從肝腎論治灼口綜合征經驗分析

趙雅君 李元聰

灼口綜合征(burning mouth syndrome, BMS)是以口腔黏膜疼痛、燒灼感或感覺異常且無明顯臨床體征為特點的慢性疾病，更年期或絕經前后期婦女中發(fā)病率高[1]，是臨床常見病，但病因復雜，治療棘手，其主要發(fā)病部位在舌部,故又稱舌痛癥、舌感覺異常、口腔黏膜感覺異常等。凡舌部有灼痛、辣痛、麻痛、澀痛等感覺者，均稱為舌痛，臨床表現以舌燒灼樣疼痛為最常見的臨床癥狀，但也可表現為麻木感、刺痛感、味覺遲鈍、鈍痛不適等感覺異常。疼痛部位發(fā)于舌根部約占BMS的70%，其次為舌緣、舌背和舌尖。但其他部位如頰、唇、腭、咽等部位也可發(fā)生。舌痛呈現晨輕晚重的時間節(jié)律性改變。過度說話、食干燥性食物、空閑靜息時加重。但在工作、吃飯、熟睡、飲酒、飲食、注意力分散時無疼痛加重，或反而有疼痛減輕甚至消失。病程長短不一，多數患者病程較長[2]。一些患者經常對鏡自檢，恐懼憂慮，擔心患癌。發(fā)病機制不清楚?，F代醫(yī)學認為與內分泌、代謝紊亂、維生素 B 族缺乏、藥物因素、精神因素包括人格因素(如精神抑郁、焦慮等植物神經功能紊亂和恐癌心理)等等，尤其是更年期婦女、中老年人。目前仍缺乏特殊有效的療法，西醫(yī)一般采用口服神經調節(jié)劑如谷維素、甲鈷胺等，重視心理治療，但推廣普及有一定難度。中醫(yī)學是個偉大的寶庫，根據中醫(yī)的整體觀念，認為口腔的病癥是臟腑功能失調的表現，情志因素在發(fā)病中有重要的作用，情志與疾病互為影響，運用中醫(yī)學理論進行辨證治療對于本病有明顯療效。

1 資料與方法

1.1 病因病機歸納

許多研究表明BMS 主要與神經病變、激素水平改變以及心理疾病如焦慮、抑郁等有關[3]。 Kenchadze等[4]對92 例 BMS 患者進行臨床及心理的檢查,發(fā)現不同的患者存在不同的抑郁、失眠、恐懼等心身問題,認為 BMS 是一種主要由精神性因素所引起的衰老性心身疾病。因此主張對 BMS 患者采取心理治療,應用抗焦慮、抗抑郁等藥物。焦慮、抑郁屬中醫(yī)理論中“神”的失常，《靈樞·平人絕谷篇》：“神者，水谷之精氣也”，水谷精氣經脾土的運化而成精微物質，化生氣血，滋養(yǎng)元神。中醫(yī)認為心藏神，主神志，主宰人的精神意識思維活動，《素問·至真要大論》：“諸痛癢瘡，皆屬于心”?！鹅`樞·邪客》：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！蔽迮K的功能失常也能影響心主神志的功能?！鹅`樞·經脈篇》曰：“手少陰之別……循經入心中，系舌本。”足太陰脾經連舌本，散舌下。足少陰腎經循喉嚨，挾舌本。足厥陰肝經其支脈從目系下頰里，環(huán)唇內。與本病關系最為密切的臟腑是心、脾、腎、肝。脾主運化，為后天之本，氣血生化之源，脾失健運，則氣血化生不足，心血虧虛，心神失養(yǎng)，心氣虛弱，推動無力，氣血運行不暢，不能上榮于舌，導致舌部失養(yǎng)而麻痛。李老認為肝的功能失調與本病的發(fā)生最為密切。肝為將軍之官，為“血之府庫”，主疏泄，具有主升、主動、主散的生理特點，疏通、暢達、宣散、流通是肝的生理活動，涉及到全身氣機運行、脾胃運化功能、對情志的影響等等。現代生活節(jié)奏快、壓力大，最易造成各種精神心理問題和飲食不節(jié)，脾胃受傷。腎藏精，調節(jié)臟腑氣化，老年人尤其是更年期和絕經期前后女性，腎精漸衰，任脈衰、太沖脈虛，天癸枯竭，血不養(yǎng)肝，心肝之浮火偏亢，火熱循經上灼口舌；若是飲食不節(jié)，過食辛辣醇酒，脾失健運，內生濕熱，或是肝氣郁結，血行不暢，口舌失養(yǎng)，肝陽上亢亦可灼爍口舌而麻痛?？偟牟C是肝郁脾虛，火熱上炎。

