閉環(huán)式管理在醫(yī)療護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀與思考

林一慧 周玥

摘 ?要：隨著國(guó)民保健、維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的預(yù)后要求以及完備的醫(yī)療護(hù)理技能水平日益加重。就此引人深省，近年來(lái)閉環(huán)式管理在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域飽受熱議且被廣泛應(yīng)用。該文綜述閉環(huán)式管理相關(guān)概念，指出該模式在護(hù)理管理層面、臨床護(hù)理教育層面、臨床護(hù)理專業(yè)實(shí)踐層面的應(yīng)用現(xiàn)狀，簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)分析該模式處于國(guó)內(nèi)的研究現(xiàn)狀，明確指出當(dāng)下亟待深入探討的問(wèn)題，以期為該領(lǐng)域進(jìn)一步研究提供參考。

關(guān)鍵詞：閉環(huán)式管理 ?護(hù)理 ?醫(yī)療安全 ?應(yīng)用現(xiàn)狀

中圖分類號(hào)：R47 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1672-3791（2020）11（b）-0074-04

Abstract： With the increasing awareness of national health care and rights protection， it is increasingly important to achieve high-quality prognosis and complete medical care skills. In recent years， closed-loop management has been widely discussed and widely used in medical and health fields. This paper reviews the related concepts of closed-loop management， points out the application status of the mode in nursing management， clinical nursing education and clinical nursing professional practice， briefly evaluates and analyzes the research status of the mode in China， and clearly points out the problems that need to be further explored， so as to provide reference for further research in this field.

Key Words： Closed loop management; Nursing; Medical safety; Application status

1 ?閉環(huán)式管理相關(guān)概念

閉環(huán)式管理最早于2008年由哈佛大學(xué)教授Robert S. Kaplan和David P. Norton提出，它注重實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)，依據(jù)一個(gè)目標(biāo)而實(shí)施全面控制[1]。其是通過(guò)系統(tǒng)的輸出值與目標(biāo)值之間的對(duì)比得出差距，針對(duì)該差距對(duì)事物進(jìn)行調(diào)節(jié)與控制，使輸出值不斷地向目標(biāo)值靠攏，最終達(dá)到理想狀態(tài)?！伴]環(huán)”也被稱為反饋控制系統(tǒng)，目前在護(hù)理管理施行下被得到廣泛應(yīng)用。在護(hù)理信息化過(guò)程中，護(hù)理信息閉環(huán)管理起著舉足輕重的作用。它是將各環(huán)節(jié)的輸出與預(yù)先設(shè)定的輸出基準(zhǔn)進(jìn)行匹配校對(duì)，以此判斷各環(huán)節(jié)執(zhí)行的準(zhǔn)確性，最終實(shí)現(xiàn)治療操作的過(guò)程化管理與周密化管理[2]。該文對(duì)該模式的應(yīng)用成果進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，以期為該領(lǐng)域進(jìn)一步深入探討奠定基礎(chǔ)。

2 ?閉環(huán)式管理在醫(yī)療護(hù)理中的研究現(xiàn)狀

伴隨著我國(guó)醫(yī)改的深入推進(jìn)，國(guó)民保健、維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)的需求愈來(lái)愈多元化，對(duì)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的預(yù)后要求以及完備的護(hù)理技能水平日益加重[3]，不容小覷。在醫(yī)院規(guī)模逐漸擴(kuò)大的同時(shí)，一批批日趨年輕化的護(hù)理新人被快速地加入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，日理治療中因缺乏信息處理、病情觀察、應(yīng)急應(yīng)變、有效溝通等各方面能力而無(wú)法獨(dú)立勝任甚至造成護(hù)理事故，潛在極大的醫(yī)療安全隱患，致使給醫(yī)患雙方帶來(lái)極大的負(fù)面影響[4]。在聚訟紛紜之時(shí)，閉環(huán)管理模式應(yīng)運(yùn)而生，其被應(yīng)用于護(hù)理管理、護(hù)理教育和臨床護(hù)理實(shí)踐（輸血輸液、配藥化驗(yàn)、并發(fā)癥的防治以及外科手術(shù)接收流程等）多個(gè)領(lǐng)域，不僅降低了醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障了患者的信息安全，與此同時(shí)，醫(yī)療工作效率也得到了有效的提升，緩解了緊張繁雜的醫(yī)療護(hù)理局面。我國(guó)衛(wèi)生部于2011年發(fā)布的0～7級(jí)電子病歷水平中，所涉及到的醫(yī)護(hù)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理屬于第6級(jí)水平要求[5]。

