遺體防腐技術(shù)

陳鑫

摘要：遺體防腐對于人體解剖教學(xué)與研究起到關(guān)鍵性的作用。本文敘述了工作中遺體防腐處理的理論依據(jù)及常規(guī)遺體防腐處理辦法。對于可能遇到的問題調(diào)整防腐灌注方案，使人體解剖教學(xué)更好地發(fā)展。

關(guān)鍵詞：早期尸體現(xiàn)象;尸體血液分布;動脈穿刺;防腐灌注

1.解剖教學(xué)工作背景

人體解剖學(xué)是一門歷史悠久的科學(xué)，在我國戰(zhàn)國時(shí)代的第一部醫(yī)學(xué)著作《內(nèi)經(jīng)》中，就已明確提出了“解剖”的認(rèn)識方法，以及一直沿用至今的臟器的名稱。在西歐古希臘時(shí)代，著名的哲學(xué)家希波克拉底和亞里斯多德都進(jìn)行過動物實(shí)地解剖，并有論著。尸體解剖對于每一位醫(yī)學(xué)生來說是不可缺少的重要學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)。目前尸體的來源嚴(yán)重匱乏，使學(xué)生實(shí)踐機(jī)會大大減少，教學(xué)質(zhì)量嚴(yán)重滯后，科研工作無法進(jìn)行，直接影響了醫(yī)學(xué)科學(xué)的順利發(fā)展。

我國法律規(guī)定：完全民事行為能力人有權(quán)依法自主決定無償捐獻(xiàn)其人體細(xì)胞、人體組織、人體器官、遺體。任何組織或者個(gè)人不得強(qiáng)迫、欺騙、利誘其捐獻(xiàn)。禁止以任何形式買賣人體細(xì)胞、人體組織、人體器官、遺體。[1]

2.早期尸體現(xiàn)象

2.1肌肉相關(guān)現(xiàn)象

死后由于肌肉、皮膚失去彈性和張力，肢體變軟叫做肌肉松弛。

尸僵是死后肌群發(fā)生僵硬將關(guān)節(jié)固定而使尸體呈僵硬狀態(tài)。人死后，肌肉內(nèi)的三磷酸腺苷（ATP）持續(xù)分解減少至正常含量四分之一時(shí)肌動蛋白與肌球蛋白分離停止，形成僵硬的肌動、肌球蛋白凝膠，肌肉輕度收縮，尸僵形成。通常開始于死后1-3小時(shí)，24小時(shí)達(dá)峰。

尸體痙攣是一種特殊尸僵現(xiàn)象，死亡瞬間肌肉未經(jīng)過松弛階段直接進(jìn)入僵硬狀態(tài)，多為局部性改變。

2.2尸體的血液分布

由于遺體捐獻(xiàn)人群的特殊性，直接死因通常為呼吸死與心臟死，但個(gè)體依然維持一個(gè)連續(xù)且相對密閉的循環(huán)管道。正常狀態(tài)下體循環(huán)中的血量約為總血量的84%，其中約64%位于靜脈系統(tǒng)內(nèi)。[2]死亡之后心跳停止，各血管中血液會受力的作用由阻力較大的血管流入阻力較小的血管，因此更多的血液淤積于靜脈系統(tǒng)，同時(shí)如受重力影響則血液由高位自發(fā)向低位流動，透過皮膚形成各種斑痕叫做尸斑。尸斑發(fā)展大概歸納為兩個(gè)階段：第一階段尸斑形成至死后約12小時(shí)，由于血液淤積于容量血管及其末梢，產(chǎn)生移動性尸斑;第二階段尸斑出現(xiàn)后12小時(shí)由于毛細(xì)血管通透性升高，聚集的組織液進(jìn)入毛細(xì)血管發(fā)生溶血，血紅蛋白逸出，組織染色呈現(xiàn)不可逆性尸斑。[3]

