淮安市洪澤區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式研究與對策

高夢圓?宋玥?全鳳芹

摘要：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是在健康中國戰(zhàn)略下緩解養(yǎng)老壓力的創(chuàng)新之舉，是積極應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，是實現(xiàn)廣大老年人老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)的必要條件。為分析研究洪澤區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展模式，調(diào)研組通過調(diào)查問卷、實地查看和個別訪談等形式，深入分析洪澤區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”目前現(xiàn)狀，查找問題不足，形成相關(guān)對策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老模式;老人

當(dāng)一個國家或地區(qū)65歲及以上老年人口數(shù)量占總?cè)丝诒壤^7%或確定60歲及以上老年人口占總?cè)丝诒壤^10%，意味著這個國家或地區(qū)進入老齡化。截止2018年底，淮安市現(xiàn)有60周歲以上老年人口103萬人，占全市戶籍人口18.26%，是人口老齡化發(fā)展較快的地區(qū)之一。

一、洪澤區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的發(fā)展背景

洪澤區(qū)老齡化日益嚴(yán)峻。目前，淮安市洪澤區(qū)人口老齡化形勢突出，特點鮮明，主要呈現(xiàn)出“基數(shù)大、數(shù)量多、增速快”的特點：據(jù)統(tǒng)計，截止2019年底，洪澤區(qū)60周歲以上老年人口數(shù)量達到8.175萬，約占全區(qū)總?cè)丝诘?1.5%，遠遠高于國際老齡化認定標(biāo)準(zhǔn)的10%，預(yù)計到2022年，60周歲以上老年人口數(shù)量將突破10萬，占全區(qū)總?cè)丝诘?5%，老年人口基數(shù)將進一步擴大。目前洪澤區(qū)80周歲以上高齡老人約為1.018萬，占全區(qū)老年人口的12.5%。從全市來看，洪澤區(qū)老齡化增速位于各縣區(qū)前列。

洪澤區(qū)老齡化日益嚴(yán)峻，隨之而來的老年人口數(shù)量的增加與養(yǎng)老護理服務(wù)需求之間的矛盾，尤其是對長期醫(yī)療護理服務(wù)的需要正呈逐漸擴大趨勢。因此，探索和完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”多元化養(yǎng)老服務(wù)方式，以期滿足高齡、失能半失能、空巢和患病老人的多重醫(yī)療照護和生活料理需求，對共建淮河流域衛(wèi)生聯(lián)盟、打造蘇北區(qū)域醫(yī)療高地具有重要實踐意義。

二、洪澤區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”現(xiàn)狀及存在問題

目前洪澤區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合單位共22家，其中兩證齊全且備案通過的2家，為樂齡安養(yǎng)中心和夕陽紅老年公寓，8家農(nóng)村“五?！崩先斯B(yǎng)中心均有事業(yè)單位法人登記證書、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，其中西順河鎮(zhèn)衛(wèi)生院因缺乏專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)室暫未使用，取得養(yǎng)老醫(yī)護資格的人員有219人。2018年4月，洪澤區(qū)人民醫(yī)院及10個鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院與轄區(qū)內(nèi)11家養(yǎng)老機構(gòu)簽訂了醫(yī)養(yǎng)合作協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定，每月不少于1次安排醫(yī)護人員赴養(yǎng)老機構(gòu)開展巡診和體檢活動，為轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)老年人建立完善的個人健康管理檔案。區(qū)人民醫(yī)院成為市級安寧療護試點單位，新院區(qū)康養(yǎng)中心設(shè)置200張康復(fù)床位。2020年洪澤區(qū)老年人健康體檢任務(wù)32448人，按照任務(wù)數(shù)分配到各醫(yī)療衛(wèi)生單位。

洪澤區(qū)老年公寓作為淮安市首家“醫(yī)養(yǎng)康護”于一體的醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)，已取得民政部門頒發(fā)的經(jīng)營許可證，在餐飲服務(wù)保障、醫(yī)療服務(wù)保障、生活照護保障、精神娛樂保障等方面取得了一定的成效。但是，總體而言，洪澤區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)和醫(yī)護人員的數(shù)量遠遠跟不上實際需求，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的問題日益凸顯。

