性心理障礙伴強(qiáng)迫癥的短程心理動(dòng)力學(xué)治療分析

周洪光，張康莉

短程心理治療是目前較為流行的治療方法，它在較短的治療時(shí)間內(nèi)幫助來(lái)訪者克服正在困擾他的問(wèn)題或煩惱，并發(fā)展應(yīng)對(duì)技巧，使個(gè)體能夠更好地處理和預(yù)防未來(lái)出現(xiàn)的問(wèn)題［1］。動(dòng)力學(xué)心理（精神分析取向）治療關(guān)注的重點(diǎn)是過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)對(duì)塑造行為和期待模式的影響，通過(guò)處理那些重復(fù)出現(xiàn)、擾亂健康的特定認(rèn)知（防御）和人際互動(dòng)與人際感知方式（移情）來(lái)發(fā)揮治療作用［2］。

性心理障礙泛指以兩性行為的心理和行為明顯偏離正常、并以這類(lèi)性偏離作為性興奮、性滿足的主要或唯一方式為主要特征的一組精神障礙。強(qiáng)迫癥是一組以強(qiáng)迫癥狀（主要包括強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為）為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥。這兩種疾病患者的心理沖突往往埋藏在潛意識(shí)層面，采用在意識(shí)層面工作的認(rèn)知療法、行為療法等往往達(dá)不到理想效果。該案例是1例性心理障礙伴隨強(qiáng)迫癥的患者，患者的強(qiáng)迫癥狀與性心理障礙息息相關(guān)，可以說(shuō)是性心理障礙的次發(fā)癥狀。該案例采用短程動(dòng)力學(xué)心理治療方法，在治療過(guò)程中著重揭開(kāi)患者癥狀背后的潛意識(shí)沖突，通過(guò)動(dòng)力學(xué)分析和動(dòng)力學(xué)支持等技術(shù)，使患者慢慢自發(fā)消除和改善了自己的不合理的性滿足方式、防御機(jī)制和自尊滿足方式，最終達(dá)到了癥狀存在的替代性意義的消失和心理障礙的解除。

1 病例資料

患者，男，33歲，單身，某市街道環(huán)衛(wèi)工人，初中肄業(yè)，身材偏矮，體格偏瘦，與人交流有輕度口吃現(xiàn)象，緊張時(shí)加重，閱讀時(shí)無(wú)口吃現(xiàn)象?；颊咦孕◇w弱，性格內(nèi)向，父母對(duì)患者的關(guān)心和疼愛(ài)明顯少于對(duì)其哥哥的關(guān)心?；颊呱嫌變簣@時(shí)一次偶然看到女老師的裙底，從那之后開(kāi)始對(duì)異性感興趣，在小學(xué)時(shí)候有過(guò)脫女同學(xué)下身衣服的惡作劇，曾因暴露下體受到言語(yǔ)羞辱和恐嚇，在工作期間曾有過(guò)穿戴女性衣物并伴有射精行為。

2012年2月患者因上述問(wèn)題來(lái)院就診，接診精神科醫(yī)師診斷其為性心理障礙伴強(qiáng)迫癥，對(duì)其進(jìn)行藥物和心理咨詢綜合治療，藥物為鹽酸氯米帕明片，藥物用量曾隨著治療的進(jìn)行做過(guò)相應(yīng)調(diào)整，最大劑量為75 mg/d。2013年3月接診醫(yī)師以患者產(chǎn)生情色移情不方便處理為由轉(zhuǎn)給筆者（初次接診醫(yī)生為女性）。

2 治療過(guò)程

2.1 初始訪談 由于患者曾經(jīng)接受過(guò)心理治療并且屬于因產(chǎn)生色情移情被轉(zhuǎn)介，所以為了打消患者的疑慮和建立良好的咨詢關(guān)系，治療師在此就做了解釋和心理支持，打消了患者有被特殊對(duì)待的獨(dú)特感，為建立良好的咨詢關(guān)系排除了任何可能的影響因素。

通過(guò)觀察，筆者發(fā)現(xiàn)患者有良好的現(xiàn)實(shí)接觸能力，能意識(shí)到自己存在的問(wèn)題，求治意愿強(qiáng)，具有一定的心理學(xué)知識(shí)，能觀察情感而不在情感上付諸行動(dòng)，故決定采用短程動(dòng)力學(xué)心理治療［3］。向其說(shuō)明治療的次數(shù)一般不超過(guò)20次，具體次數(shù)會(huì)根據(jù)進(jìn)展情況進(jìn)行增減。治療的主要目標(biāo)是幫助他克服對(duì)女性衣物的偏愛(ài)和對(duì)女性的偷窺欲。

在初始訪談接近尾聲時(shí)，與患者商定下次治療的具體時(shí)間，明確雙方的權(quán)利義務(wù)及其他相關(guān)事項(xiàng)。完成初次訪談后，治療師制定了整個(gè)治療的大致方案，包括目標(biāo)、療程、治療方法等，方案將在治療中根據(jù)需要不斷修正。