1.2 治法方藥

針對肝郁脾虛，火熱上炎的主要病機，以疏肝解郁，滋陰清熱，養(yǎng)血安神為治則，以逍遙散為基本方加減，主藥有醋柴胡、白芍、當歸、郁金、牡丹皮、生地、石斛、梔子。方中柴胡為君，疏肝解郁，使肝氣條達，以復肝用。白芍補血、瀉肝、益脾；當歸補血又能行血，補中有動，補而不滯，是血中之氣藥，亦是血中之圣藥，二藥皆入肝經，均能養(yǎng)血柔肝，合用既養(yǎng)肝體又助肝用。郁金活血行氣，解郁清心，本入血分之氣藥，此藥能降氣。牡丹皮清熱涼血活血，治血中之浮火。生地、石斛清熱養(yǎng)陰。梔子解郁熱，行結氣，瀉火除煩。全方有守有走，有溫有涼，兼以升散與清降，共奏疏肝解郁、清熱養(yǎng)陰、調和氣血之效。臨證根據不同癥狀隨證加減。舌苔厚膩，納谷不馨，脘腹脹滿者，多因飲食不節(jié)，宿食積滯，加雞內金、焦三仙。年老陰血虧虛，心神失養(yǎng)，睡眠不佳可酌加百合、丹參、龍眼肉、酸棗仁；心悸、舌尖干紅、口渴者屬心陰虧虛者心陰虛火旺加酸棗仁、遠志、沙參、麥冬、竹葉；血瘀明顯，舌部刺痛，舌質紫暗，舌底絡脈迂曲者加紅花、丹參；口苦、口干，性情急躁，肝火亢盛者加黃芩、黃連、菊花、車前子、薄荷；舌部麻痛，味覺減退，可加僵蠶、木瓜疏通經絡；舌痛、舌裂、舌紅少津屬腎陰虛火旺者加黃柏、玉竹、麥冬、五味子等。

1.3 臨床資料

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院口腔科門診2016 年1 月～2018 年10 月收治的灼口綜合征患者867 例，年齡范圍50～86 歲，其中男317 例，女550 例，平均年齡(65.54±9.50) 歲，女性患者較男性多，統計有顯著差異(P>0.05)。其中肝郁脾虛型479 例，男169 例，女310 例；肝腎陰虛火旺型388 例，男148 例，女240 例，均符合 BMS 診斷標準的癥狀至少 3 個月[5]。

1.4 療效評價及結果

療效評價標準[6]：VAS法記錄患者的疼痛程度。疼痛發(fā)生頻率分為5 級：0為無痛，1為疼痛極少發(fā)生，2為疼痛較少發(fā)生，3為疼痛經常發(fā)生，4為疼痛持續(xù)存在。根據患者臨床癥狀及中醫(yī)癥候綜合評價。顯效：口腔黏膜疼痛VAS評分下降且疼痛頻率等級下降，中醫(yī)癥候基本消失；有效：口腔黏膜疼痛VAS評分或疼痛頻率等級下降，中醫(yī)癥候好轉；無效：口腔黏膜疼痛VAS評分或疼痛頻率等級均無下降，中醫(yī)癥候無明顯改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結 果

用藥4 周后，肝郁脾虛證治療顯效288 例，有效120 例，無效71 例，總有效率85.18%；肝腎陰虛火旺證治療顯效201 例，有效119 例，無效68 例，總有效率82.47%。

