中國流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化分析

胡聯(lián) 張小雨

摘?要：利用2017年中國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查專題數(shù)據(jù)，基于Probit模型分析城市戶籍人口與流動人口享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀及其差異。實證研究結(jié)果表明：（1）流動人口享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平相較于戶籍人口普遍較低，具有本地戶籍的人口比流動人口更易于獲取基本公共衛(wèi)生服務(wù);（2）戶籍與流動人口內(nèi)部基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性具有個體異質(zhì)性;（3）將抽樣城市分為東部、中部和西部三個地區(qū)，發(fā)現(xiàn)戶籍性質(zhì)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響存在地區(qū)差異性。最后，提出從推進戶籍制度改革、提升流動人口健康素養(yǎng)，建立健全內(nèi)部機制、加大衛(wèi)生資源供給以及落實便民利民措施等方面來逐步實現(xiàn)流動人口享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

關(guān)鍵詞：流動人口;戶籍人口;基本公共衛(wèi)生服務(wù);Probit

中圖分類號：C924.24文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1672-1101（2020）06-0031-07

Abstract： This paper analyzes the current situation and differences of urban registered population and floating populations access to basic public health services based on the thematic data of Chinas floating population dynamic monitoring survey in 2017 and Probit model.The empirical results show that：（1） the level of basic public health services enjoyed by the floating population is generally lower than that of the registered population， and the population with local registration is easier to access to basic public health services than the floating population; （2） There is individual heterogeneity in the accessibility of basic public health services within the household registration and floating population; （3） The sampled cities were divided into eastern， central and western regions， and regional differences were found in the impact of the nature of household registration on the accessibility of basic public health services.Finally， this paper proposes to gradually realize the equalization of the floating populations access to basic public health services from the aspects of promoting the reform of the household registration system， improving the health literacy of floating population， establishing and perfecting internal mechanisms， increasing the supply of health resources and implementing measures for the convenience and benefit of the people.

Key words：Floating population; Registered population; Basic public health services; Probit

一、問題的提出

2020年4月9日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于構(gòu)建更加完善的要素市場化配置體制機制的意見》，這是中央關(guān)于要素市場化配置的第一份文件。文件明確指出，深化戶籍制度改革，建立城鎮(zhèn)教育、就業(yè)創(chuàng)業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生等基本公共服務(wù)與常住人口掛鉤機制，推動公共資源按常住人口規(guī)模配置。政策旨在更好地實現(xiàn)基本公共服務(wù)向常住人口轉(zhuǎn)變，確保戶籍人口不再是主要受眾。上述舉措對進一步加強我國流動人口享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化具有重要意義。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會年度最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示2018年中國仍有2.41億人口處于“流動”狀態(tài)[1]，流動人口對推進城市建設(shè)具有重要意義。《流動人口健康教育和促進行動計劃（2016—2020年）》[2]中明確提出要精準(zhǔn)、有效開展流動人口健康教育工作及建立健全的相關(guān)工作機制，進一步提高流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性。但是，面對我國城鎮(zhèn)化發(fā)展的轉(zhuǎn)變，城市流動人口空間結(jié)構(gòu)模式的日趨復(fù)雜，對流動人口服務(wù)管理政策體系提出了更高的要求。城市傾向的公共政策從根本上導(dǎo)致了流動人口向城市輸送的不完整狀態(tài)，戶籍制度的“排他性”仍在較大程度上約束著城市流動人口的社會融合，進一步阻礙了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化進程。傾斜化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給使流動人口依然無法與戶籍人口享受同等社會福利，由此呈現(xiàn)的“半城鎮(zhèn)化”現(xiàn)象逐漸成為城鎮(zhèn)化進程中一個亟待解決的重要問題。因此，如何進一步完善流動人口享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)“均等化”是值得深究的問題。