2.3尸體凝血

此外個(gè)體死亡后循環(huán)停止且通常情況下死后血液不會迅速凝固。凝血系統(tǒng)包括外源性凝血系統(tǒng)和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。目前認(rèn)為，在啟動凝血過程中起主要作用的是外源性凝血系統(tǒng)。外源性凝血因子激活由組織因子釋放開始，與血漿直接接觸的血管內(nèi)皮細(xì)胞、血液中的單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，以及有可能接觸血液的巨噬細(xì)胞等不表達(dá)組織因子。而內(nèi)源性凝血系統(tǒng)由于血液未接觸帶負(fù)電荷的異物，F(xiàn)Ⅻ因子無法激活因此內(nèi)源性凝血也不會啟動[4]。同時(shí)由于死亡過程中血管內(nèi)皮系統(tǒng)釋放纖溶酶原激活纖溶酶，導(dǎo)致死后血液纖溶活性升高，抑制凝血，同時(shí)死后心臟、大血管血液形成的松散的血凝塊也在此纖溶作用下迅速溶解，致尸體血液短時(shí)間內(nèi)不凝[5]。凝血功能無法激活合并纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)協(xié)同作用，抑制了凝血的發(fā)生。

3.防腐灌注理論依據(jù)

由于血液趨于靜止?fàn)顟B(tài)，10%濃度的甲醛溶液中的溶質(zhì)向低滲透壓的血漿中流動，直至均勻分布于循環(huán)系統(tǒng)接近于穩(wěn)定濃度，同時(shí)增加的溶液會增加循環(huán)系統(tǒng)的血容量，正常人體血液總量約占體重7%-8%，對于體重70kg的個(gè)體其血液量約為4900-5600ml。此時(shí)灌注入相當(dāng)于原血容量178%-204%的液體量，增加血管內(nèi)尤其是靜脈系統(tǒng)內(nèi)的壓力，使甲醛溶液向小靜脈，微靜脈充分流動，并在毛細(xì)血管逸出，擴(kuò)散于周圍組織中。起到了對外周組織的防腐及固定作用。

4.甲醛水溶液的防腐作用

在尸體完整的循環(huán)管道的基礎(chǔ)上，增加血容量，以純凈水作為溶劑，加入大量的高濃度甲醛溶液配制甲醛溶液（福爾馬林溶液）。甲醛，無色有刺激性氣體，易溶于水。甲醛具有較高的還原性，可以和帶有—OH（羥基）、—SH（巰基）、—NH2（氨基）基團(tuán)的分子發(fā)生親核加成反應(yīng)，最終甲醛作為亞甲基（—CH2—）的提供者，與上述基團(tuán)中的兩個(gè)基團(tuán)反應(yīng)，使自由的分子鏈被甲醛交聯(lián)起來，失去原有的生理功能。甲醛能跟生物體（包括細(xì)菌）蛋白質(zhì)上的氨基發(fā)生反應(yīng)，因此甲醛水溶液具有良好的防腐殺菌性能，是常用的標(biāo)本防腐劑。

5.防腐灌注操作流程

5.1前期準(zhǔn)備及血管選取

首先觀察尸體狀況，根據(jù)不同的早期尸體現(xiàn)象進(jìn)行處理。首先用中單遮蓋尸體口鼻，對于尸僵與局部痙攣需用手牽拉僵硬處肢體解除早期尸僵，盡量將遺體固定至解剖姿勢，以便解剖教學(xué)使用。

