全身燒傷伴吸入性損傷患者1例個性化護理

蘭夢微 王阿鳳

摘 ?要：燒傷不僅給人體造成巨大的生理創(chuàng)傷，還造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，再加上面對家庭的破壞，在這種狀態(tài)下，患者會出現(xiàn)一些極端的應(yīng)激反應(yīng)，早期采取有效的康復(fù)護理干預(yù)便顯得尤為重要。筆者所在的科室于2019年7月收治1例全身燒傷伴吸入性損傷的患者，該患者燒傷面積高達92%，在燒傷治療和護理上存在極大的難度。最終通過科室醫(yī)務(wù)人員的不懈努力，成功將患者救治?，F(xiàn)將該患者于燒傷重癥期間護理體會介紹如下， 總結(jié)歸納護理經(jīng)驗，以供同行參考。

關(guān)鍵詞：燒傷 ?休克 ?護理 ?吸入性損傷

中圖分類號：R473 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1672-3791（2020）11（b）-0166-04

Abstract： Burns not only cause great physiological trauma to human body， but also cause serious psychological trauma. In this state， patients will have some extreme stress reactions. Early effective rehabilitation nursing intervention is particularly important. In July 2019， a patient with systemic burn with inhalation injury was treated in our department. The burn area of this patient is as high as 92， which is very difficult in burn treatment and nursing. Finally， through the unremitting efforts of our medical staff， the patient was successfully treated. The nursing experience of this patient during severe burn is introduced as follows： Summary of nursing experience test for peer reference.

Key Words： Burn; Shock; Nursing; Inhalation injury

1 ?病例介紹

患者男，38歲，因“身體多處燒傷伴疼痛6h”于2019年7月19日21：37入院。患者在單位宿舍做飯時，不慎引燃泄漏煤氣致煤氣爆炸，致全身多處燒傷，當(dāng)時即感疼痛，自行逃出后被工友送至九八醫(yī)院，在該院進行清創(chuàng)等簡單治療，并補林格氏液約1500mL左右，傷后4h送至筆者醫(yī)院急診，至筆者醫(yī)院時尿袋內(nèi)約150mL深黃色尿液。入院后予以加快補液、肌注TAT、氣管切開、創(chuàng)面清創(chuàng)包扎后收入燒傷科重癥病房。查體：呼吸（R）：20次/min，脈搏（P）：131次/min，精神軟，呼之能應(yīng)，簡單對答，雙肺呼吸音粗，未聞及肺部干、濕啰音;心律齊;腹部平軟，無壓痛及反跳痛，頭面部、頸部、軀干、四肢等部位存在多處創(chuàng)面，面積約92ITBSA，基底多呈紅白相間或蒼白，少量水，部分痂皮形成，滲出明顯，皮溫可，劇痛，全身水腫，雙眼瞼縫隙小，角膜尚透明，對光反射靈敏。急診頭顱+胸部CT未見明顯急癥征象。急診查血示：血液酸堿度7.342↓、氧分壓102.0 mmHg↑、總二氧化碳21.7 mmol/L↓、全血堿剩余-4.4 mmol/L↓、鈉131.0 mmol/L↓、全血乳酸4.60 mmol/L↑。入院診斷：體表面積大于90%的燒傷伴吸入性損傷。

2 ?護理

2.1 休克期的護理

患者全身燒傷后，產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的全身反應(yīng)，如機體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，機體超高代謝?；颊咴跓齻?6～48 h內(nèi)出現(xiàn)休克，此期間有大量血漿滲出，且在傷后6～8 h液體大量滲出，患者的有效循環(huán)血量極低，因此，早期有效復(fù)蘇是使患者平穩(wěn)渡過燒傷休克期的關(guān)鍵。

2.1.1 合理補液

患者剛?cè)朐杭催M行補液，方式參照國內(nèi)通用公式[2]。補液量：第一個24 h為BSA%×kg×1.5 mL+基礎(chǔ)水分2000 mL。（在第一個8h補液1/2，之后的兩個8h將剩余1/2輸注，基礎(chǔ)水分輸入1/3）。第二個24 h補液量為第一個24 h實際補液量的一半與2000 mL水分。當(dāng)患者病情處于中重度時，晶體和膠體比例為2∶1;病情處于特重度時，晶體和膠體為1∶1。晶體為平衡液，膠體選擇血漿。在補液時應(yīng)根據(jù)患者實際情況進行，為了提供足夠的液體來維持有效的組織灌注，限制液體輸入以避免過度水腫，醫(yī)生采取允許性低血容量復(fù)蘇。在護理該患者時，護士秉承補液原則，嚴(yán)格執(zhí)行輸液順序，開放單路靜脈通路時，晶、膠、水交替輸入，其中血漿200～250 mL，晶體250～500 mL，碳酸氫鈉125 mL;當(dāng)開放雙路靜脈通路時，膠體單獨、晶體、水分交替，其中膠體持續(xù)輸入，晶體250～500 mL，水分250 mL。