（一）養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)護服務(wù)能力不足

本次調(diào)研下發(fā)調(diào)研問卷140份，收回問卷131份，其中有效問卷112份。經(jīng)分析，目前洪澤區(qū)大部分養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)還停留在提供吃住和日常生活照料服務(wù)傳統(tǒng)的“養(yǎng)老院”模式階段，大部分養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)沒有或很少配備專門醫(yī)務(wù)室和醫(yī)務(wù)護理人員，單獨設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)基本沒有。

約有33%的老人反映養(yǎng)老機構(gòu)存在護理項目不全面和服務(wù)設(shè)施不完善等問題。經(jīng)過了解，很大部分原因是養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)出于自身規(guī)避風(fēng)險的考慮，不合理的設(shè)置入駐門檻，大部分養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)拒絕失能、失智老年人入駐，只愿意接收生活能夠自理、年齡相對不大的老年人，導(dǎo)致洪澤區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)入駐老人年齡出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性偏差。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有個別養(yǎng)老機構(gòu)能夠提供醫(yī)療服務(wù)，但是費用較其他養(yǎng)老機構(gòu)高出20%-30%，高昂的費用將很多家庭條件困難的老年人“拒之門外”。在本次調(diào)查中，約有26%的老人認為養(yǎng)老機構(gòu)價格過高。此外，約有35%的老人反映醫(yī)護人員服務(wù)水平低。目前來看，大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員以中年下崗婦女為主，初高中文化水平居多，多數(shù)沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)或者培訓(xùn)次數(shù)較少，和成熟的養(yǎng)老機構(gòu)相比，還有很大的發(fā)展空間，目前洪澤區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)水平遠遠無法滿足老年人日益增長的多元化養(yǎng)老需求。

（二）醫(yī)療機構(gòu)參與養(yǎng)老服務(wù)程度不夠

2019年10月，國家衛(wèi)生健康委等12部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)[2019]60號），提出：“國家衛(wèi)生健康委、民政部、國家中醫(yī)藥局將按職責(zé)分工，地方各級人民政府將負責(zé)制定醫(yī)養(yǎng)簽約服務(wù)規(guī)范，進一步規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)合作”?；窗彩泻闈蓞^(qū)立足當(dāng)?shù)貙嶋H，探索了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”多種養(yǎng)老服務(wù)方式。多年以來，洪澤區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、保健院等3家綜合能力較強的醫(yī)院與區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老機構(gòu)相互獨立、自成系統(tǒng)。目前，洪澤區(qū)人民政府與深圳達實智能簽約“洪澤湖醫(yī)養(yǎng)融合體”PPP項目正在建設(shè)，區(qū)人民醫(yī)院作為洪澤區(qū)探索醫(yī)養(yǎng)融合的“排頭兵”，正在積極開展醫(yī)養(yǎng)融合相關(guān)工作。

在參與本次問卷調(diào)查的老人中，約有41%的老人選擇在養(yǎng)老院增設(shè)醫(yī)務(wù)室，21%的老人選擇在醫(yī)院建立養(yǎng)老病房。目前洪澤區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院開設(shè)了老年病中心，但僅限于收治患有常規(guī)（輕癥）疾病的老年人，暫不向重癥疾病的老年人開放，且衛(wèi)生院床位有限，供需矛盾依舊突出?！昂闈珊t(yī)養(yǎng)融合體”項目一期工程正在建設(shè)，目前康養(yǎng)中心已試運營，能夠提供200張康復(fù)床位。

（三）醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)銜接不暢

一般來說，大型醫(yī)療機構(gòu)不專門提供專業(yè)化的生活護理服務(wù)，但是家庭條件較好的老人往往更親睞大型醫(yī)療機構(gòu)的康復(fù)護理中心，一方面考慮到可以使用醫(yī)保，減少支出。另一方面考慮到就醫(yī)方便，一旦出現(xiàn)緊急情況可得到及時治療，這就導(dǎo)致出現(xiàn)老年人頻繁“押床”不入住的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象在大城市很常見，不但加劇了醫(yī)療資源的緊缺，而且導(dǎo)致醫(yī)療資源未能得到有效利用。