目前，國內(nèi)學(xué)術(shù)界對流動人口享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀的描述大都圍繞某一單一地區(qū)展開，缺乏對區(qū)域差異性的定性分析和實證研究?；诖?，筆者在現(xiàn)存研究基礎(chǔ)上，利用2017年中國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查專題數(shù)據(jù)，分析流動人口與戶籍人口享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性與個體異質(zhì)性，同時依據(jù)區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)，驗證我國東部、中部和西部的地區(qū)差異性，為推進我國城市流動人口享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)“均等化”提供有針對性的參考依據(jù)。

二、文獻綜述與研究假說

流動人口如何實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是扎實推進我國現(xiàn)階段民生發(fā)展的重要問題，也是世界各國面臨的難題。由于國外基本沒有類似中國的戶籍制度，人口流動存在隨意性。西方學(xué)者早在19世紀(jì)后期就從不同視角對人口流動現(xiàn)象進行深入分析。針對人口遷徙催生了特定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)問題，早期學(xué)者Samuelson[3]提出主流公共產(chǎn)品理論，標(biāo)志著公共產(chǎn)品理論的萌芽和開端，強調(diào)政府在決定公共產(chǎn)品特性中的主導(dǎo)作用。Tiebout [4]認為在人口流動不受限制的情況下，居民會選擇能夠最大化滿足其偏好的公共服務(wù)的城市，即著名的“用腳投票”理論。后有學(xué)者James R Tobin[5]強調(diào)衛(wèi)生保健、醫(yī)療等稀缺的公共衛(wèi)生資源應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)“特定的平均主義”。Christa等[6]以歐洲非正規(guī)移民的基本精神健康服務(wù)問題為切入點，認為資源供給不足是導(dǎo)致上述問題的主要原因。Dauvrin M等[7]指出，即便各醫(yī)療體系不盡相同，人口流動在公共醫(yī)療衛(wèi)生方面大多同樣面臨著諸如社會融合不足、醫(yī)療服務(wù)時效低下等困難?？傮w來看，國外相關(guān)研究大致從初期的基于公共產(chǎn)品理論、公平正義理論等學(xué)理分析逐步過渡到以基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化障礙分析與機制優(yōu)化為主的探討。相比于國外研究，國內(nèi)學(xué)者對流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)研究起步更晚。近年來我國流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)研究大都從經(jīng)濟整合、社會適應(yīng)、文化習(xí)得和心理認同等多個維度探討流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，但總體來看對空間演化分析存在明顯不足。

實現(xiàn)流動人口與戶籍人口享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)“均等化”是推進社會協(xié)調(diào)發(fā)展的應(yīng)有之義。但在實踐過程中，孫文凱等[8]指出由于戶籍制度仍在較大程度上制約著城市的階層結(jié)構(gòu)與社會融合問題，流動人口與戶籍人口的社會經(jīng)濟狀況存在較強的異質(zhì)性。郝愛華和王曄[9]等認為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目落實不規(guī)范、項目執(zhí)行力疲軟進一步阻礙了廣東省人口均等化享有相應(yīng)福利。周欽和劉國恩[10]強調(diào)在現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的約束下，醫(yī)保受益性存在顯著的戶籍差異。陶印華和申悅[11]指出流動人口的就醫(yī)可達性明顯低于戶籍人口，并且整體表現(xiàn)為自內(nèi)城區(qū)向郊區(qū)逐漸降低。與此同時，唐丹和王菲[12]發(fā)現(xiàn)流動老人基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性偏低且存在個體差異性，需要給予重點關(guān)注。嚴(yán)瓊和童連[13]針對2014年全國流動人口衛(wèi)生計生動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)中的15至24歲青年人群樣本研究發(fā)現(xiàn)，青年流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性總體水平偏低，建議加大對上述人群職業(yè)病、性病防治以及生殖保健方面的健康教育。

我們注意到，流動人口依然尚未實現(xiàn)享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)“均等化”。這可能是因為基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理模式粗放化、簡單化，沒有針對不同情況進行區(qū)別對待，無法滿足流動人口對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的差別化要求。此外，現(xiàn)有研究也進一步表明，即便在流動人口內(nèi)部，不同人群間對基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用水平也可能存在顯著差異。因此，本文提出如下研究假設(shè)：

