腫瘤單病種結(jié)算實施情況及存在問題思考

周迎迎

隨著各項改革不斷的深入推進，我國基本醫(yī)療保險制度改革也不斷完善，總體目標是保障人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求、提高人民群眾健康水平。

一、政策背景

隨著老年化進程的加快，加上醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、人民群眾生活水平的提高，醫(yī)?；饓毫Σ粩嘣龃?。對醫(yī)保費用進行控制，使其增長率在合理可控的范圍內(nèi)，成為醫(yī)療保險制度改革的重要工作。2009年新醫(yī)改提出鼓勵地方積極探索醫(yī)療付費方式改革，對醫(yī)療費用、服務(wù)質(zhì)量、資源配置產(chǎn)生導向或制約作用，我國也積極探索、多方研究行之有效的醫(yī)保支付方式的改革。

為加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，江蘇省出臺了一系列政策，2012年12月印發(fā)了《江蘇省提高城鄉(xiāng)居民肺癌等病種醫(yī)療保障水平實施方案》，列出七個病種納入重大疾病保障范圍;2012年12月印發(fā)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》，將12種日間手術(shù)病種納入按病種付費;2018年江蘇省辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》，要求全面推行總額控制下多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

二、本市腫瘤類單病種政策

為推行醫(yī)療保險付費方式改革，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，切實提高參?；颊卟糠种卮蠹膊〉尼t(yī)療保障水平，南通市也先后下發(fā)了一些列文件，2013年11月對乳腺癌、宮頸癌等4個病種實行按病種收付費，2014年9月增加了7個病種實行按病種收付費，在實施過程中不斷積累經(jīng)驗，2015年11月修訂了按病種付費文件，按病種付費門診治療2個病種，住院治療12個病種，日間手術(shù)20個病種。2019年9月份擴大了按病種收付費標準，門診治療4個病種，日間手術(shù)29個病種，住院治療178個病種。

（一）腫瘤類單病種結(jié)算病種

主要有宮頸癌、乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等腫瘤類病種的手術(shù)及術(shù)后輔助放化療按照相關(guān)臨床路徑管理實施按病種收付費。

（二）費用結(jié)算辦法

符合規(guī)定的按病種收付費住院醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金按病種收付費價格標準和醫(yī)保報支比例結(jié)算，參保人員個人負擔的住院醫(yī)療費用在病種收付費價格標準范圍內(nèi)按實結(jié)算。

（三）醫(yī)療保險待遇

在病種收付費價格標準以內(nèi)（含范圍外費用），城鎮(zhèn)職工（退休）、城鎮(zhèn)職工（在職）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付比例分別為82%、80%、70%。

三、本院腫瘤類單病種執(zhí)行情況

（一）實施準備工作

本院為三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，承擔南通及周邊地區(qū)腫瘤患者的預(yù)防治療工作，在實施準備階段我們組織相關(guān)科室人員對相關(guān)腫瘤病種出院費用進行統(tǒng)計分析，測算各病種療程費用是否能控制在單病種的費用標準內(nèi)，盡量采取可能的措施控制費用，廣泛征求各臨床相關(guān)科室意見，分析醫(yī)保支付方式改革政策的重要性和必要性及實施單病種結(jié)算對腫瘤患者的有利因素，取得臨床醫(yī)護人員的理解與配合。為方便實施過程管理和落實相應(yīng)考核，我們將手術(shù)費用標準在臨床科室和手術(shù)麻醉科室大致進行了分配，以防臨床科室和手術(shù)麻醉科室因控費不力考核時相互之間推諉，各自盡可能把費用控制好。認真研究實施方案明確準入標準及流程設(shè)置，制定可操作管理要求和考核措施，合理設(shè)置便捷審核環(huán)節(jié)，各相關(guān)部門各盡其責把好關(guān)，防止不規(guī)范行為的發(fā)生。

（二）實施情況

經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者病情告知患方并提出申請，醫(yī)保辦根據(jù)準入標準審核相關(guān)材料，住院處結(jié)算時對患者本次療程是否規(guī)范及費用控制情況再次把關(guān)，如費用遠超療程標準需要醫(yī)生作出書面說明，并視情況給于適當考核以提醒控費的必要性。在各臨床科室及相關(guān)部門各環(huán)節(jié)的配合下，單病種結(jié)算實施較順暢，臨床醫(yī)生在費用控制方面意識較強，超費用標準情況較少。

