中醫(yī)藥治療陰道炎癥對(duì)陰道微生態(tài)的影響

劉菁

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都)

0 引言

陰道炎癥是常見的生殖道感染性疾病，包括細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)、外陰陰道假絲酵母菌病(Vulvovaginal candidiasis，VVC)、滴蟲陰道炎等。這類陰道炎性疾病的主要病理變化為炎性反應(yīng)[1]，臨床表現(xiàn)為白帶量、色、質(zhì)和氣味的異常，外陰瘙癢、灼熱等，除了導(dǎo)致患者身體不適，影響患者的工作和生活外，還可能會(huì)導(dǎo)致盆腔炎、宮頸癌、不孕、流產(chǎn)、羊膜絨毛膜炎等諸多并發(fā)癥的發(fā)生。因此，及早治療陰道炎癥，預(yù)防復(fù)發(fā)，一直都是婦科醫(yī)生關(guān)注的問題。陰道炎癥的發(fā)生與陰道微生態(tài)失衡密切相關(guān)。女性陰道微生態(tài)由陰道的解剖結(jié)構(gòu)、微生物群、局部免疫系統(tǒng)以及宿主的內(nèi)分泌系統(tǒng)共同組成[2]。陰道內(nèi)的微生物菌群與宿主和環(huán)境之間互相影響、相互制約，維持著陰道微生態(tài)的平衡。有研究顯示在以陰道不適、分泌物異常為主訴的患者中，陰道微生態(tài)失調(diào)的人數(shù)比例高達(dá)99.30%[3]。另有研究[4]顯示，在使用抗生素治療陰道炎癥的患者中，有一半的患者治愈后仍存在陰道微生態(tài)失調(diào)，這部分患者陰道炎癥的復(fù)發(fā)率也較高。因此，在殺滅致病微生物、治療陰道炎癥的同時(shí)恢復(fù)陰道微生態(tài)的平衡，對(duì)提高陰道炎癥的治愈率、預(yù)防復(fù)發(fā)有重要的意義。

陰道炎癥可歸屬于中醫(yī)“帶下病”等婦科疾病的范疇。帶下一詞，首見于《素問·骨空論》：“任脈為病...女子帶下瘕聚”?！陡登嘀髋粕暇怼隆吩弧胺驇戮闶菨癜Y，而以‘帶’名者，因帶脈不能約束而有此病，故而名之?！睗裥盀閹虏〉闹饕∫?，與肝脾腎三臟有關(guān)。脾虛無力運(yùn)化水濕，腎虛致氣化失常，致水濕內(nèi)停，肝郁乘脾，肝郁化火挾脾濕下注，以及冒雨涉水、攝生不潔、房事不潔、毒蟲所傷皆可致帶下異常。帶下病的治療方面，根據(jù)其病因虛實(shí)的不同，常采用健脾疏肝，溫陽(yáng)化濕，或清熱除濕，行氣活血等不同的治法。中醫(yī)診治疾病注重整體觀念、辨證施治，在治療陰道炎癥方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。近年來有越來越多的研究開始關(guān)注中醫(yī)藥在治療陰道炎癥的同時(shí)對(duì)陰道微生態(tài)的調(diào)節(jié)作用，本文就不同中醫(yī)治法治療陰道炎癥對(duì)患者陰道微生態(tài)的改善做一簡(jiǎn)要介紹。

1 清熱利濕止帶

肝氣郁滯，日久化熱，又肝郁脾虛濕盛，濕熱互結(jié)于下焦，或感受濕熱之邪，濕熱流注下焦，或經(jīng)期產(chǎn)后，調(diào)護(hù)失宜，濕熱毒邪、蟲毒內(nèi)侵，皆可致任帶二脈損傷，使其約束無力，而致帶下病?！度彘T事案·卷一》言：“帶下屬濕熱蘊(yùn)郁...其治與痢疾同法，既以清熱化濕熱為要。”臨床治療陰道炎癥所致的帶下異常，多采用清熱利濕之法，常用止帶方、易黃湯、龍膽瀉肝湯等方劑進(jìn)行加減。

