周圍血管疾病中醫(yī)瘀毒病因論＊

許永楷，溫 雅

（1. 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 濟南 250014；2. 山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院 濟南 250355）

中醫(yī)學對外周血管疾病的治療和認識最早可以追溯到《黃帝內經(jīng)》對“脫疽”的記載，距今已有2000多年的歷史。學科發(fā)展到今天，目前周圍血管疾病比較齊全，主要包括：動脈性疾病、靜脈性疾病和淋巴管性疾病3 大類。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，此類疾病為血瘀證疾病[1]，即雖然各疾病的病因和病理演變不同，但都具有血瘀的特點，表現(xiàn)為瘀血、缺血、瘀斑，因為動脈斑塊、動脈或靜脈血栓形成導致血管狹窄或閉塞，出現(xiàn)肢體發(fā)涼、怕冷、間歇性跛行、肢體腫脹、營養(yǎng)障礙表現(xiàn)，最終發(fā)生潰瘍或壞疽，嚴重影響患者的生活質量[2]。因此，尚德俊教授提出了周圍血管疾病的血瘀癥理論。隨著病程進展，久瘀成毒，瘀毒互結，表現(xiàn)為肢體的缺血、缺氧、瘀斑、皮炎、壞死、紅腫熱痛等，具有病程纏綿、難治、難愈的特點。導師陳柏楠教授結合多年臨床經(jīng)驗認為瘀毒是血瘀病機的延伸，瘀毒是周圍血管疾病血瘀后期的重要表現(xiàn)。

1 瘀毒的古籍記載

“邪”被中醫(yī)認為是導致疾病的因素，如果程度比較重，或者致病因素超過了正常范圍，則稱為毒邪。古代毒的含義主要指藥物或藥性、病證名字、致病因素或病理產(chǎn)物?！饵S帝內經(jīng)》記載了對寒毒、熱毒、清毒、濕毒、燥毒、大風苛毒的認識，認為“正氣存內，邪不可干”，以上毒均歸于外毒的范疇，屬現(xiàn)存醫(yī)書中最早對于外毒的認識。張仲景立瘀血病名，并在《金匱要略》中把毒邪分為陽毒和陰毒并進行了詳細的論述。王叔和提出伏寒化溫說，即“寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭　?，對后世醫(yī)家有很大影響。宋金元時期，許多醫(yī)家對“瘀”“毒”做了深入的探討。丹波元堅認為患者的體質不同與“陽毒”或“陰毒”的發(fā)病相關，即“假令素有寒者，多變陽虛陰盛之疾，或變陰毒也。素有熱者，多變陽盛陰虛之疾，或變陽毒也”[3]。吳又可在《溫疫論》中提出了“雜氣說”，明確了毒邪的內涵，即毒不僅是指風、寒、暑、濕、燥、火之甚，還包括風、寒、暑、濕、燥、火之外的其它致病因素。明清及民國時期對瘀毒的認識日漸清晰，清代醫(yī)家王清任著《醫(yī)林改錯》，提出了氣血理論并創(chuàng)立了一系列的活血化瘀方劑，也對因毒致瘀進行了闡述，如“溫毒在內燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”，得到了后世的認可。尤在涇認為：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”[4]，即毒邪是邪氣在體內長期蘊積不去而成。鮑相傲在《驗方新編》中記載：“毒瘀心包絡，更加兇險，不待時日”，認為“瘀毒”病勢危重，非常兇險，可用丹參、山楂等藥物散毒消瘀，治療痧癥?？v觀古籍文獻，歷代醫(yī)家對“瘀”“毒”雖有所論述，認為毒有內毒、外毒之分，但長于外毒，輕于內毒，且對病機并未做詳細的論述。

2 瘀毒的病因病機

2.1 血瘀日久，變生瘀毒，瘀毒日久變生急危重癥

周圍血管疾病是血瘀證疾病，其外因包括外感六淫（如寒濕凝滯）、特殊邪毒（如煙毒）、創(chuàng)傷、產(chǎn)后等，內因包括情志內傷（如肝郁氣滯）、飲食不節(jié)損傷脾胃、臟腑功能失調、虛損勞傷（如肝腎陰虛）等[5]。各種病因可導致不同的部位、不同的組織器官出現(xiàn)血脈瘀滯，血瘀日久，臟腑功能失調，化生瘀毒。瘀毒日久，影響機體氣血津液輸布，瘀久化熱，故可表現(xiàn)為熱毒、火毒；痰濁水濕積聚，故可表現(xiàn)為濕毒、痰毒。但萬變不離其宗，血瘀是根本，瘀毒是血瘀之漸，濕、熱、痰、火為瘀毒所兼夾。