（三）實施成效

從實施情況可以看出，單病種結(jié)算人次基本呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，尤其是居民醫(yī)?；颊呓Y(jié)算人次及費用占比較高。單病種結(jié)算不受醫(yī)保目錄限制，不設(shè)起付線，居民醫(yī)保在費用標準內(nèi)報銷比可達70%，而非單病種結(jié)算報銷比大約是50%左右，也就是說患者接受同等醫(yī)療服務(wù)情況下，在報銷待遇方面得到了實實在在的優(yōu)惠，較大幅度地減輕了患者的經(jīng)濟壓力，有效解決了部分腫瘤患者的“看病貴，看病難”問題。比如一個食道癌患者從手術(shù)到術(shù)后放化療（化療按一般情況六個療程算）完成所有療程按照單病種療程費用標準累計發(fā)生醫(yī)療費用總額約175200元，按普通農(nóng)居待遇能報銷約87600元，而申請單病種結(jié)算就能報銷122640元，這兩種報銷待遇之間的差距對于一個普通農(nóng)村家庭來說就是不小的差距，更何況是患腫瘤疾病的家庭。并且通過單病種結(jié)算的實施，吸引了周邊縣區(qū)及外市的患者來本院就診，這也增加了醫(yī)院整體的吸引力和滿意度。

四、單病種實施過程中存在的問題

（一）單病種費用標準制定和調(diào)整不夠精細

由于單病種費用標準制定時的數(shù)據(jù)采集和調(diào)研工作基本是在2010年之前，經(jīng)過近十年的發(fā)展，一些新的診療項目的運用，例如精確放療逐步取代傳統(tǒng)的普通放療、手術(shù)新技術(shù)新項目引入及耗材的普遍運用，以及公立醫(yī)院綜合價格改革等多方面因素的影響，導致腫瘤手術(shù)及放療費用的上升，從醫(yī)療角度患者總是選擇療效更顯著副作用更小的新技術(shù)。即使南通2015年將手術(shù)標準上調(diào)5%，但手術(shù)及放療標準仍舊太低，對單病種結(jié)算費用控制帶來較大難度，例如單病種食道癌普通手術(shù)標準為47250元，內(nèi)鏡手術(shù)標準為57750元，實際醫(yī)療中食道癌普通手術(shù)約6萬元，內(nèi)鏡手術(shù)約7萬元。

（二）單病種結(jié)算臨床路徑管理尚不完善

目前執(zhí)行的單病種政策文件中僅明確了各病種手術(shù)和放化療療程的費用標準，要求有條件執(zhí)行的定點醫(yī)療機構(gòu)遵照衛(wèi)生部頒布的相關(guān)病種手術(shù)臨床路徑規(guī)范管理，但在執(zhí)行過程中，臨床路徑存在局限性的情況，醫(yī)生在單病種執(zhí)行過程中很多治療并未按照臨床路徑進行。

（三）單病種結(jié)算納入退出機制難以把握

單病種費用標準僅為一個病種的手術(shù)、化療、放療費用，費用標準僅以醫(yī)療機構(gòu)級別高低稍有區(qū)別，但對病情簡單與復(fù)雜的患者沒有做出更細化的區(qū)分，腫瘤病人病情往往相對較復(fù)雜，而且同一病種不同年齡段呈現(xiàn)的病情也是不完全一致的，例如部分患者腫瘤合并其他疾病，手術(shù)患者容易出現(xiàn)術(shù)后吻合口愈合問題，化療患者容易出現(xiàn)化療后粒缺問題，臨床醫(yī)師在處理這部分病人時，由于費用關(guān)系在能否申請單病種準入標準的把握方面比較糾結(jié)，沒有足夠的理由拒絕，但又怕嚴重超標準導致的考核。導致醫(yī)生很可能根據(jù)自身的利益及患者的利益將費用發(fā)生較少的參?；颊呒{入，同樣，在退出時只選擇將費用發(fā)生較多的患者退出。