H1：具有本地戶籍的人口比流動人口更易于獲取基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

H2：戶籍與流動人口的基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性具有個體異質(zhì)性。

隨著我國新型城鎮(zhèn)化的推進，李伯華等[14]強調(diào)各地區(qū)人口的變化、遷移對國內(nèi)經(jīng)濟的發(fā)展起到了積極作用。目前，我國流動人口的流入地分布格局尚沒有出現(xiàn)根本性變化，整體仍呈現(xiàn)由中西部向東部地區(qū)流動，區(qū)域分布不均衡。段成榮等[15]基于第五次和第六次全國人口普查及2015年全國1%抽樣人口調(diào)查數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，跨省流動人口相對減少，但省內(nèi)流動拉力有所上升，且西部地區(qū)表現(xiàn)最為突出，中部次之，東部最小。余欣甜[16]揭示其主要原因是由于城市之間經(jīng)濟發(fā)展程度不同所帶來的吸引力差異。另一方面，隨著上述人口流動導(dǎo)向態(tài)勢的增強，戚偉等[17]統(tǒng)計顯示我國常住人口城鎮(zhèn)化率顯著高于戶籍人口城鎮(zhèn)化率，且流動人口對其具有顯著拉動作用。這就需要國家對各地區(qū)公共資源配置差別化，緩解流動人口聚集地區(qū)壓力。此外，就我國現(xiàn)有政策而言，中央與省級財政對東、中、西部按不同比例予以基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項補助資金。段丁強等[18]認為政府能否實現(xiàn)地區(qū)間籌資機制的優(yōu)化在較大程度上會進一步影響各地區(qū)流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性。童光輝和趙海利[19]提出上級政府可以依據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平以及人口流動差異，在全國統(tǒng)一的基礎(chǔ)上給予地方政策支持與財力補助。

基于上述現(xiàn)實背景，提出如下研究假設(shè)：

H3：戶籍性質(zhì)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響存在地區(qū)差異性。

三、數(shù)據(jù)來源與變量選取

（一）數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2018年9月發(fā)布的“2017年流動人口與戶籍人口對比專題調(diào)查（C、D卷）”。該調(diào)查以國家衛(wèi)計委2016年全員流動人口年報數(shù)據(jù)為抽樣框，采用分層、多階段、與規(guī)模成比例的PPS抽樣方法，選取八個城市江蘇省蘇州市、山東省青島市、河南省鄭州市、湖南省長沙市、廣東省廣州市、重慶市九龍坡區(qū)、云南省西雙版納州、新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市進行采樣，總樣本量包括1.4萬戶籍人口和1.399 8萬流動人口。其中，C卷調(diào)查對象為在本地居住一個月及以上、非本區(qū)（市、縣）戶口的15周歲及以上的男性和女性流動人口;D卷調(diào)查對象為采用配額的方式確定的具有調(diào)查區(qū)、縣戶口且在調(diào)查區(qū)、縣居住生活工作，年齡15周歲及以上的人口。

（二）變量定義與分析

基于實際研究內(nèi)容需要和數(shù)據(jù)的可獲得性，在模型構(gòu)建中，居民是否建立健康檔案為被解釋變量，戶籍性質(zhì)為核心解釋變量。控制變量則分為兩個層次，一是包括性別、年齡、受教育程度、戶口性質(zhì)、工資收入及醫(yī)療保險的微觀個體層數(shù)據(jù)來源于2017年流動人口與戶籍人口對比專題調(diào)查（C、D卷）;二是包括城市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和城市人均GDP的宏觀層數(shù)據(jù)來源于各城市2017年統(tǒng)計年鑒。各主要變量描述性統(tǒng)計分析如表1所示。

