神經(jīng)源性肺水腫患者胸部CT影像學特征分析

龔擁軍，郭繼忠，牛娟娟，楊海峰

近年隨著人口老齡化進程的加劇及社會活動增加，急性腦血管疾病及顱腦創(chuàng)傷發(fā)生率逐漸升高，其相關(guān)并發(fā)癥也日漸被認識和重視。神經(jīng)源性肺水腫（neurogenic pulmonary edema，NPE）是急性腦血管疾病和顱腦創(chuàng)傷的重要并發(fā)癥之一。目前臨床對NPE的發(fā)生、發(fā)展機制尚存在分歧，因此研究者多致力于研究其發(fā)病機制及治療。NPE起病急，病情重，且病死率較高，易與肺部其他疾病混淆。因此，及時、準確地診斷NPE十分重要。本研究旨在分析NPE的影像學特征，以提高其臨床診斷率，進而改善患者的治療方案及預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2018年7月—2019年11月上海市同仁醫(yī)院收治的NPE患者21例，均符合NPE的臨床診斷標準［1］，并于入院24 h內(nèi)行顱腦影像學檢查，且明確診斷為腦血管病變或腦創(chuàng)傷。排除標準：（1）合并心、肺或腎臟疾病者；（2）嘔吐物吸入或輸液過快者。所有患者中，男15例，女6例；年齡27～71歲，平均年齡（52.3±9.7）歲；疾病類型：蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，腦出血6例，腦挫裂傷4例，大面積腦梗死2例；發(fā)病形式：突然起病15例（表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、不能言語等，其中4例突發(fā)暈厥），顱腦創(chuàng)傷6例（其中受傷后昏迷2例）；診斷手段：顱腦CT檢查確診19例（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血9例、腦出血6例及腦挫裂傷4例），磁共振成像檢查確診2例（均為大面積腦梗死）；胸部CT檢查距首次顱腦影像檢查時間為3 h～4 d；呼吸道癥狀主要為咳嗽、氣促、咳泡沫樣痰，其中5例出現(xiàn)痰中帶血，3例出現(xiàn)發(fā)熱（37.9～39.6 ℃）。

1.2 檢查方法 患者均以急癥送入上海市同仁醫(yī)院，經(jīng)腦血管及顱腦影像檢查確診為腦血管病變，后因患者出現(xiàn)呼吸道癥狀及時行胸部CT檢查，均應用GE Lightspeed 32螺旋CT和Philips Brillance 64螺旋CT平掃，掃描參數(shù)分別為120 kV及200 mA，層厚0.63 mm，螺距為0.891 mm；當患者在吸氣后屏氣狀態(tài)時，自肺尖至肺底掃描，縱隔窗層厚5 mm、肺窗層厚1.0～1.3 mm；掃描完畢后自動發(fā)送至圖像傳輸及存儲系統(tǒng)（PACS），部分患者冠狀位肺窗重建。

1.3 質(zhì)量控制 由兩位放射科醫(yī)師在專業(yè)顯示屏上進行閱片，分析肺部病灶的分布、形態(tài)、密度，胸膜及上、下肺小葉間隔改變，肺門及縱隔淋巴結(jié)情況，若遇意見不統(tǒng)一時，則邀請床位醫(yī)師一起討論并達成一致意見。將淋巴結(jié)短徑＞10 mm視為淋巴結(jié)腫大。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布 患者胸部CT檢查示病灶呈大片狀及斑片狀，大小不一。18例（85.7%）呈多發(fā)病灶，其中有14例病灶分布于雙肺背側(cè)，包括雙肺上葉后段、雙肺下葉背段、后基底段等，兩側(cè)病灶分布基本對稱；2例病灶除位于雙肺背側(cè)外，左肺舌段及右肺中葉亦可見斑片影；2例病灶均位于右肺背側(cè)。3例（15.3%）為單發(fā)病灶，其中2例病灶位于左肺下葉背側(cè)，1例病灶位于右肺下葉背側(cè)。

2.2 病灶形態(tài)及密度 患者胸部CT檢查示病灶49處，其中37處（75.5%）病灶的前后徑大于左右徑，7處（14.3%）病灶的前后徑與左右徑相近，5處（10.2%）病灶的前后徑小于左右徑；所有病灶邊緣模糊，11處分布于肺上葉后段、以斜裂為界。27處（55.1%）病灶呈磨玻璃樣密度，但密度稍欠均勻，病灶邊緣尤其是偏下緣稍密實；22處（44.9%）病灶呈實性密度。