楊雨曼[5]用龍膽瀉肝湯加減方聯(lián)合甲硝唑治療109例濕熱下注型BV患者。實(shí)驗(yàn)組予甲硝唑泡騰片塞陰道，每晚1次，共用10天，外加口服中藥湯劑龍膽瀉肝湯加減方(龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、車前子、澤瀉、當(dāng)歸、生地黃、川木通、生甘草、蒼術(shù)、黃柏、川牛膝)。對(duì)照組口服安慰劑加外用甲硝唑片，劑量及療程同實(shí)驗(yàn)組。治療后實(shí)驗(yàn)組治愈率更高、復(fù)發(fā)率更低，陰道pH值、清潔度都有明顯的改善，陰道內(nèi)乳酸菌、加德納菌和類桿菌、動(dòng)桿菌的密集程度得到改善，此外患者的焦慮程度也有明顯減輕。李榮琴[6]用清熱化濕中藥方劑聯(lián)合制霉菌素治療31例VVC患者。對(duì)照組口服制霉菌素50萬U，1日4次，連用10天；維生素B2片，100mg，1日3次；維生素B6片20mg，1日3 次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上服用清熱化濕中藥方劑(茯苓、豬苓、茵陳、梔子、牛膝、車前子、澤瀉、黃柏、牡丹皮、赤芍、甘草)，1日2次。兩組均進(jìn)行3周治療。治療后治療組的總有效率高于對(duì)照組，治療組乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase，LDH)、分泌型免疫球蛋白A(secretory immunoglobulin A，sIgA)較對(duì)照組升高更為明顯，陰道pH值及白細(xì)胞介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)顯著降低。張英忠[7]用清熱化濕方配合西藥治療600例陰道炎患者。對(duì)照組予硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊塞陰道，1次1粒，1天1次，6天為1療程。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用清熱化濕的中藥湯劑(蛇床子、白術(shù)、車前子、蒼術(shù)、苦參、黃柏、白鮮皮、土茯苓)口服，1日2次，7天為1療程。兩組患者均治療2個(gè)療程。治療后治療組的有效率明顯高于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率低。此外，治療組pH值變化明顯，sIgA、LDH明顯升高，IL-1β明顯降低。馬玉雙[8]用清熱化濕方(蒼術(shù)、蛇床子、車前子、白術(shù)、黃柏、苦參、白鮮皮、土茯苓)聯(lián)合硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊治療45例陰道炎患者的研究也得到了類似的結(jié)論。

除了口服方劑，中藥外洗劑及陰道栓劑也是中醫(yī)治療陰道炎癥的常用劑型。黃尊華[9]用健脾益氣、清熱祛濕的益生蠲濕湯治療濕熱體質(zhì)的復(fù)發(fā)性VVC患者27例。實(shí)驗(yàn)組強(qiáng)化治療方案為：口服益生蠲濕湯(黨參、黃芪、茯苓、澤瀉、蒼術(shù)、白術(shù)、黃柏、茵陳、丹皮、赤芍、荊芥、防風(fēng)、生甘草)加減方加用中藥洗劑(蛇床子、百部、苦參、龍膽草、黃柏、白蘚皮、荊芥、防風(fēng)、薄荷、冰片粉)沖洗外陰陰道，連續(xù)治療10天；鞏固治療方案為：于下次經(jīng)期前10天開始口服益生蠲濕湯加減方，連續(xù)7天，治療3個(gè)月經(jīng)周期。兩組對(duì)照組分別為單用上述中藥洗劑外洗，和頓服氟康唑分散片150mg，3天后重復(fù)一次，加硝酸咪康唑陰道栓200mg塞陰道，治療周期同試驗(yàn)組。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組治愈率高、復(fù)發(fā)率低，陰道乳酸桿菌數(shù)量增加更多。此外還促使患者的濕熱體質(zhì)向平和體質(zhì)轉(zhuǎn)化。婦科洗劑還有助于修復(fù)受損的陰道粘膜，有利于預(yù)防其他病原菌的入侵。張岱等[10]研究了復(fù)方沙棘籽油栓對(duì)BV患者微生態(tài)環(huán)境的調(diào)節(jié)作用。西藥組予甲硝唑片0.4g口服，每日2次，7天為一個(gè)療程；中藥組用復(fù)方沙棘籽油栓(蛇床子、苦參、乳香和沒藥等)塞陰道，每晚1次，1次1粒，連用12天；中西藥組則聯(lián)合使用甲硝唑和復(fù)方沙棘籽油栓，方法及療程同前2組。治療后的近期隨訪中三組各項(xiàng)指標(biāo)無顯著差異，說明復(fù)方沙棘籽油栓與甲硝唑?qū)Π讕М愇?、增多等臨床癥狀的治療效果相似。且在遠(yuǎn)期隨訪中中藥組與中西藥聯(lián)合組陰道乳桿菌改善情況更好，復(fù)發(fā)率較單用西藥組更低。楊亞玲[11]類似的研究也發(fā)現(xiàn)復(fù)方沙棘籽油栓不僅能提高BV的治愈率，降低復(fù)發(fā)率，還促進(jìn)了陰道內(nèi)微生態(tài)酸堿和菌群的平衡。