四、模型設(shè)定與實證分析

（一）計量模型設(shè)定

本文結(jié)合具體研究問題，Probit模型設(shè)定如下：

其中，set為是否建立居民健康檔案，如果建立了居民健康檔案取1，反之則取0。cenreg為表示戶籍性質(zhì)的虛擬變量，是戶籍人口取1，流動人口則取0。control是控制變量。我們將重點關(guān)注核心解釋變量的系數(shù)α1。

（二）基準(zhǔn)模型估計結(jié)果

估計結(jié)果如表2所示，5個基準(zhǔn)回歸的對數(shù)似然值分別為-17 699.309、-17 615.683、 -14 176.123、 -14 174.886和-14 123.47;5個模型的正確預(yù)測百分比都在66.22%以上，模型擬合效果較好?；貧w（5）的戶籍性質(zhì)cenreg的系數(shù)為0.842且在1%的置信水平下顯著，這說明戶籍性質(zhì)對居民建立健康檔案有顯著正向影響，戶籍人口相較于流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)中居民健康檔案建檔率更高。該結(jié)果支持了研究假設(shè)H1。

其次，對回歸模型中的控制變量進行分析，性別、年齡、受教育程度、戶口性質(zhì)、工資收入、醫(yī)療保險及城市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量均為戶籍與流動人口建立居民健康檔案的影響因素。其中，年齡、受教育程度、醫(yī)療保險以及衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量回歸系數(shù)均為正，且在 1% 的置信水平下顯著，表明具有較高的受教育水平、有醫(yī)療保險、年齡偏大和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置豐富地區(qū)的流動人口建立健康檔案的可能性更高。此外，性別、戶口性質(zhì)也通過了1% 水平的顯著性檢驗，且系數(shù)為負，說明非農(nóng)戶口、女性流動人口的健康檔案建檔率相對更高。該結(jié)果支持了研究假設(shè)H2。

上述變量對戶籍與流動人口建立健康檔案的影響差異，一定程度上反映出基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性更加依賴人們的主動參與意識，僅靠單純的增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給不一定能夠帶來基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性的提升。

（三）分樣本回歸

為了進一步檢驗戶籍性質(zhì)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響存在地區(qū)差異性，筆者依據(jù)區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)，將八個城市依次分為東部、中部和西部三個地區(qū)。其中，東部地區(qū)包括廣州市、蘇州市和青島市;中部地區(qū)包括長沙市和鄭州市;西部地區(qū)包括重慶市、烏魯木齊市和西雙版納傣族自治州。建立分區(qū)域probit模型，實證結(jié)果如表3所示，東部、中部和西部三個地區(qū)的戶籍性質(zhì)cenreg系數(shù)依次為0.915、1.045和0.768，且均通過1%的顯著性水平，表現(xiàn)出正向影響。其中，中部地區(qū)戶籍性質(zhì)cenreg系數(shù)最高，東部地區(qū)次之，西部地區(qū)相對較低。該結(jié)果支持了研究假設(shè)H3。相較于西部地區(qū)，東、中部地區(qū)常住人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性更易于受到戶籍性質(zhì)的影響，這可能是因為：戶籍性質(zhì)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響涉及一系列社會問題與政策問題。盡管近年來我國城市化水平顯著提高并持續(xù)增長，但流動人口享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平相較于戶籍人口普遍較低。事實上，我國西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平與東、中部地區(qū)存在一定的差距，使得大量勞動人口由西部地區(qū)向東、中部地區(qū)流動，這無疑對東、中部地區(qū)流動人口的基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理提出了更高的要求，加大了管理難度。因此，各地要充分認識推進流動人口享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作的重要性，提升基層服務(wù)能力和服務(wù)水平，加強構(gòu)建“政策統(tǒng)籌、保障有力、信息共享、科學(xué)評估”的流動人口基本公共衛(wèi)生計生服務(wù)均等化運行機制，進一步完善覆蓋衛(wèi)生計生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，確保真正全方位、全周期惠及外來務(wù)工人員、隨遷家屬及老人等各類群體。然而，落實流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化為核心的各項政策體系，在常住人口基數(shù)相對較大的中、東部地區(qū)往往更易處于“灰色地帶”。此外，另一個差距體現(xiàn)在中央財政對各地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費投入。我國現(xiàn)有基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資按照常住人口撥付，但西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展相對滯后，鑒于各地方政府財力狀況的差異，中央財政補助政策承擔(dān)了較東中部地區(qū)更多的籌資責(zé)任。