2.1 閉環(huán)式管理在護(hù)理管理層面的應(yīng)用

2.1.1 輸血流程管理

閉環(huán)式管理優(yōu)化輸血流程，確保輸血工作準(zhǔn)確高效。通過(guò)手工轉(zhuǎn)抄、人工核對(duì)、紙質(zhì)保存、信息獨(dú)享所施行的傳統(tǒng)輸血模式，繁瑣費(fèi)時(shí)下難以監(jiān)測(cè)保證各環(huán)節(jié)的規(guī)范，保障患者的安全以及減少血制品的浪費(fèi)。如今眾多醫(yī)院都采用了輸血的閉環(huán)式管理模式，醫(yī)護(hù)人員以PDA為載體讀取信息，對(duì)醫(yī)囑開具輸血備血、床旁采血、血樣送檢、血液科交叉配血、護(hù)理人員取血、血液輸注及不良反應(yīng)觀察的輸血全過(guò)程進(jìn)行電子化實(shí)時(shí)記錄。王玲玲等人[4]、陳瑞云等人[6]、劉小青等人[7]等對(duì)輸血閉環(huán)式管理的應(yīng)用前后進(jìn)行了研究對(duì)比，其中血樣標(biāo)本送達(dá)時(shí)間由（31.46±19.44）min縮短至（19.35±10.42）min;取血后輸注等待時(shí)間由（34.75±6.66）min縮短至（15.04±12.30）min，兩項(xiàng)時(shí)間均縮短在了30 min內(nèi)，糾正了以往未符合輸血技術(shù)規(guī)范的時(shí)間要求[6]。數(shù)據(jù)表明，閉環(huán)管理模式在確保每位患者與每袋血制品關(guān)聯(lián)唯一性的基準(zhǔn)下[8]，不僅實(shí)現(xiàn)了護(hù)理人員工作的高效性，保證了血液輸注全過(guò)程的質(zhì)量，保障了患者輸血安全[6]，與此同時(shí)，還極大地優(yōu)化了輸血流程的管理，管理者通過(guò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)報(bào)告反饋，獲悉輸血流程的執(zhí)行情況，使得責(zé)任追究明確，以確保輸血準(zhǔn)確高效[7]。

2.1.2 用藥安全管理

閉環(huán)式管理保證臨床用藥高效有序，大大降低用藥錯(cuò)誤率。不安全的用藥行為和用藥錯(cuò)誤是造成世界各地衛(wèi)生保健系統(tǒng)錯(cuò)誤和傷害的主要原因。薄弱的藥物系統(tǒng)和人為因素使得全球范圍內(nèi)，因藥物錯(cuò)誤造成的成本每年約420億美元。針對(duì)這一情況，2017年03月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了繼手術(shù)衛(wèi)生、手術(shù)安全之后的第三個(gè)全球患者安全挑戰(zhàn)——用藥安全[9]。藥物安全性可追溯至藥房病區(qū)，涉及到藥品物流分配、處方標(biāo)簽、人員信息等方面[10]。研究顯示，用藥錯(cuò)誤中由于給藥錯(cuò)誤引起的醫(yī)療事故常居首位，約占用藥錯(cuò)誤的49%[11]。就此眾多醫(yī)院都已將藥品閉環(huán)式管理投入實(shí)施，借助PDA移動(dòng)信息系統(tǒng)，全程二維碼跟進(jìn)，首先醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑經(jīng)審核后，藥房再次確認(rèn)并發(fā)藥，緊接著藥房與病區(qū)完成交接，然后護(hù)理人員落實(shí)信息，執(zhí)行床旁發(fā)藥，發(fā)藥流程可通過(guò)監(jiān)管系統(tǒng)查詢[12-13]。全過(guò)程實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理落實(shí)到每一個(gè)步驟上、每一個(gè)環(huán)節(jié)中。潘紅英等人[12]收集的數(shù)據(jù)顯示，在閉環(huán)式管理影響下藥物近似錯(cuò)誤攔截率提升了1.96千床/日，給藥錯(cuò)誤發(fā)生率同比下降了17.6%。如此在降低用藥錯(cuò)誤發(fā)生率，為患者提供更為安全、方便、舒適的治療體驗(yàn)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了管理的高效有序，節(jié)約人力、責(zé)任清晰、追溯性強(qiáng)，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)的目的。

張華甫等人[14]針對(duì)天津市護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建了規(guī)范化的閉環(huán)管理方案。通過(guò)三級(jí)培訓(xùn)、反饋控制、效果評(píng)價(jià)，最終結(jié)果顯示閉環(huán)管理不僅能降低護(hù)理不良事件（非計(jì)劃性拔管、跌倒、給藥錯(cuò)誤、壓力性損傷）的發(fā)生率，更為突出的是在工作流程的整改和支持系統(tǒng)的建設(shè)下充分地營(yíng)造一個(gè)健康積極向上的工作氛圍，護(hù)理人員的離職率有所下降，從之前的1.797%下降至1.396%。

