指標(biāo) (1)置管情況：觀察患者的置管成功率、置管深度、留管時(shí)間。(2)置管相關(guān)并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)出血滲液、堵管、管道脫出、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、靜脈炎、血栓等。(3)患者感受情況：能忍受，為置管肢體輕度酸、脹、麻，經(jīng)功能鍛煉后減輕；痛苦，為置管肢體酸、脹、麻感明顯，需要增加肢體功能鍛煉次數(shù)，或進(jìn)行中頻脈沖理療方能完成治療計(jì)劃。

2 結(jié) 果

2.1 置管情況 置管部位：貴要靜脈49例，肘正中靜脈14例，頭靜脈10例，均一次置管成功；導(dǎo)管置入長(zhǎng)度26.5～29.3 cm，導(dǎo)管留置時(shí)間10～31 d。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 共發(fā)生并發(fā)癥7例(9.59%)，其中穿刺點(diǎn)滲血2例，發(fā)生在穿刺2 h內(nèi)，經(jīng)處理后導(dǎo)管正常使用；堵管2例、藥物性靜脈炎1例、導(dǎo)管移位1例、滲出1例。未發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、靜脈血栓、導(dǎo)管斷裂、拔管困難及非計(jì)劃性拔管等情況。

2.3 患者感受 置管后患者感覺(jué)能忍受并按計(jì)劃完成治療者67例(91.78%)；感覺(jué)痛苦者6例(8.22%)，經(jīng)增加置管肢體功能鍛煉次數(shù)，用中頻脈沖理療后，均能完成治療計(jì)劃。

3 討 論

臨床上成人靜脈輸液通路裝置主要為外周短管、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、輸液港、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管等。外周靜脈留置針、外周短管需重復(fù)穿刺，患者痛苦，護(hù)士穿刺的壓力大，特別是老年患者可選的靜脈有限。外周靜脈留置針一般選在外周靜脈，需包扎和制動(dòng)，靜脈血流變慢容易形成血栓，導(dǎo)致留置針堵塞，并且一些特殊藥物或需快速輸液者，不適用外周靜脈留置針。經(jīng)外周穿刺或深靜脈中心靜脈導(dǎo)管、輸液港的技術(shù)操作難度大，需要X線定位，費(fèi)用高，且堵管、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、靜脈炎、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率高。與外周穿刺或深靜脈中心靜脈導(dǎo)管、輸液港相比，使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管具有操作簡(jiǎn)單、安全可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是目前臨床上推廣的適宜新技術(shù)[1，3]。

中等長(zhǎng)度導(dǎo)管于20世紀(jì)50年代用于臨床，《美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(2006)》將中等長(zhǎng)度導(dǎo)管定義為經(jīng)由上臂貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端位于腋窩水平或肩部遠(yuǎn)側(cè)的血管通路[4-5]。目前導(dǎo)管材料為聚氨酯或硅膠材質(zhì)，設(shè)計(jì)長(zhǎng)度為20～25 cm ，管路大多為單腔或多腔的末端開(kāi)口設(shè)計(jì)，導(dǎo)管近端或遠(yuǎn)端有瓣膜裝置設(shè)計(jì)，可避免血液或空氣進(jìn)入導(dǎo)管系統(tǒng)形成栓塞，且不需要肝素沖管，適用于臨床各科一般藥物的輸注[5-6]。亦有報(bào)告中等長(zhǎng)度導(dǎo)管對(duì)于刺激性藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液可以間歇使用[5]。

中等長(zhǎng)度導(dǎo)管置管宜選非慣用肢體的貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、上臂淺靜脈，其血流速度一般為20～40 mL/min，使用外徑為5Fr的導(dǎo)管在輸液泵輸注下能達(dá)到70 mL/min。較快的血流速度能迅速稀釋藥液，減少藥物對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，避免化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生[4]。由于上臂靜脈在直視下不容易找到，若在B超引導(dǎo)下穿刺置管，可提高置管成功率，縮短置管時(shí)間，避免血管出現(xiàn)不必要的損傷，且減少血胸、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本組73例患者在邁瑞超聲多普勒儀引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，均一次置管成功。需注意的是，穿刺部位不可選取在肢體彎曲處，置管的上肢不應(yīng)使用血壓袖帶和止血帶。

導(dǎo)管安裝正壓接頭后，必須采用導(dǎo)管專用固定裝置思樂(lè)扣固定，可防止導(dǎo)管移位或脫出。為了確保導(dǎo)管的有效通暢，需要細(xì)化導(dǎo)管的維護(hù)流程，特別對(duì)更換接頭、沖管封管方法、沖管封管環(huán)節(jié)要進(jìn)行細(xì)化護(hù)理。要注意觀察導(dǎo)管與皮膚之間的連接情況，了解患者留置管肢體的感受，檢查肢體是否有觸痛感，如果患者出現(xiàn)疼痛不適等臨床癥狀，需要對(duì)留置管進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)情況采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施[8]。

盡管置管肢體不需要制動(dòng)，但仍需要避免大幅度擺動(dòng)或彎曲肢體，以避免導(dǎo)管脫出或損傷血管。由于患者在搶救治療時(shí)處于被動(dòng)體位，肢體酸、麻、脹、累等不適感在所難免，因此需要指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、手掌、腕、前臂等部位的主動(dòng)康復(fù)鍛煉，病情較重者由護(hù)理人員進(jìn)行被動(dòng)的康復(fù)鍛煉，嚴(yán)重不適者進(jìn)行中頻脈沖理療，以紓解肌肉的緊張情況，提高患者的舒適度，減輕患者痛苦，還可改善置管肢體的血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成[8]。本組患者未發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、靜脈血栓、導(dǎo)管斷裂、拔管困難及非計(jì)劃性拔管等情況，發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血、堵管、藥物性靜脈炎、導(dǎo)管移位、滲出共7例(9.59%)，低于薛圣萍等[9]報(bào)告的13.49%，表明對(duì)患者的置管肢體進(jìn)行康復(fù)鍛煉是有效的。

本組患者導(dǎo)管留置時(shí)間10～31 d，均完成治療計(jì)劃并按時(shí)拔管。老年患者住院一般都要輸液，住院時(shí)間平均10～15 d，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管能滿足大多數(shù)老年患者靜脈輸液的要求。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的置管及養(yǎng)護(hù)費(fèi)用明顯低于中心靜脈導(dǎo)管、輸液港[10]，為患者節(jié)省了治療費(fèi)用，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為醫(yī)保節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)人性化、合理化、規(guī)范化就醫(yī)治療。

本組病例觀察表明，對(duì)于重癥患者的搶救輸液治療，采用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管置管安全可靠，操作簡(jiǎn)便。在輸液過(guò)程中采取積極的早期護(hù)理干預(yù)措施，可有效預(yù)防和減少靜脈炎、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生，提高靜脈輸液質(zhì)量，確保治療的有效性。