2.2 治療的早期階段 此階段共進(jìn)行了6次咨詢，主要是針對(duì)患者的戀物癖和偷窺癖進(jìn)行干預(yù)。

第2次訪談時(shí)患者主訴對(duì)異性開(kāi)始感興趣是從幼兒園時(shí)期開(kāi)始的，患者偶然看到了老師的裙底內(nèi)褲顏色，當(dāng)時(shí)有種莫名的興奮和舒服感，針對(duì)該現(xiàn)象，治療師給予了解釋?zhuān)嬖V患者在那個(gè)年齡有這種行為和感覺(jué)是正常的，很多人都曾經(jīng)有過(guò)類(lèi)似的經(jīng)歷（心理支持和共情）。

在第3和第4次訪談中，患者訴說(shuō)了初中時(shí)開(kāi)始喜歡偷看女生上廁所，治療師和患者共同探討了性心理發(fā)育過(guò)程，在這個(gè)探討過(guò)程中，治療師發(fā)現(xiàn)患者這些行為除了有性驅(qū)力的作用，還在一定程度上起到了獲得別人的關(guān)注的作用，雖然這種關(guān)注并不是積極的。對(duì)此治療師進(jìn)行了解析，對(duì)治療師的解析患者并沒(méi)有肯定或者否定，只是說(shuō)那時(shí)候父母、老師都拿自己和他哥哥比較，都說(shuō)他哥哥各個(gè)方面都比自己優(yōu)秀。

在第5和第6次訪談中，患者著重談了現(xiàn)在對(duì)女性衣物的偏好，治療師排除了患者的性能量發(fā)泄方式固著在女性衣物上的假設(shè)。隨著訪談的深入，治療師對(duì)患者的主要問(wèn)題進(jìn)行了較為全面的解析，患者的性心理發(fā)育過(guò)程基本正常，性心理并沒(méi)有發(fā)生明顯的固著，患者小學(xué)時(shí)的惡作劇和初中時(shí)的偷窺癖是借性能量的釋放來(lái)表達(dá)自己被關(guān)注的需求和被忽視的憤怒，患者現(xiàn)在不再有惡作劇和偷窺女廁所的想法和行為了，說(shuō)明患者的性心理沒(méi)有發(fā)生固著，但是一直以偏離社會(huì)和道德規(guī)范來(lái)發(fā)展，以此來(lái)表達(dá)自己被關(guān)注的需求和被忽視的憤怒，患者對(duì)于治療師的這種解釋感到很新奇，表示回去后會(huì)好好考慮治療師所說(shuō)的。

2.3 治療的中期階段 此階段共進(jìn)行了10次咨詢，主要是患者自己的性心理相關(guān)問(wèn)題的領(lǐng)悟探討和強(qiáng)迫自傷和傷人思維的治療，患者的強(qiáng)迫性自傷和傷人的想法在開(kāi)始的幾次咨詢中治療師已經(jīng)有所發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行過(guò)詢問(wèn)，患者表示自己能控制自己的想法，治療師從主觀和客觀條件進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者確實(shí)有足夠的自控行為，所以治療師決定先處理患者的性心理障礙，然后再處理患者的強(qiáng)迫傷人和自傷意念。

患者在第7次治療時(shí)身穿女性褲子來(lái)治療室，治療師認(rèn)為患者這是在測(cè)試治療師的態(tài)度，在此，治療師完全保持了中立性的態(tài)度，并建議患者咨詢其同事的意見(jiàn)，患者在第8次訪談時(shí)說(shuō)他的同事都說(shuō)這件衣服女性穿了好看，男性穿不好看，從此患者沒(méi)有再穿過(guò)女性衣服來(lái)治療室。

從第9～17次治療主要是針對(duì)患者的自傷和傷人的想法進(jìn)行干預(yù)。治療師發(fā)現(xiàn)，患者的傷人想法大部分都是針對(duì)給他幫助和將要給他幫助的人，對(duì)待陌生人和普通同事很少會(huì)有這種想法，對(duì)此治療師分析，患者潛意識(shí)層面形成了一種固結(jié)的信念，就是任何想幫助他的人其實(shí)都是另有目的的，都是另有所圖，而在一些別人幫助他的時(shí)候可能方式或者語(yǔ)氣并不是很客觀和真誠(chéng)，那么這樣的經(jīng)歷就一次又一次的證明他這種信念，再加之他從小被人欺負(fù)的經(jīng)歷使他一直壓抑了自己的憤怒，因此遇到這種情況的時(shí)候，他的腦中就會(huì)自然冒出由憤怒轉(zhuǎn)化的傷人想法，而另一方面他其實(shí)明白不應(yīng)該有傷害想幫助他的人的想法，隨著道德感的增強(qiáng)，這種意識(shí)越來(lái)越清晰，所以他為有想傷害別人的想法而自責(zé)，自責(zé)轉(zhuǎn)化成自毀信念。