瘀毒日久，兼夾它毒，若失治誤治，可致變證。血瘀日久，瘀久化熱，釀生毒邪，瘀毒互結,痹阻血脈可致肢體潰爛變黑壞死，出現(xiàn)高熱、神昏，表現(xiàn)出毒邪來勢迅猛、病癥危重的特點。東晉時期張湛撰寫的《養(yǎng)生要集》（原書已佚）最早提到了瘀毒，《醫(yī)心方》再次提到了該部分內容：“百病橫生,年命橫夭，多由飲食”“觸其禁忌成瘀毒”，認為飲食為患可致瘀毒，且瘀毒具有緩積驟發(fā)的特點。血瘀日久，水濕、痰濁內停，痰、濕、瘀互結，可致肢體腫脹難消、皮膚厚韌、色素沉著等。

2.2 瘀可化毒，毒可致瘀，瘀毒互結，病程纏綿，難消難愈

瘀可化毒，毒可致瘀。瘀毒在周圍血管疾病中具有重要的地位，由于血瘀，臟腑功能失調，氣機紊亂，血行失常，機體代謝產(chǎn)物蘊積體內，與瘀相合而成瘀毒。其伴隨血瘀證的病程而愈發(fā)明顯，可表現(xiàn)為濕、熱、痰、火。而濕熱痰火互結，可進一步導致血瘀：①熱毒熏蒸，血被煎灼為瘀。王清任在《醫(yī)林改錯》中說:“溫毒在內燒煉其血，其血必凝?！睙岫緹胧?，灼傷陰血，陰血不足，導致血液澀滯難行而為瘀；②毒邪傷絡，血溢脈外成瘀。脈為血之府，毒邪損傷血絡，血液滯緩或溢出脈外為瘀；③毒邪阻滯氣機，致血脈凝滯。

綜上可見，瘀毒既是病因，又是病理產(chǎn)物，瘀毒與血瘀相伴而生，血瘀日久轉化為瘀毒是周圍血管疾病血瘀病機發(fā)展的重要方向，瘀毒隨著病程的發(fā)展而加重。瘀毒難消難愈，可變生它毒，可致危急重癥。

3 瘀毒的現(xiàn)代醫(yī)學研究

毒作為病因，一是指對生物體有害的物質[6]，二是《說文解字》：“毒，厚也”[7]，厚有程度重之意。毒可分為內毒、外毒。外毒侵入人體，可表現(xiàn)為局部皮膚、軟組織的色紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛、潰爛等；內毒則居于人體之內，主要表現(xiàn)為陰陽失調的病理產(chǎn)物，如組織的炎癥、滲出、酸中毒、血管活性物質過度釋放等。朱愛松[8]等認為，內毒是指人體在新陳代謝過程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，具有一定的毒性，因不能及時清除而留滯于體內，進而對人體造成損害。有人認為“邪盛謂之毒”[9]。雷燕等[10]提出現(xiàn)代醫(yī)學的毒性氧自由基等炎性物質和內皮素等活性物質的釋放失常，均可視為祖國醫(yī)學的毒邪范疇，均參與了產(chǎn)生血管性癡呆的病變過程。王永炎院士[11]認為治療腦血管病時需要重視毒邪，認為毒是體內生理或病理產(chǎn)物過度堆積而成，具有敗壞形體的作用，產(chǎn)生的機制為氣血運行失常和臟腑功能失調。中風產(chǎn)生的毒性物質損傷了細胞，以解毒為大法，可有效提高療效。毒有內外之分，多數(shù)學者認為各種致病微生物可歸屬于外毒的一部分，而人體的代謝過程中產(chǎn)生的產(chǎn)物未能及時代謝或排出體外的產(chǎn)物，如氧自由基、新陳代謝毒素、微生物毒、凝血及纖溶產(chǎn)物、酸中毒、微小血栓、過敏介質、突變細胞、致癌因子、自身衰老及死亡細胞、炎性介質以及血管活性物質的過度釋放等，均屬于中醫(yī)的“內生毒邪”，這些產(chǎn)物進一步加重臟腑功能失調、氣血運行紊亂，嚴重影響著疾病的預后和轉歸[12]。