2.3 胸膜及上、下肺小葉間隔改變情況 患者胸部CT檢查示雙肺背側(cè)胸膜均增厚，而腹側(cè)及縱隔胸膜均未見增厚，其中3例顯示兩側(cè)少量胸腔積液，3例顯示單側(cè)少量胸腔積液；患者兩側(cè)肺尖均較清晰，未見病灶分布，通過軸位及重建冠狀位觀察，均未見明顯的小葉間隔增厚。

2.4 肺門及縱隔淋巴結(jié)情況 患者經(jīng)CT平掃檢查均未見肺門增大及縱隔淋巴結(jié)腫大。

3 討論

NPE指在無原發(fā)性心、肺、腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的突發(fā)性肺水腫，也稱中樞性肺水腫。多種嚴重的顱腦神經(jīng)疾病包括腦血管疾病、顱腦損傷、癲癇、顱內(nèi)手術(shù)等均可引起NPE，其中最常見的是動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其次是腦出血［2］。NPE主要發(fā)生于急性腦血管疾病及顱腦創(chuàng)傷患者，臨床醫(yī)生在高度關(guān)注原發(fā)病的同時較易忽視NPE；此外，NPE治療難度較大，病死率較高，為肺部感染提供了易感因素、易感環(huán)境，可導致肺內(nèi)氧彌散障礙，繼而引起低氧血癥并加重原發(fā)病甚至影響原發(fā)病的治療效果，是導致原發(fā)病患者死亡的危險因素之一［3］。目前，臨床關(guān)于NPE發(fā)生、發(fā)展機制的認識尚不完全明確，主要包括血流動力學說、肺毛細血管滲透學說和沖擊傷學說等，多認為是因顱內(nèi)壓驟然升高而引起交感神經(jīng)興奮，進而導致肺循環(huán)動力和通透性發(fā)生改變［4］。

NPE通常發(fā)生于嚴重腦血管疾病后的數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)，由于病情限制，NPE一般以胸部X線檢查及CT檢查為主要確診手段，其中胸部X線檢查的分辨率有限，主要表現(xiàn)為肺紋理增多及模糊片狀影［5］。本研究21例患者中，發(fā)病后首次胸部檢查均為胸部CT平掃，胸部CT檢查距首次顱腦影像檢查時間為3 h～4 d；患者胸部CT檢查主要表現(xiàn)為斑片或大片狀滲出，病灶大小不一，不按葉段分布，而以重力分布為主，與心源性肺水腫相似，其病灶主要分布于雙肺背側(cè)，雙肺腹側(cè)基本不受影響，有一定的重力效應，稱為“重力征”。本研究21例患者中有14例病灶分布于雙肺背側(cè)且基本對稱，可見“重力征”占66.7%，分析原因可能與患者自發(fā)病起一直臥床有關(guān)。另外，本研究21例患者病灶有49處，其中上葉后段病灶11處，以斜裂為界，可清楚顯示其下緣平直，周圍斜裂未見增厚、牽曳移位等改變，且所見的下葉背段及后基底段病灶均直達背側(cè)胸膜，近斜裂或背側(cè)胸膜處病灶稍增寬且密度稍增厚，稱為“胸膜垂積征”；部分病灶呈磨玻璃樣密度，部分病灶呈實性密度，但每處病灶的密度相對均一；同一病例的多處病灶，可見到有的病灶呈磨玻璃樣密度，有的則呈實性密度，推測與病灶的滲出及出血程度有關(guān)，出血程度嚴重的區(qū)域密度較高甚至呈實性密度；另外，本研究21例患者胸部CT檢查均可見胸膜腫脹、增厚，兩側(cè)胸膜增厚程度基本一致，均以背側(cè)胸膜為主，腹側(cè)胸膜及縱隔胸膜均未見增厚，其中包括3例兩側(cè)少量胸腔積液及3例單側(cè)胸腔積液，可見胸膜增厚并非肺內(nèi)胸腔積液刺激所致；但所有患者胸部CT檢查未見小葉間胸膜增厚，即使有肺內(nèi)病灶抵及斜裂胸膜，其相應部位小葉間胸膜亦未見增厚；增厚的胸膜其CT值均大于15 Hu，可與少量胸腔積液相鑒別；增厚的胸膜其肺側(cè)較毛糙，而陳舊的胸膜增厚其肺側(cè)較光滑。另外，本研究21例患者胸部CT經(jīng)橫斷位、冠狀位觀察，其肺尖清晰，均未見小葉間隔增厚，與常見的心源性肺水腫、腎源性肺水腫不同；且亦未見肺門增大及縱隔淋巴結(jié)腫大。

