原發(fā)性血小板增多癥合并肺栓塞病例報道1例

夏光寶，張興彩

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南)

1 病例報道

患者女，70歲 ，主因發(fā)作性胸悶氣短5年余，加重10日入院，于2016年9月25日入院，患者自述5年前于快走后出現(xiàn)胸悶、氣短，版嘴唇發(fā)紫，無胸痛、無頭暈頭痛，無惡心嘔吐等癥，伴汗出，休息10min可緩解，未就診，3年前就診于我院，心電圖示T波改變，心臟彩超EF 0.65，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣輕度返流?？紤]冠心病診斷，給予拜阿司匹林、倍他樂克、尼可地爾、立普妥治療，自述癥狀較前改善。10日前無明顯誘因上述癥狀發(fā)作較前頻繁，就診于我院，行心臟彩超示重度肺動脈高壓，LVEF 0.65，心電圖示T波改變。門診以肺動脈高壓待查收入我院?；颊咦园l(fā)病以來，飲食睡眠可，大小便正常，體重半年來下降5kg左右。

入院查體：心率73次/min，血壓142/80mmHg,老年女性，一般情況可，呼吸均勻，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心尖搏動位置正常，心前區(qū)無隆起，心濁音界正常，心率73次/分，心率規(guī)整，第二心音亢進各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。余未見明顯異常。輔助檢查：N端腦鈉肽前體461.5pg/ml；凝血：凝血酶原時間28.5s，凝血酶原標準化比率2.63，凝血酶原時間活動度29%，凝血酶原時間比率2.71；血常規(guī)：白細胞15.71×109/L，中性粒細胞計數(shù)13.1×109/L，中性粒細胞百分比83.4%，紅細胞5.45×1012/L，血紅蛋白153g/L，血小板計數(shù)749×109/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶43U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶24U/L，谷氨酸脫氫酶8.6U/L，谷氨酸脫氫酶8.6U/L，總膽紅素27.5umol/L，尿酸 372umol/L；心臟彩超示：重度肺動脈高壓，LEF 0.65；肺動脈血管CTA掃描：肺動脈高壓，雙肺小動脈散在栓塞，雙肺炎癥，纖維灶；雙下肢動靜脈彩超：雙下肢動脈硬化聲像圖，右小腿肌間靜脈血栓形成；心電圖示T波改變；骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查：原發(fā)性血小板增多癥(可能性大)；骨髓穿刺活檢：結(jié)合骨髓涂片，骨髓活組織像提示：MPN-原發(fā)性血小板增多癥；凝血：凝血酶原時間28.5s，凝血酶原標準化比率2.63，凝血酶原時間活動度29%，凝血酶原時間比率2.71。據(jù)上述癥狀及輔助檢查可初步診斷患者為肺栓塞(重度肺動脈高壓)合并原發(fā)性血小板增多癥。治療上以抗感染、平喘、營養(yǎng)心肌、改善心功能為原則，給予頭孢哌酮舒巴坦3g ivdrip q12h×5天，左氧氟沙星500mg p.o qd×3天，前列地爾2ml ivdrip qd×20天，硝苯地平控釋片 30mg p.o qd×2天，阿司匹林100mg p.o qd×12天，低分子量肝素5000iu ih q12×5天，米力農(nóng)10ml 微量泵注射×3天，羥基脲1000mg p.o bid ×6天，西地那非25mg p.o qd×5天。住院20天后患者癥狀穩(wěn)定出院。

2 討論

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，引起肺血栓栓塞的栓子主要來源于深靜脈血栓形成，手術(shù)、惡性腫瘤、心血管疾病等為其常見的高危因素[1]。肺栓塞三大典型臨床表現(xiàn)為胸痛、咯血和呼吸困難，又稱肺梗死三聯(lián)征，大多許多患者也可無癥狀，多數(shù)患者為一到兩個癥狀，且呼吸困難多為原因不明的勞力性呼吸困難。此外許多患者還出現(xiàn)煩躁不安、驚恐、瀕死感、咳嗽、暈厥、腹痛等諸多表現(xiàn)。