有近一半的老人愿意接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，但仍有一半老人因價格高、家人不同意、對機構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)或醫(yī)療設(shè)施不信任等原因不太接受該養(yǎng)老模式，也給洪澤醫(yī)養(yǎng)結(jié)合留下了巨大的發(fā)展空間。此外，在養(yǎng)老服務(wù)信息化建設(shè)方面，洪澤區(qū)養(yǎng)老信息平臺建設(shè)相對較慢，整體工作滯后，缺乏衛(wèi)生醫(yī)療部門支持，相關(guān)信息沒有做到及時共享，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)信息化建設(shè)成了洪澤區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展的軟肋。

（四）社區(qū)與家庭養(yǎng)老負擔(dān)沉重

目前，仍有約64%的老人由家人照顧，22%的老人選擇聘請保姆照護，8%的老人接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。洪澤區(qū)在上世紀(jì)80、90年代計劃嚴(yán)格執(zhí)行計劃生育政策，目前洪澤區(qū)家庭結(jié)構(gòu)基本符合“4+2+1”人口模式，即：4個老人，1個孩子的家庭人口模式。因此，家庭中能夠分擔(dān)老年人照料任務(wù)的壓力基本都在年輕一代身上，另外，洪澤區(qū)外出務(wù)工人員較多，老年人與成家子女同住的比例較低，多數(shù)老年人依然是獨居模式，很難得到家庭的及時照顧，

即使住在一起，受工作壓力、子女教育等因素的影響，老年人得到的生活照顧和精神慰藉遠遠不夠。

在老年人居家養(yǎng)老壓力突出的背景下，如何保障家庭之外的養(yǎng)老基本功能，如何讓老年人真正的實現(xiàn)“老有所養(yǎng)”，已經(jīng)成為洪澤區(qū)目前亟需解決的養(yǎng)老問題。根據(jù)調(diào)查目前只有5%的老人接收到社區(qū)照護，22%的聘請保姆照料。受醫(yī)保范圍的限制，目前只有住院治療、門診大病治療的費用能夠納入醫(yī)保的報銷范疇，社區(qū)和家庭的醫(yī)療護理仍需自費解決。受到客觀因素的影響，家庭條件一般的老年人難以承受高昂的護理費用，巨大的經(jīng)濟壓力和照料壓力讓大部分有意愿接受社區(qū)和家庭的醫(yī)療護理的老年人望而卻步。

三、創(chuàng)新發(fā)展洪澤區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的對策建議

要構(gòu)建和完善新型養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)模式，應(yīng)從政策支持、機構(gòu)合作、治理融合和人才培養(yǎng)等方面切入，建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范符合區(qū)情的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老發(fā)展體系。

（一）加強政策支持

參照《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)[2019]60號），盡快出臺洪澤區(qū)地方性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老支持政策，制定和完善統(tǒng)一具體的機構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、從業(yè)人員上崗標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)和管理標(biāo)準(zhǔn)。加強資金補助，積極引導(dǎo)和鼓勵現(xiàn)有的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，將閑置資源改造成康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)或增加老年病床位，放寬開辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的門檻。結(jié)合當(dāng)前公立醫(yī)院改革的契機，鼓勵現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)在原有職能不變的前提下突出康復(fù)護理職能，拓展現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)院的功能，更好的服務(wù)周邊社區(qū)，在傳統(tǒng)醫(yī)療的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)理療、康復(fù)等特色門診，將醫(yī)療資源效益最大化。

開展養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)保定點支付試點工作，對符合條件的養(yǎng)老機構(gòu)，優(yōu)先納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍;降低區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立的門檻，縮短養(yǎng)老機構(gòu)立項、選址等審批手續(xù)，做到全程幫辦服務(wù);鼓勵民間資本設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，提供政府擔(dān)保、貸款貼息等優(yōu)惠政策，撬動社會資本積極參與洪澤區(qū)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)。