2.1.2 嚴(yán)密監(jiān)測各項液體復(fù)蘇指標(biāo)

在密切監(jiān)測尿量、生命體征等指標(biāo)的基礎(chǔ)上，合理安排補液內(nèi)容，并對速度不斷調(diào)節(jié)。具體如下：（1）每小時尿量。用精密尿袋進行記錄，成人24 h尿量為0.5～1.0 mL/kg·h，兒童為1～1.5 mL/kg·h。當(dāng)尿量多時，應(yīng)減慢補液速度，醫(yī)囑液體不需全部輸完;當(dāng)尿少或無尿時，首先檢查管道的狀態(tài)，位置是否固定妥當(dāng)?shù)?。若評估補液量少于公式量，則應(yīng)加快補液;若評估補液量明顯多于公式量，則評估心功能，使用利尿劑。（2）精神狀態(tài)。若患者煩躁不安、表情淡漠，應(yīng)警惕腦組織血循環(huán)不足。（3）皮膚黏膜。皮膚黏膜從紫紺變成紅潤、毛細血管由扁平不清逐漸轉(zhuǎn)為充盈是液體復(fù)蘇充足的重要表現(xiàn)。（4）血壓。每隔15 min對患者量一次血壓，始終維持收縮壓90 mmHg以上。（5）心率。始終保持心率的正常值，成人<120次/min，兒童<140次/min。（6）中心靜脈壓。嚴(yán)密觀察其變化的趨勢，保持在5～10 cmH2O。（7）口渴。密切觀察，但為了不會補液過量，一般不看作指導(dǎo)補液的主要指標(biāo)?；颊咝菘似诔１憩F(xiàn)出煩渴、不配合現(xiàn)象，可通過采用棉簽蘸水的方式來緩解。

2.2 感染期的護理

2.2.1 加強氣道護理

（1）此期患者容易出現(xiàn)較多痰液，為防止堆積，對患者進行翻身、高頻率叩背[3]，叩背時正確方式為從下到上、從外到內(nèi)，手掌保持空心杯口狀，150～200次/min。（2）做好氣道濕化，采用輸液管持續(xù)滴入濕化法[4]，可避免滴入量過大導(dǎo)致患者發(fā)生刺激性嗆咳等不適反應(yīng)。（3）當(dāng)患者的血氧飽和度出現(xiàn)下降，首先檢查患者面罩是否脫落，氧飽和度檢測儀是否夾好，或更換手指后氧飽和度仍無變化，立即吸痰，若吸痰后氧飽和度仍未改善，則為其翻身叩背，再次吸痰。同時檢查呼吸機管道通暢與否，有無積液阻滯。（4）吸痰。每次吸痰前，先調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)100%純氧吸入3 min，可有效避免吸痰過程中低氧血癥的發(fā)生，負壓調(diào)節(jié)至80～120 mmHg，防止負壓不穩(wěn)定出現(xiàn)黏膜損傷與效果不佳的狀況;當(dāng)患者發(fā)生嗆咳反應(yīng)或遇到分泌物時，應(yīng)輕柔緩慢地將吸痰管退出一部分再進行[5]。（5）患者由于氣管切開，加強術(shù)后護理很關(guān)鍵，應(yīng)及時避免痰痂堵塞呼吸道[6]，可定時刺激患者咳嗽，為其淺吸痰[7]，常規(guī)消毒，及時觀察并更換傷口處紗布，并預(yù)防管道感染。

2.2.2 積極預(yù)防感染

該患者全身大面積燒傷，且長期使用呼吸機，使出現(xiàn)多重耐藥菌感染的幾率大大增加[8]，因此給予有效隔離措施尤為重要，具體如下：（1）患者單獨一間病室隔離。（2）醫(yī)務(wù)人員隨身攜帶接觸隔離標(biāo)識，患者自身應(yīng)貼勤洗手標(biāo)簽，用以提示他人。（3）對患者檢查時采用專用聽診器，配置專用醫(yī)療垃圾桶，并添置快速手消劑，嚴(yán)格做好專人專用，避免感染。（4）選擇合適的抗菌藥物。（5）醫(yī)護人員應(yīng)起到帶頭作用，嚴(yán)格按照“兩前三后”標(biāo)準(zhǔn)做到無菌操作，做好宣傳。（6）嚴(yán)格控制探視，每日不超過30 min，限1人。（7）容易污染的物體表面每天用醫(yī)用消毒濕巾紙消毒?；颊咧匕Y監(jiān)護期間，護士針對導(dǎo)管感染預(yù)防采取一系列措施，對各種管道按風(fēng)險程度進行不同顏色標(biāo)簽標(biāo)記，準(zhǔn)確標(biāo)識置管時間、深度、外露長度。輸液三通管路用雙層無菌方巾包裹，每4 h更換一次，避免與患者體表創(chuàng)面接觸。CVC置管處敷料應(yīng)每日更換[9]，使用透明材質(zhì)，定期肝素液沖洗;輸液器每日一換，肝素帽每3 d一換;鼻腸管胃管每4 h用水沖洗一次以防堵塞，每次喂食后用水沖洗管道。