3 病案分析

患者1，女，64 歲，退休工人。初診時間2016 年4 月20 日。舌痛2 年。現病史：無明顯原因出現口干、口臭、舌部灼痛，似熱水燙過感，但不影響進食，口干但不欲飲水，食欲可，性情急躁，時感腹脹，二便調，夜間睡眠可，經常說夢話，睡時流涎臭穢。檢查：口腔衛(wèi)生不佳，牙齦局部紅腫，唾液腺觸診正常，舌紅少津，舌背有裂紋，脈數有力。中醫(yī)診斷：舌痛，肝郁脾虛證。處方：醋柴胡10 g、白芍15 g、黃連5 g、 郁金10 g、丹參10 g、淡竹葉5 g、當歸10 g、茯苓10 g、山藥10 g、黨參10 g、麥冬10 g、石斛10 g、生地10 g、甘草5 g。 7 劑，1 劑/d，水煎服。囑忌食辛辣刺激之品。2016 年4 月27 日二診，訴睡眠和流涎改善，口干好轉，口臭減輕。去黨參、黃連，加焦三仙10 g、百合10 g、酸棗仁10 g，繼服7 劑。 2016 年5 月5 日三診，訴舌痛減輕，睡眠安神，繼服7劑鞏固療效，隨訪1年，病情穩(wěn)定。按:患者肝郁化熱，循經上炎，熏蒸口舌發(fā)為口臭、口干、舌痛、齒齦紅腫，熱擾心神，故睡覺多語；肝木克脾土，脾虛水液疏布失常，故而流涎、舌干、腹脹，熱灼陰傷，故舌紅少津，舌背有裂紋。方中醋柴胡、白芍、山藥、黨參、茯苓疏肝理氣健脾；黃連、郁金、丹參、淡竹葉、當歸清熱涼血，解郁安神；麥冬、石斛、生地養(yǎng)陰生津。全方以疏肝健脾為主，輔以理氣、清熱涼血滋陰。二診流涎、口臭減輕，為避免寒涼太過以及黨參補益過多而化火，去黃連、黨參，以百合、酸棗仁寧心安神養(yǎng)肝，加焦三仙健脾益氣，使補而不膩。

患者2，女，58 歲，退休教師，初診時間2016 年8 月31 日。舌痛半年?，F病史：自覺舌根兩側痛，火辣灼痛感，進食微辣的食物疼痛明顯加重，喜含冷水緩解。多次到各大醫(yī)院口腔?？茩z查均未見異常，但仍每天早晚對鏡自查。納食不香，心煩失眠，夜間潮熱汗出。檢查：患者形體偏瘦，舌淡苔白，舌邊略紅，脈弦數。中醫(yī)診斷：舌痛，肝腎陰虛火旺證。處方：白芍15 g、醋柴胡10 g、生地10 g、石斛10 g、當歸10 g、郁金10 g、百合10 g、酸棗仁10 g、枸杞10 g、山藥10 g、茯苓10 g、甘草5 g。7 劑，1 劑/d，水煎服。囑忌食辛辣刺激之品，保持心情舒暢。二診時間2016 年9 月7 日，訴睡眠改善，舌痛有所減輕，納食不多，夜間仍汗出。上方加焦三仙10 g、梔子10 g、黃柏5 g、浮小麥10 g。繼服7 劑。后隨訪訴舌痛癥狀基本消失，夜間潮熱汗出癥狀明顯減輕。按：舌根兩側痛，心煩失眠，夜間潮熱汗出為肝腎陰虛，虛火上炎之象；舌痛含冷水而不欲下咽，說明為虛熱而非實熱證。方中醋柴胡、白芍、酸棗仁疏肝養(yǎng)肝，百合、生地、石斛、枸杞滋陰補腎，當歸、郁金養(yǎng)血涼血解郁，山藥、茯苓健脾養(yǎng)陰。全方共奏滋腎養(yǎng)肝，養(yǎng)血安神之效。水谷為氣血生化之源，二診納食不多，以焦三仙健脾理氣，增加食欲；浮小麥除虛熱、止汗，梔子、黃柏清熱利濕，引火歸元，以解夜間潮熱汗出之癥。

4 總 結

通過跟隨李元聰教授侍診抄方，收集、整理相關醫(yī)案，總結中醫(yī)治療灼口綜合征的臨床診療思路及用藥經驗得知，舌痛責之心、脾、肝、腎等臟腑。心火亢盛，郁而化火，或情志不舒，肝火上炎，發(fā)為舌痛、舌尖紅、口干灼熱、口苦，可兼見心煩失眠、多夢、急躁易怒，小便熱赤、大便干結者，為心肝火熾證，治以清熱降火。虛火之證多為肝腎陰虛。年老肝腎之陰不足，陰不制陽，虛火上浮，治以滋腎養(yǎng)肝，引火歸元。“土得木而達”，肝郁可致土壅；土虛木乘，脾虛而肝的功能相對強盛，均可導致肝郁脾虛證，形成虛實夾雜，治以疏肝健脾；此外，脾虛氣血生化不足，血不養(yǎng)心，不榮則痛，表現為口舌麻木為主、疼痛、味覺減退，可兼見口唇色淡，失眠健忘、乏力食少、心悸等，為心脾兩虛證，治以健脾養(yǎng)心，補益氣血。氣虛推動無力，脈絡瘀阻，為氣虛血瘀證，不通則痛，可見舌痛不著、舌麻木，胸悶氣短、乏力，食少腹脹，舌淡偏于紫暗等，治以益氣養(yǎng)血活血。然臨床所見癥候未必典型，難以一一對應，須抓住主要癥狀，靈活變通。