依據(jù)急性腦血管疾病發(fā)病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀，如咳嗽、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰及血氧飽和度下降等，在排除了原發(fā)心、腎疾病及輸液過量、過快等情況后，應考慮NPE可能。NPE早期表現(xiàn)無特異性，因此易被忽視，待病情急速進展時會增加治療難度，因此鑒別診斷十分重要。在影像學上，NPE主要與以下疾病鑒別：（1）吸入性肺炎：嚴重顱腦疾病患者可能因嘔吐而誤吸嘔吐物致吸入性肺炎，與NPE病灶分布不同，吸入性肺炎患者病灶常以肺背側(cè)為主，但很少分布于上葉段，病灶以雙肺下葉為主，沿支氣管分布［6］，且病灶以小葉性為主，即使呈大片狀，仔細觀察仍可見小葉融合征象，同時很少出現(xiàn)兩側(cè)胸膜增厚。（2）新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）：COVID-19潛伏期較隱匿，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和血氧飽和度下降，其傳染性強且危害大，因此流行期間發(fā)現(xiàn)肺部病變時需及時排除，COVID-19病灶以肺外周胸膜下分布為主，無“重力征”，胸部CT表現(xiàn)以磨玻璃影、小網(wǎng)格狀病灶為早期改變，在早期較少出現(xiàn)實性病灶，與NPE不同。（3）細菌性肺炎：部分細菌性肺炎患者起病急，病情進展快，影像學呈磨玻璃樣密度，也可呈實性密度，但以實性密度更多見，細菌性肺炎病灶邊緣模糊，既可呈斑片狀也可呈大片狀，但病灶常分布于肺葉或肺段，通常不對稱。與NPE不同的是，細菌性肺炎患者胸膜改變主要表現(xiàn)為病灶附近的胸膜出現(xiàn)增厚或少量胸腔積液，但不會出現(xiàn)對稱性的胸膜增厚，但NPE可合并細菌感染，尤其是長期臥床患者細菌感染發(fā)生率高，導致鑒別診斷有一定難度。（4）心源性肺水腫：典型的心源性肺水腫病灶呈蝶翼狀并沿兩側(cè)肺門分布，以磨玻璃樣密度多見，可見“重力征”，但心源性肺水腫?？梢妰蓚?cè)胸腔積液，輕度胸膜增厚，還常見于肺尖部、肺底部的小葉間隔增厚，這與NPE不同。（5）肺動脈栓塞：肺動脈栓塞通常起病急，呼吸困難、血氧飽和度下降等臨床表現(xiàn)與NPE相似。顱腦疾病患者易并發(fā)肺動脈栓塞，而下肢靜脈血栓也易導致肺動脈栓塞，肺動脈栓塞影像學表現(xiàn)以肺動脈改變?yōu)橹鳎梢姺蝿用}增粗、肺動脈密度不均等，這與NPE不同。NPE多為臨床診斷，病理診斷較少；限于患者病情，本組患者未行支氣管鏡檢查。

綜上所述，NPE常繼發(fā)于急性腦血管疾病及急性顱腦損傷，其起病急，以呼吸困難、血氧飽和度下降為主要臨床癥狀，患者胸部CT檢查表現(xiàn)為大片狀影，病灶分布可見“重力征”，病灶可見“胸膜垂積征”，通常兩側(cè)胸膜對稱增厚，根據(jù)臨床病史、表現(xiàn)及影像改變能提示NPE的診斷。

作者貢獻：龔擁軍進行文章的構(gòu)思與設計，撰寫論文，進行論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；龔擁軍、楊海峰進行研究的實施與可行性分析；郭繼忠進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；牛娟娟進行結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。