（二）推進機構(gòu)合作

鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)與區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展多種形式的協(xié)議合作，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以為養(yǎng)老機構(gòu)開通預(yù)約就診綠色通道，為老年人提供定期上門巡診、治療期住院、康復(fù)期護理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷一體化的健康養(yǎng)老服務(wù)。參照洪澤區(qū)“夕陽紅養(yǎng)老公寓”發(fā)展模式，建立公立或者私立養(yǎng)老院，交由專業(yè)醫(yī)院托管，同時支持洪澤區(qū)其他有條件的公立醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)合作，積極開展老年康復(fù)業(yè)務(wù)。

（三）促進治理融合

建議盡快成立以衛(wèi)健、人社、民政等部門為成員的區(qū)級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，部門聯(lián)動，相互協(xié)調(diào)，強化部門之間的橫向聯(lián)系，打破原有“各自為戰(zhàn)”的格局，進一步消除部門之間結(jié)構(gòu)性的、組織性的、財務(wù)性的界限。

建立健全養(yǎng)老支付體系，統(tǒng)籌整合衛(wèi)健部門的社區(qū)預(yù)防保健經(jīng)費和民政部門用于機構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務(wù)的補貼經(jīng)費，在財政支付中心設(shè)立“醫(yī)養(yǎng)經(jīng)費專項”窗口，統(tǒng)籌相關(guān)醫(yī)養(yǎng)費用支出，提升洪澤區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展融合度。

（四）創(chuàng)新人才培養(yǎng)

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式能否順利落地生根關(guān)鍵在于人才的培養(yǎng)，目前洪澤區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)共有35家，但符合專業(yè)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)條件的醫(yī)護人員占比較小。因此，建議衛(wèi)健部門可以開展定向委培計劃，通過專業(yè)培養(yǎng)的方式，在醫(yī)院管理中加強“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”方面的人才培養(yǎng)，提升人才專業(yè)性和人才數(shù)量。鼓勵引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)優(yōu)秀的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士到養(yǎng)老機構(gòu)中輪崗服務(wù)，并給予相應(yīng)的特殊崗位補貼;鼓勵洪澤中專護理專業(yè)的在校學(xué)生到養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)實習(xí)，并為意愿留下工作的學(xué)生提供就業(yè)支持和補助。同等對待從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員，將其統(tǒng)一納入衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，在職稱評定上與其他醫(yī)療機構(gòu)同等對待;納入全區(qū)醫(yī)護人員統(tǒng)一培訓(xùn)計劃;在推薦評優(yōu)時，名額分配應(yīng)公正公平。同時，鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)人員參加專業(yè)的職業(yè)技能培訓(xùn)，對取得國家級職業(yè)資格證書的從業(yè)人員，且在養(yǎng)老機構(gòu)連續(xù)從業(yè)2年以上，建議人社部門給予一定數(shù)額的貨幣補貼，這樣可以促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從業(yè)人員主動提升自己的專業(yè)服務(wù)水平。

目前，洪澤區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展還在起步階段，面臨的困難較多，但是洪澤作為“肩挑兩湖”的醫(yī)養(yǎng)寶地存在著極大地發(fā)展空間，也正因此，建議洪澤區(qū)以政府為引導(dǎo)，積極予以探索，早日建立符合區(qū)情的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式。

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作者簡介：高夢圓（1994—）女，漢族，江蘇淮安人，助理社會工作師，管理學(xué)碩士，單位：淮安市洪澤區(qū)衛(wèi)生健康委員會，研究方向：政府治理。

宋玥（1993—）男，漢族，江蘇淮安人，本科學(xué)歷，碩士在讀，單位：中共淮安市洪澤區(qū)委研究室，研究方向：公共政策。

全鳳芹（1986—）女，漢族，山東臨沂人，本科學(xué)歷，單位：淮安市洪澤區(qū)老子山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，研究方向：人事管理。