“瘀毒”是近年研究的熱點，涉及內、外、婦、兒等多個學科。陳可冀院士經(jīng)過多年研究，提出了冠心病瘀毒理論，認為瘀毒是瘀血日久不去的病理產(chǎn)物，“瘀毒致變”是“真心痛”的類型之一。在冠心病發(fā)病過程中“瘀”與血小板粘附聚集、凝血纖溶系統(tǒng)的失衡等相關；“毒”則與冠狀動脈中斑塊破裂、血栓形成、血管閉塞引發(fā)的心肌壞死、炎癥反應等有關[13]。丁書文[14]等認為多種毒邪可變生熱毒，導致多種心系疾病的發(fā)展，故針對不同的疾病合理應用清熱解毒的方法來阻止疾病的發(fā)生及發(fā)展。李燕寧[15]等認為小兒病毒性心肌炎的發(fā)病過程中早期以外毒致病，中期痰、瘀、毒互結,以邪實為主，后期正氣虧虛兼有瘀毒,具有虛實夾雜的特點,治療上根據(jù)毒邪的性質和來源，選擇不同的方劑，可取得不錯的療效。于俊生[16]等探討了痰飲、瘀血、毒邪的關系，認為在外感溫熱病以及疑難頑癥的病理演變過程中可形成痰瘀毒交雜的狀況，治療上應在抓住主要矛盾的同時注意三者并治。徐浩等[17]認為“變從毒起，瘀從毒結”。針對瘀、毒的發(fā)展規(guī)律，早期干預，給予活血解毒治療，對防止急性心血管事件、降低心血管疾病死亡率意義重大。

4 周圍血管疾病中醫(yī)瘀毒病因

在周圍血管疾病方面，隨著年齡的增長，動脈硬化的逐漸加重，在動脈硬化、管腔狹窄的基礎上形成血栓導致管腔閉塞、血供中斷，是造成肢體缺血，發(fā)生肢體壞死的病理基礎，其機制以動脈斑塊形成為起始，以細胞凋亡、組織壞死為終點，炎癥反應貫穿其中。Ross 教授[18]在 1999 年提出“，AS 是一種炎癥性疾病”，認為炎癥在動脈粥樣硬化的發(fā)展和血管壁的急性活化過程中起著關鍵作用，已經(jīng)被多數(shù)專家共識。周學明[19]等認為，易損斑塊以炎細胞聚集為特征，而炎癥與毒關系密切，認為易損斑塊是內毒致病的產(chǎn)物，瘀毒參與了易損斑塊的形成。董歡[20]認為動脈粥樣硬化為痰瘀毒邪為患，炎癥反應貫穿于動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的全過程，清熱解毒即解炎癥之毒，包括炎癥細胞和炎癥介質。在靜脈性疾病方面，無論是下肢深靜脈血栓形成、血栓性淺靜脈炎、慢性靜脈功能不全均與炎癥相關。一些流行病學和基礎科學研究揭示了靜脈血栓形成和動脈病理之間的共同之處在組織學變化方面都有白細胞、血小板等的參與[21]。內皮功能失調既可能造成動脈粥樣硬化也可能引起下肢靜脈血栓栓塞癥[22]。全身血管的炎癥可能同時累及動脈和靜脈[23]。淋巴系統(tǒng)是機體一個單向的管道系統(tǒng)，其功能只是將多余的組織液運回血液，這個網(wǎng)狀系統(tǒng)穩(wěn)定了由流動的細胞間液和細胞外基質構成的微環(huán)境，從而確保組織細胞的完整性和功能性。對血液-淋巴循環(huán)回路的破壞會導致組織腫脹，導致淋巴瘀滯性疾病，并產(chǎn)生一系列以瘢痕形成、營養(yǎng)消耗、免疫缺陷和病理性脈管形成為特征的疾病綜合征。復發(fā)性蜂窩織炎是外周淋巴水腫一種災難性的后遺癥。伴有淋巴水腫的肢體對于繼發(fā)性細菌感染具有極強的易感性，補體系統(tǒng)激活障礙和免疫失調可能是潛在的病因。進行性間質纖維化是長期淋巴水腫的重要表現(xiàn)，從淋巴水腫到瘢痕形成，一系列的病理變化有利于慢性炎癥細胞對組織的浸潤。

5 周圍血管疾病瘀毒表現(xiàn)