準(zhǔn)備解剖操作所需手術(shù)器械;準(zhǔn)備灌注所需試劑、器皿及穿刺用品等。

基于教學(xué)需求插管通常選取頸總動脈、股動脈作為目標(biāo)血管。

5.2解剖血管

頸總動脈體表投影于自胸鎖關(guān)節(jié)與下頜角和乳突尖連線的中點(diǎn)，上端位于頸動脈三角內(nèi)，頸動脈三角外側(cè)界由胸鎖乳突肌上份前緣構(gòu)成，內(nèi)側(cè)界為肩胛舌骨肌上腹，上界為二腹肌后腹。于胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)內(nèi)側(cè)豎直向上作一縱切口切開皮膚、淺筋膜、頸闊肌及封套筋膜，于肩胛舌骨肌上腹與胸鎖乳突肌上份前緣之間尋找頸動脈鞘，打開頸動脈鞘游離出頸總動脈后下穿兩股棉線備用。

股動脈的體表投影位于股三角的中線（以腹股溝韌帶為底邊），股三角上界為腹股溝韌帶，外下界為縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)下界為長收肌內(nèi)側(cè)緣。首先于體表觸摸縫匠肌位置，定位恥骨聯(lián)合與髂前上棘的中點(diǎn)，然后由此中點(diǎn)自上而下切開皮膚、闊筋膜，于縫匠肌內(nèi)側(cè)尋找股鞘，打開股鞘游離出股動脈后下穿兩股棉線備用。

5.3穿刺灌注

配置10%濃度甲醛水溶液10L，置于10L的容量瓶中。升高容量瓶至操作臺以上2米高。連接大號靜脈輸液針一套并關(guān)閉流速調(diào)節(jié)器。止血鉗上提目標(biāo)動脈使其充分暴露，向心方向進(jìn)針，出現(xiàn)落空感表明針頭已進(jìn)入動脈管腔然后繼續(xù)進(jìn)針并固定。調(diào)節(jié)流速至最大后注意觀察，若觀察瓶中并無液體流下需進(jìn)行進(jìn)一步檢查。首先檢查進(jìn)針狀況，確定針頭是否貼壁，旋轉(zhuǎn)針尖改變針管位置并再次確認(rèn);經(jīng)以上步驟若并沒有發(fā)生改變則需結(jié)扎該動脈并重新選擇其他動脈并重復(fù)以上操作，直至觀察瓶可見液體呈線裝流下。

5.4操作后觀察

觀察操作野有無漏液，對于明顯小靜脈的漏出需要及時(shí)夾閉然后進(jìn)行結(jié)扎，并收集操作臺的漏出液。在灌注過程中，每隔15分鐘需查看灌注情況。首先查看觀察瓶其次查看遺體腹部的外形，由于甲醛水溶液為小分子溶液無膠體滲透壓，因此灌注后會大量進(jìn)入外周組織，尤其是腹腔等大的體腔，腹部的外形的改變可以直接反映灌注的效果。其次查看滲漏情況，對滲出部位較多的組織需要整體縫扎，對漏出較多的血管需要進(jìn)行鉗夾后結(jié)扎血管。

5.5灌注后入池

最后，在灌注完成以后，首先結(jié)扎穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)心端棉線，血管夾夾閉穿刺點(diǎn)近心端而后抽出穿刺針，結(jié)扎動脈近心端。然后測量本次灌注所有漏出液的容積，根據(jù)有效灌注容積對該遺體的防腐效果進(jìn)行預(yù)估，對于漏出液不足2升的遺體置于10%濃度的福爾馬林液浸泡;對于漏出較多（容積大于2升）或灌注容積不足（小于8升）的個(gè)體需選用15%濃度的甲醛溶液懸浮浸泡。浸泡2年后該標(biāo)本防腐程度能夠適應(yīng)教學(xué)工作的需要。

6.遺體防腐工作思考與總結(jié)

6.1對于不同的遺體處理

在年齡方面老年個(gè)體相對于青壯年個(gè)體明顯表現(xiàn)在動脈彈性較差，容易出現(xiàn)多發(fā)動脈中膜、內(nèi)膜的鈣化;大的鈣化灶常見于動脈中膜，常導(dǎo)致血管腔狹窄[6]。70歲以上人群中下肢動脈發(fā)病率更為常見[7]。對于高齡且肥胖個(gè)體，既往有吸煙史且既往血脂異?；蛴忻鞔_動脈斑塊診斷者，應(yīng)考慮優(yōu)先選取頸總動脈作為穿刺灌注的部位，避免股動脈插管失敗。