（四）穩(wěn)健性分析

此外，進一步檢驗上述結(jié)果是否穩(wěn)健，本文選取調(diào)整被解釋變量的方法。利用戶籍性質(zhì)對接受健康教育服務(wù)的影響進行穩(wěn)健性檢驗?？疾鞈艏再|(zhì)對接受至少一項健康教育服務(wù)的影響。其中，被解釋變量為是否接受至少一項健康教育服務(wù)，控制變量與基準(zhǔn)模型相同。實證結(jié)果如表4所示，戶籍性質(zhì)cenreg的系數(shù)均為正且顯著，表明戶籍人口比流動人口健康教育服務(wù)推進的更好。其他控制變量的相關(guān)系數(shù)正負與顯著性沒有較大變化，證實了上文基準(zhǔn)回歸結(jié)果的穩(wěn)健性。該結(jié)果進一步支持了研究假設(shè)H1。

五、結(jié)論與建議

本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：第一，在我國快速城鎮(zhèn)化背景下，戶籍與流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性存在明顯差異，流動人口作為特殊群體，其基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性相較于戶籍人口普遍較低。第二，流動人口的基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性具有個體異質(zhì)性，具有較高的受教育水平、有醫(yī)療保險、年齡偏大和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置豐富地區(qū)的流動人口獲取基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可能性更高。第三，戶籍性質(zhì)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響存在地區(qū)差異性，相較于西部地區(qū)，東、中部地區(qū)常住人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性更易于受到戶籍性質(zhì)的影響。

根據(jù)上述結(jié)論，對如何進一步完善流動人口享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)“均等化”，提出以下四點建議：

（一）推進戶籍制度改革，完善公共資源配置

加強落實醫(yī)療衛(wèi)生方面的基本公共服務(wù)與常住人口掛鉤機制，確保暫時無法獲得居住地戶籍的常住人口，未來也將逐步享受平等的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。持續(xù)推動公共資源更多地按照地區(qū)之間的常住人口規(guī)模進行配置，實現(xiàn)已經(jīng)長期在城市居住和就業(yè)人口的重大利好。

（二）強化宣傳倡導(dǎo)，提升流動人口健康素養(yǎng)

各地區(qū)衛(wèi)生計生部門需要善于借助適宜的媒體形式，積極探索針對不同流動人口群體的多種有效的差別化宣傳途徑。通過多種宣傳途徑強化健康教育，調(diào)動當(dāng)?shù)亓鲃尤丝诘膮⑴c熱情。進一步開發(fā)、制作、發(fā)放流動人口易于接受的宣傳資料，提高人們對職業(yè)病、結(jié)核病、慢性病及其他傳染性疾病的防治知識。

（三）建立健全內(nèi)部機制，推動形成有利的政策環(huán)境

東、中、西部各地區(qū)衛(wèi)生計生部門要進一步加強衛(wèi)生計生資源整合，建立健全內(nèi)部工作協(xié)調(diào)機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各相關(guān)部門，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置水平，創(chuàng)新服務(wù)模式，切實提高衛(wèi)生計生部門的服務(wù)效率。

（四）加大衛(wèi)生資源供給，落實便民利民措施

城市傾向的公共政策從根本上導(dǎo)致了流動人口向城市輸送的不完整狀態(tài)，使其依然無法與戶籍人口享受同等服務(wù)與社會福利。需要政府通過各種渠道加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給。在資金籌措上，既要投入本地政府財政資源，也要加大中央政府對人口流入地的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補貼。

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