醫(yī)生在單病種結(jié)算準入上，對患者醫(yī)保性質(zhì)是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保也有區(qū)分，因職工醫(yī)?；颊邌尾》N結(jié)算的報銷比與普通結(jié)算的報銷比相差不大，而居民醫(yī)?；颊邌尾》N結(jié)算的報銷比遠高于普通結(jié)算的報銷比，從為患者利益考慮，醫(yī)生更傾向于為居民醫(yī)?；颊呱暾垎尾》N結(jié)算。

（四）單病種結(jié)算病種范圍有局限性

在腫瘤單病種申請中除了宮頸癌晚期不符合手術(shù)條件直接放化療治療的可以申請單病種外，乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌都是手術(shù)后的輔助放化療才可以納入單病種臨床路徑管理申請單病種結(jié)算。這就意味著部分因年齡較大不宜手術(shù)，或者有些食管癌因病變部位較高等有特殊情況無法手術(shù)的患者不能申請單病種，所以有時候就會有患者或家屬不理解質(zhì)疑醫(yī)療保險政策待遇的公平性。

五、單病種結(jié)算的思考

（一）科學的支付標準

日前，江蘇省出臺文件，要求進一步加大力度開展按病種結(jié)算，南通市也著手制定相關(guān)政策，建議醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等因素，動態(tài)監(jiān)測各病種手術(shù)及術(shù)后輔助放化療的費用情況，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價格改革等政策落實情況， 建立病種標準動態(tài)調(diào)整機制，及時修改完善具體費用標準來督促臨床，使之更切實地執(zhí)行好相關(guān)政策。

（二）單病種結(jié)算中臨床路徑的執(zhí)行落實

進一步完善各病種的臨床路徑，制定有較強可操作性的具體標準，臨床醫(yī)師遵照路徑的規(guī)劃實施相關(guān)診療，根據(jù)各病種常見并發(fā)癥及患者基礎(chǔ)情況分列出幾種相應(yīng)的變異路徑，對應(yīng)相應(yīng)的費用標準結(jié)算，這樣可以更精準地執(zhí)行單病種結(jié)算。

（三）單病種結(jié)算準入退出機制

通過臨床路徑的完善，建立單病種結(jié)算準入退出機制，醫(yī)生嚴格按照疾病診斷與手術(shù)編碼相結(jié)合的方式確定按病種付費患者的納入，患者可以自愿選擇是否按病種結(jié)算，如果選擇并簽訂按病種結(jié)算服務(wù)合約原則上不可隨意更改結(jié)算方式，出現(xiàn)不可控特殊情況的由治療組討論決定是否退出，退出時取得患者的知情同意。這樣就要求臨床真正按患者病情而非變相按發(fā)生費用情況來判斷是否申請單病種，使得單病種的納入與退出更加科學規(guī)范。

（四）加強單病種信息平臺建設(shè)

進一步加強單病種信息平臺建設(shè)，在規(guī)范臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，將臨床路徑嵌入單病種信息管理系統(tǒng)，執(zhí)行臨床路徑管理的病例直接按單病種結(jié)算，避免臨床醫(yī)生人為判斷是否從單病種結(jié)算。通過統(tǒng)計納入單病種病例及實際結(jié)算單病種病例，統(tǒng)計分析退出單病種結(jié)算原因，為完善單病種結(jié)算標準提供技術(shù)支撐。

按病種付費制度本意是限制過度醫(yī)療，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，促進合理檢查、合理治療、合理用藥，對于參?；颊邅碚f也得到了真正實惠，大大減輕了患者個人負擔，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。從目前的運行情況看還存在諸多不盡人意的地方，但通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)以及參保人員等多方面的努力配合協(xié)作下必定會不斷地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題而日趨完善，相信會逐步成為一種相對完善合理的支付方式且在較長時期內(nèi)能持續(xù)推廣使用，醫(yī)院在不斷提高內(nèi)涵質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的同時，關(guān)注并重視醫(yī)保政策的落實，提供更優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)，在減輕參?；颊哓摀耐瑫r有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，努力提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩_到醫(yī)、保、患的和諧可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位：南通大學附屬腫瘤醫(yī)院）