2 補(bǔ)脾疏肝，祛濕止帶

《丹溪心法附余》云：“婦人赤白帶下之癥，多是怒氣傷肝?！备沃魇栊?，能疏通暢達(dá)全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)水液運(yùn)行，肝氣郁結(jié)可影響津液的運(yùn)行，致水濕內(nèi)聚。脾主運(yùn)化，不僅能將水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，還能將津液吸收、輸布到全身臟腑、官竅。肝氣郁結(jié)、克伐脾土，或飲食不節(jié)，憂思勞倦損傷脾氣，脾失健運(yùn)則水液停聚，流注下焦，傷及任帶，任脈不通，帶脈失約，則發(fā)為帶下病。培補(bǔ)脾土、梳理肝氣，使脾土健運(yùn)，肝氣暢達(dá)，水液方能運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，則帶下量多之癥自除。健脾疏肝，益氣祛濕是治療帶下病的重要法則，完帶湯是補(bǔ)脾疏肝，祛濕止帶的代表方劑。

宋悅[12]用完帶湯加減方治療40例脾虛型BV的患者，對(duì)照組患者口服奧硝唑0.5g，每天2次，連服1周，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服完帶湯(黨參、白術(shù)、白芍、淮山藥、蒼術(shù)、陳皮、柴胡、黑荊芥穗、車前子、甘草)并根據(jù)兼夾證型不同加減，每日2次。治療后1月的隨訪中，治療組患者的陰道pH值、乳桿菌數(shù)量其陰道清潔度的改善情況更好，唾液酸苷酶陽(yáng)性率及復(fù)發(fā)率更低。譚秀芬[13]用完帶湯加減治療88例BV治愈后1周以內(nèi)的患者，治療組予完帶湯(山藥、白術(shù)、黨參、白芍、柴胡、荊芥、車前子、蒼術(shù)、甘草、陳皮)加減方口服，1天2次，治療7天。對(duì)照組予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片口服，1次4片，每天2次，連用7天。比較兩組患者停藥7天、1月后癥狀和體征的改善情況。結(jié)果表明治療組患者pH值低于4.5、陰道菌群II～I(xiàn)II級(jí)、H2O2陽(yáng)性的比例均更高，陰道清潔度更好，陰道炎癥復(fù)發(fā)率也更低。

3 小結(jié)

綜上所述，中藥湯劑不僅能提高陰道炎癥的治愈率，還能調(diào)整陰道微生態(tài)，對(duì)陰道清潔度、pH值、乳酸桿菌數(shù)目以及LDH、sIgA、IL-1β等免疫因子和炎性因子等均有改善作用，能降低陰道炎癥的復(fù)發(fā)率，值得我們更多的關(guān)注。目前雖已有很多研究探索了中醫(yī)藥對(duì)陰道炎癥的臨床療效，但中醫(yī)藥對(duì)陰道炎癥患者陰道微生態(tài)影響的相關(guān)研究較少?，F(xiàn)有的相關(guān)研究多集中在清熱化濕方劑對(duì)陰道微生態(tài)的改善作用，且多數(shù)研究中都會(huì)根據(jù)患者兼夾證型的不同對(duì)基礎(chǔ)方劑進(jìn)行加減，不利于研究固定組方對(duì)陰道微環(huán)境的改善作用。另外，溫陽(yáng)、滋陰的方劑也常被用于治療相應(yīng)證型的陰道炎癥，但目前尚缺乏這類方劑對(duì)陰道炎癥患者陰道微環(huán)境改善作用的研究。因此，未來還需大量的隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)中醫(yī)藥治療陰道炎癥對(duì)陰道微環(huán)境的改善作用進(jìn)行探索，為中醫(yī)藥調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)提供循證依據(jù)，也為陰道炎癥的治療提供更多的選擇。