行動能力方面，對于長期臥床的個(gè)體，首先要注意是否有褥瘡。出現(xiàn)褥瘡的情況，對于較小的創(chuàng)口盡量內(nèi)翻縫合皮膚;對于較大的創(chuàng)口應(yīng)尋找血管進(jìn)行結(jié)扎，對滲出嚴(yán)重處先行器械夾閉后再行縫扎，考慮行頸總動脈穿刺，避免由于血管破損或組織液的滲漏影響防腐灌注效果。且灌注完后常規(guī)置于15%濃度福爾馬林液中浸泡。

營養(yǎng)狀況方面，對于營養(yǎng)狀況差，瘦弱的個(gè)體通常循環(huán)血量不足對動脈穿刺有較高的要求，其次是適當(dāng)增加灌注容積，防止灌注容量不足導(dǎo)致防腐不徹底。

6.2某些不同病史處理

對于有明顯的水腫的個(gè)體，操作前應(yīng)觀察水腫的程度。對于中度及以上水腫，或明顯腹水通常配置甲醛溶液濃度20%，保證整體的防腐效果。

對于外傷導(dǎo)致大量失血個(gè)體。對于血管的外傷應(yīng)盡可能去縫合血管，并對肌肉、筋膜、皮膚進(jìn)行分層縫合，盡可能恢復(fù)其原貌。如能夠較好地縫合則用普通10%福爾馬林液浸泡。對于無法縫合處應(yīng)結(jié)扎主要的動靜脈，清理創(chuàng)口用大塊紗布覆蓋并縫合固定紗布至周圍皮膚，選擇健側(cè)動脈進(jìn)行灌注操作后常規(guī)選用15%福爾馬林液浸泡。

對于各種惡性程度較高腫瘤的病人，尤其是中央型腫瘤或壓迫癥狀較嚴(yán)重的腫瘤，例如中央型肺癌、肝癌等由于對血管壓迫較嚴(yán)重，灌注壓力無法使甲醛溶液充分滲透至病灶處，因此該處防腐效果不佳。對于此類個(gè)體常規(guī)配置10L，20%的福爾馬林溶液進(jìn)行灌注，使病灶處組織更好的固定，同時(shí)可考慮針對性胸膜腔、腹腔穿刺注射適量該溶液。

7.總結(jié)

遺體防腐技術(shù)是解剖教學(xué)中關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，防腐固定的效果直接影響人體解剖的教學(xué)質(zhì)量，因此對遺體不同情況進(jìn)行針對性技術(shù)調(diào)整。需要對防腐技術(shù)進(jìn)一步完善，這樣才能更好地幫助人體解剖學(xué)教學(xué)和研究的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]《中華人民共和國民法典》第四編 人格權(quán) 第二章 生命權(quán)、身體權(quán)和健康權(quán).

[2]朱大年，王庭槐.生理學(xué) 第8版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：115.

[3]王保捷.法醫(yī)學(xué) 第3版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：18.

[4]王建枝，殷蓮華.病理生理學(xué) 第8版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：185.

[5]瞿勇強(qiáng)，牟嘉萍，李永春.死亡原因與尸體血液不凝關(guān)系討論.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，19（1）：57-58.

[6]葉斐，嚴(yán)金川，徐綏寧，等.血管鈣化研究的新進(jìn)展.中華心血管病雜志，2017，45（2）：170-173.

[7]閆斌，暢智慧，劉兆玉.下肢動脈鈣化研究進(jìn)展及其對下肢動脈硬化閉塞癥介入治療的影響.中國介入影像與治療學(xué)，2019，16（3）：182-183.