2.2.3 創(chuàng)面的護理

（1）護士應(yīng)用筆標(biāo)記出患者的滲血范圍，若滲血范圍出現(xiàn)擴大，說明有活動性出血，應(yīng)立即檢查創(chuàng)面。（2）按時為患者換藥，及時更換潮濕的棉墊，保持創(chuàng)面干燥。（3）五官護理：若有分泌物產(chǎn)生應(yīng)及時拭去;定期給患者滴眼藥水;避免壓到耳部創(chuàng)面;采用濕紗布覆蓋口腔創(chuàng)面。（4）該患者使用VSD引流，確保各個部位創(chuàng)面修復(fù)期間引流有效，可有效緩解患者疼痛，縮短康復(fù)期[10]。（5）使用懸浮氣墊床，懸浮氣墊床既增加了患者接觸床面的面積、又能夠減輕體表受壓、可顯著緩解患者的疼痛，維持患者的微循環(huán)[11]。（6）定期為患者進行遠紅外線輻射床治療，可有效保持創(chuàng)面干燥，預(yù)防創(chuàng)面感染，同時也是大面積燒傷患者休克期保暖的重要措施之一。

2.3 心理護理

（1）患者意識逐漸轉(zhuǎn)清后不適應(yīng)ICU環(huán)境，且由于患者氣道受到損傷，不能言語會進一步加重焦慮情緒的發(fā)生。醫(yī)護人員采用標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式[12]，盡可能做到“一看、二引、三告知，四問、五答、六再見”，改善焦慮。（2）患者因大面積燒傷后導(dǎo)致不同程度的毀容和畸形，尤其是顏面部燒傷后給面部美觀帶來的影響更是令人難以接受，表現(xiàn)出抑郁、暴躁、不配合治療。護士給予鼓勵性安慰性言語，真切站在患者角度考慮問題，對患者比較關(guān)心的問題如預(yù)后是否會毀容，為其講解一些預(yù)后良好的事例，增加信心。（3）患者處于未婚狀態(tài)，逐漸好轉(zhuǎn)后擔(dān)心今后生活質(zhì)量和照護問題。此時護士應(yīng)積極與其進行溝通，并指導(dǎo)建立社會支持。落實上述措施后，該患者從開始的不愿面對、意志消沉，到后來的主動面對疾病，積極配合治療。

2.4 體位護理

患者在休克期，取中凹臥位，有利于血液循環(huán)。在休克期后，取頭抬高位約30°，此方式可避免加重患者頭部燒傷，能夠減輕頭面部水腫。燒傷早期采取正確的體位擺放[13]：患者仰臥位時，上臂能夠得到充分舒展，可預(yù)防肌肉萎縮的發(fā)生;將患者全臂用枕墊起，能夠預(yù)防肩關(guān)節(jié)的后伸;將患者手部采取固定姿勢，采用油紗布包裹指間;患者的軀干與下肢維持伸直體位，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)采取中立位[14]。

2.5 營養(yǎng)支持

患者休克期，身體處于應(yīng)激狀態(tài) ，加之燒傷波及面頸部，氣管切開無法進食，醫(yī)囑予置胃管、鼻腸管，給予患者足量的靜脈營養(yǎng)，并采用高纖維易消化輔食，減輕患者血液高凝狀態(tài)。醫(yī)務(wù)人員合理、科學(xué)地制訂患者的營養(yǎng)計劃。護士每2 h給患者喂食些許米湯糖水，每次30～50 mL為宜，若患者食欲好則酌情增加進食量，每次不超過200 mL。根據(jù)有關(guān)研究表明，大面積燒傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效保證患者能量及營養(yǎng)素的供給，加速創(chuàng)面再生修復(fù)的能力[15]，減輕胃腸反應(yīng)。因此，患者處于感染期時，機體新陳代謝率高，傷口滲血滲液消耗增多，早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于提高免疫力[16]?；颊咭恢迸P床，便秘與腹脹易出現(xiàn)，因此，禁忌使用便秘及刺激性飲食，若出現(xiàn)腹脹便秘的情況可給予開塞露助其排便，必要時可對其進行灌腸。

3 ?結(jié)語

該例患者病情危重，在燒傷重癥期間能夠平穩(wěn)度過休克期與感染期兩大難關(guān)，這與醫(yī)護人員的精心護理是密不可分的?？偨Y(jié)經(jīng)驗：燒傷患者處休克期時，護士要協(xié)助醫(yī)生合理補液，做好出入量的統(tǒng)計，尤其是對尿量的監(jiān)測;患者處于感染期時，應(yīng)該積極預(yù)防感染，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作理念，起到帶頭宣傳作用。同時，燒傷患者的呼吸道受到嚴(yán)重損傷，應(yīng)積極維持呼吸道的通暢。在搶救生命、修復(fù)創(chuàng)面的同時，也要關(guān)注燒傷給患者帶來的一系列心理變化，為患者提供全方位的身心護理，最終加速患者康復(fù)。

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