在動(dòng)力學(xué)傾聽(tīng)的基礎(chǔ)上，治療師和患者一起探討了他的這種病態(tài)矛盾信念，對(duì)核心的失效關(guān)系模式進(jìn)行分析后，治療師著重針對(duì)患者的病態(tài)信念進(jìn)行了認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)，讓患者意識(shí)到一個(gè)人是可以有不好的想法的，可以有不完美的存在，患者以前一直能控制自己的不好想法，現(xiàn)在可以試著逐漸放松自己，允許不好想法的存在，只要從根本上接受了自己，接受了自己的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，困擾自然會(huì)慢慢消失。在第17次治療中患者已經(jīng)能慢慢形成一種包容的心態(tài)，包容別人和自己的不完美。

2.4 開(kāi)放性結(jié)束階段 在第18～20次治療中，患者報(bào)告已經(jīng)不再買(mǎi)女性衣物和嘗試偷窺女性，患者的自傷和傷人想法也基本沒(méi)有了。在最后的訪談中患者已經(jīng)不再傾訴自己的困擾，患者試圖尋找新的話題和治療師進(jìn)行探討。對(duì)此，治療師告訴患者，患者的心理障礙已經(jīng)基本康復(fù)了，治療師在保證患者以后若有需要任何時(shí)候都可以再來(lái)的情況下和患者一起結(jié)束了治療。

3 討論

心理治療作為精神疾病的有效治療方式已經(jīng)有一百多年的歷史［3］，徐華楨等［4］從基因角度論述了心理治療的有效性，提出DNA甲基化的可逆轉(zhuǎn)性是心理治療有效性的生理學(xué)證據(jù)［5］。

短程心理治療的基本原理是在較短時(shí)間或者限定時(shí)間內(nèi)達(dá)到有限的目標(biāo)，短程心理治療應(yīng)該是焦點(diǎn)解決的治療。研究認(rèn)為［1］，25次治療是短程心理治療的上限。該例中治療師利用短程心理動(dòng)力學(xué)心理治療著重解決患者的性心理障礙和強(qiáng)迫思維障礙，試圖通過(guò)盡快探析到患者核心的病態(tài)信念和失效的關(guān)系模式，并沒(méi)有試圖使患者的人格得到根本的改變，而這一點(diǎn)恰巧是長(zhǎng)程的精神分析取向的心理治療所期望達(dá)到的目標(biāo)。研究證明［6］，在短程治療中，越能迅速地洞悉與揭示來(lái)訪者的病態(tài)信念，就越能快速地促成來(lái)訪者的領(lǐng)悟與改變，對(duì)有時(shí)限的動(dòng)力性治療來(lái)說(shuō)，目前大多數(shù)都反復(fù)強(qiáng)調(diào)對(duì)來(lái)訪者核心關(guān)系動(dòng)力學(xué)意義的理解。

性心理障礙患者的心理治療方法有很多種，有些治療師傾向于采用認(rèn)知療法和厭惡療法等來(lái)引導(dǎo)患者進(jìn)行正常的性能量的宣泄，有些則強(qiáng)調(diào)探討癥狀產(chǎn)生的原因，以免新的替代性癥狀再次產(chǎn)生。該患者的性心理相關(guān)癥狀不僅僅是性能量宣泄方式的不正常，該例患者并沒(méi)有出現(xiàn)性心理固著，而是性宣泄方式一直在改變，不變的是他的宣泄方式一直是不被道德和倫理所接受的，甚至不被自己的超我所接受，經(jīng)過(guò)心理動(dòng)力學(xué)探析發(fā)現(xiàn)患者的異常性宣泄方式除了有性本能的滿足外，還能滿足患者壓抑的憤怒的宣泄和獲得關(guān)注。除了生理的需要，憤怒的無(wú)法宣泄和關(guān)注的沒(méi)有獲得也是患者性心理障礙產(chǎn)生的重要原因?；颊叩膹?qiáng)迫性自傷意念與患者的異常性心理宣泄方式息息相關(guān)，因?yàn)樽约旱某覍?duì)自己的異常性心理宣泄方式不滿意導(dǎo)致了患者的低自尊、自傷意念。精神分析創(chuàng)立者弗洛伊德認(rèn)為，癥狀是內(nèi)驅(qū)力的替代性滿足，當(dāng)潛意識(shí)的內(nèi)容意識(shí)化后，癥狀就不再有存在的意義。動(dòng)力學(xué)心理治療師Paul A.Dewald認(rèn)為潛意識(shí)的探究固然重要，但是動(dòng)力學(xué)支持往往更具有治療意義［7］。

為了避免動(dòng)力學(xué)短程治療結(jié)束所造成的負(fù)面影響，治療師可以采取開(kāi)放式結(jié)束的方式，即告知患者日后在有需求時(shí)，仍可以隨時(shí)來(lái)找治療師［5］。這樣看來(lái)，對(duì)動(dòng)力學(xué)短程治療來(lái)說(shuō)，開(kāi)放式結(jié)束不僅僅是一個(gè)較溫和的分離方式，同時(shí)也具有動(dòng)力學(xué)的治療意義［8］。該例使用了開(kāi)放性結(jié)束技術(shù)，結(jié)束階段患者沒(méi)有明顯的分離焦慮，建議實(shí)施短程動(dòng)力學(xué)治療技術(shù)的治療師使用。