2.2 閉環(huán)式管理在臨床護(hù)理教育層面的應(yīng)用

2.2.1 實(shí)習(xí)護(hù)生臨床教育

結(jié)合正反饋理論，運(yùn)用閉環(huán)式管理能有效提高護(hù)生的理論和操作技術(shù)水平。李雪梅、許紅梅等人[15]研究表示，每月護(hù)理部針對(duì)出院患者電話回訪中所突出的問(wèn)題，組織進(jìn)行反饋整改討論，制訂專項(xiàng)整改措施。如某月回訪結(jié)果中顯示，護(hù)生“打針技術(shù)差”的問(wèn)題尤為明顯，護(hù)理部就此問(wèn)題進(jìn)行原因調(diào)查，經(jīng)科室討論反饋，積極安排此批護(hù)生操作訓(xùn)練，并要求帶教老師規(guī)范步驟、及時(shí)評(píng)價(jià)、嚴(yán)加指導(dǎo)護(hù)生輸液操作技術(shù)，未達(dá)到預(yù)期效果的科室則繼續(xù)尋找原因進(jìn)行修正。如此正反饋閉環(huán)管理，醫(yī)療人員將更加重視自身的理論實(shí)踐學(xué)習(xí)，針對(duì)性地進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，使得患者的療效得到進(jìn)一步保障，護(hù)理技術(shù)得到進(jìn)一步提高，醫(yī)患關(guān)系得到進(jìn)一步緩和。

2.2.2 ?？谱o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)教育

閉環(huán)式管理可提高?？谱o(hù)士培訓(xùn)效率，促進(jìn)其?？颇芰Φ挠行嵘?。張江魚[16]通過(guò)對(duì)35名壓力性損傷（Pressure Injury，PI）專職護(hù)士實(shí)行規(guī)范化培訓(xùn)，為期6個(gè)月從閉環(huán)開啟、閉環(huán)確認(rèn)、閉環(huán)護(hù)理到閉環(huán)完成，對(duì)PI從評(píng)議估計(jì)、預(yù)防、護(hù)理到健康指導(dǎo)，最后再回到評(píng)估，反饋討論后，以決定新的閉環(huán)的開啟。結(jié)果表明，臨床錯(cuò)誤判斷率在閉環(huán)管理模式的應(yīng)用下得到顯著改善[17]，壓力性損傷上報(bào)正確的有效率上升了41.99%[16]。

2.3 閉環(huán)式管理在臨床護(hù)理專業(yè)實(shí)踐層面的應(yīng)用

閉環(huán)管理模式對(duì)于臨床常見并發(fā)癥的防治也起到了推動(dòng)作用，徐春霞等人[17]、趙小玉等人[18]等以品管圈活動(dòng)為基礎(chǔ)，對(duì)引起失禁性皮炎（Incontinence-Associated Dermatitis，IAD）的原因進(jìn)行護(hù)理評(píng)估匯總，針對(duì)原因制訂相應(yīng)的計(jì)劃，達(dá)成可行性的護(hù)理措施，最終就應(yīng)用結(jié)果再次評(píng)析，如此循環(huán)向上以實(shí)行更為完善的護(hù)理實(shí)踐。此流程在閉環(huán)管理模式應(yīng)用下，IAD的發(fā)生率較前下降，患者及家屬的滿意度較前提高，護(hù)理人員對(duì)疾病鑒別率也有所上升。

熊曉菊等人[20]應(yīng)用并完善閉環(huán)管理模式施行對(duì)管道滑脫的預(yù)防工作，經(jīng)過(guò)預(yù)警評(píng)估分類明確重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，針對(duì)高危對(duì)象行規(guī)范化實(shí)踐處理，護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)鼓勵(lì)上報(bào)并就相關(guān)問(wèn)題持續(xù)追蹤，使得管道滑脫發(fā)生率同比下降了30.69%。指標(biāo)證明了閉環(huán)管理模式對(duì)于非計(jì)劃性拔管的管道護(hù)理具有積極的效果。

3 ?結(jié)語(yǔ)

鑒于信息化時(shí)代的到來(lái)，傳統(tǒng)護(hù)理流程“各顧各”模式已慢慢地被閉環(huán)式管理所取代。國(guó)內(nèi)研究較少地將其應(yīng)用于臨床?？谱o(hù)理，醫(yī)療護(hù)理價(jià)值的提升有賴于一套更為完善和可靠的閉環(huán)管理模式。目前ICU和泌尿外科患者為失禁性皮炎（Incontinence-Associated Dermatitis，IAD）的高危人群。雖然近年來(lái)對(duì)IAD的防護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，但因患者在醫(yī)療過(guò)程中IAD感染風(fēng)險(xiǎn)高、病死率高，導(dǎo)致護(hù)理難度大，且在行動(dòng)研究中人員早期較難將IAD與壓力性損傷（Pressure Injury，PI）進(jìn)行區(qū)分，多種因素使其成為燙手山芋，護(hù)理人員面臨考驗(yàn)。因此，建立護(hù)理高效的閉環(huán)式管理模式應(yīng)用于IAD患者的臨床護(hù)理中顯得尤為重要，可為該領(lǐng)域提供研究參考，目前相關(guān)研究較少，還需在今后進(jìn)一步論證。

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