通常臨床上將血液高凝狀態(tài)、血液流速緩慢及血管內(nèi)皮損傷作為血栓形成的三個危險因素其一，血小板增多可導(dǎo)致血液黏稠度增高，血流速度減慢，血小板從軸流中心向邊緣運輸，這些均增加了血小板在血管壁的黏附與聚集，易于血栓形成。接觸途徑因素和蛋白質(zhì)二硫化物異構(gòu)酶都在靜脈血栓栓塞的形成發(fā)展中起關(guān)鍵作用。其二，在MPN患者中白細胞計數(shù)增高會加快血栓形成，造成促凝物質(zhì)增多，如D二聚體、血小板的活化和內(nèi)皮細胞的改變，另外，激活血小板與多形性白細胞的相互作用致使混合性聚集物形成，導(dǎo)致高黏滯血癥與紅細胞的高壓積率，反過來加快了血小板活化。其三， PV、ET及原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis，PMF)等Bcr-ABL陰性的經(jīng)典MPN患者中均有較高的JAK2 V617F 基因突變率。而無論有無JAK2 V617F突變均存在著循環(huán)血細胞數(shù)量的改變和血小板功能的活化，以及抗凝受抑、凝血亢進及纖溶激活等止血與凝血功能的改變[2]。

肺栓塞可通過CT肺動脈造影、核素肺通氣/灌注顯像、磁共振肺動脈造影、肺動脈造影等確證。也可通過D-二聚體、血氣分析、心電圖、胸片、肌鈣蛋白、腦鈉肽、心臟彩超等輔助檢查以協(xié)助診療。

原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocythemia，ET) 是一種造血干細胞克隆性疾病，引起外周血血小板計數(shù)(PLT)明顯升高，骨髓中巨核細胞增殖旺盛，約50%-70%的患者有 JAK2/V617F 基因突變[3]，另有一部分患者有 MPL及CALR 等基因突變。臨床上ET發(fā)病隱匿，進展緩慢，患者早期無任何臨床癥狀，僅在發(fā)生血栓或血細胞計數(shù)明顯升高時被發(fā)現(xiàn)[4]。

ET診斷標準采用WHO(2016)診斷標準[5]：符合4條主要標準或前3條主要標準和次要標準即可診斷ET。主要標準：①血小板計數(shù)(PLT)≥450×109/L；②骨髓活檢示巨核細胞高度增生，胞體大、核過分葉的成熟巨核細胞數(shù)量增多，粒系、紅系無顯著增生或左移，且網(wǎng)狀纖維極少輕度(1級)增多；③不能滿足BCRABL+慢性髓性白血病、真性紅細胞增多癥(PV)、原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)、骨髓增生異常綜合征和其他髓系腫瘤的WHO診斷標準；④有JAK2、CALR或MPL基因突變。次要標準：有克隆性標志或無反應(yīng)性血小板增多的證據(jù)。ET常見臨床表現(xiàn)包括出血傾向、血栓形成、栓塞及脾臟腫大等[6]。ET的治療目標多為預(yù)防和治療血栓合病癥，其治療原則主要包括三個方面：①如何避免出血及血管栓塞；②不增加骨髓纖維化；③急性骨髓性白血病之轉(zhuǎn)化。對于有靜脈血栓病史的患者，治療上按有無CVR和JAK2 V617F突變的患者分為兩種不同方案。無CVR和JAK2 V617F突變的患者給予降細胞治療+系統(tǒng)抗凝治療；存在CVR和JAK2 V617F突變的患者給予降細胞治療+系統(tǒng)抗凝治療+阿司匹林100mg，每日一次。

肺栓塞作為ET常見的并發(fā)癥，在臨床上時有出現(xiàn)，它的發(fā)生主要與血小板的數(shù)量和功能有關(guān)，因此需要密切監(jiān)測患者血小板的數(shù)量和功能。