國醫(yī)大師尚德俊教授對周圍血管疾病的血瘀表現(xiàn)有詳細的總結，明確了該類疾病的血瘀癥屬性，闡述了其病理機制和治療法則。但對于久瘀成毒并未做系統(tǒng)的論述。陳柏楠教授在全面學習和系統(tǒng)掌握尚老學術經(jīng)驗的基礎上結合自己的臨床實踐經(jīng)驗，對久瘀成毒的臨床表現(xiàn)和可能機制做了詳細的論述。

5.1 動脈系統(tǒng)疾病

動脈系統(tǒng)疾病主要包括：血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化癥、糖尿病肢體動脈閉塞癥、大動脈炎、急性肢體動脈栓塞、血管炎、雷諾氏病等，表現(xiàn)為動脈閉塞，引起肢體血運障礙，瘀久成毒，其癥狀表現(xiàn)為：①肢體的劇烈、持續(xù)性、固定性的疼痛；②肢端發(fā)紺按之不褪色，呈青灰色或青紫色；③肢體的硬結、紅斑疼痛不消；④肢體營養(yǎng)障礙征加重，表現(xiàn)為肌膚甲錯、趾（指）甲干厚、脆硬、變形，肌肉彈性消失，觸痛明顯；⑤潰瘍與壞疽，長期的潰瘍不愈合，瘡周呈火山口樣，肉芽老化、觸痛明顯，瘡周組織紅腫、紫暗；⑥舌質紫暗、青紫，可伴有瘀點、瘀斑；⑦舌苔表現(xiàn)為黃燥苔或黃厚苔；⑧脈象表現(xiàn)為弦數(shù)或弦細。

5.2 靜脈系統(tǒng)疾病

靜脈系統(tǒng)疾病主要包括：血栓性淺靜脈炎、下肢深靜脈血栓形成、下肢靜脈曲張、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全等，病理上表現(xiàn)為靜脈畸形、血液瘀滯、血栓形成，學術界常分為血液回流障礙性疾病或靜脈血液倒流性疾病，血行不暢，瘀久成毒，其癥狀表現(xiàn)為：①肢體青筋迂曲擴張隆起成團，多處呈瘤樣變，青筋周圍可觸及硬結塊，皮膚色暗紅，紅腫，肢體腫脹消退緩慢或難以消退；②肢體營養(yǎng)障礙，皮膚大片色素沉著，呈褐色或黑色，肌膚甲錯，纖維性硬化；③長期的潰瘍不愈合，瘡周呈火山口樣，肉芽老化、觸痛明顯，瘡周組織紅腫、紫暗；④舌質紫暗、青紫，可伴有瘀點、瘀斑；⑤舌苔表現(xiàn)為黃燥苔或黃厚苔；⑥脈象表現(xiàn)為弦數(shù)或弦細。

5.3 淋巴系統(tǒng)疾病

淋巴系統(tǒng)疾病主要包括：丹毒、淋巴水腫、淋巴管瘤等，多由各種原因導致淋巴管瘀滯、阻塞，引起淋巴回流障礙，瘀阻日久成毒，其表現(xiàn)為：①肢體腫脹，休息和抬高患肢都不能消減；②因皮下結締組織增生，肢體皮膚粗糙、增厚變硬，彈性消失；③舌質淡暗，可伴有瘀斑、瘀點；④舌苔表現(xiàn)為薄白；⑤脈象表現(xiàn)為弦澀或沉澀。

6 治法與方藥

陳柏楠教授經(jīng)過多年的臨床實踐對部分周圍血管疾病的治療進行了總結，即周圍血管疾病是血瘀性疾病，活血化瘀法是基礎，合并瘀毒患者加用解毒藥物。

6.1 動脈性疾病多采用活血解毒，補益肝腎為法。

閉塞性動脈硬化癥、糖尿病肢體動脈閉塞癥患者多伴有正氣不足，可采用板藍根湯（板藍根、蒲公英、車前草、威靈仙、當歸、川芎、赤芍、丹皮、雙花、黃芪、獨活、連翹等），可有改善患者肢體血運，減輕疼痛，延緩肢端壞死。

6.2 靜脈性疾病

如下肢深靜脈血栓后遺癥期，患者血瘀日久，瘀久成毒，水濕泛溢肌膚，故可采用清熱解毒，活血利濕為法。可采用解毒利濕湯（板藍根、薏苡仁、桑寄生、夏枯草、當歸、澤蘭、連翹、白芷、雙花、蒼術、黃芪、陳皮等），可有效改善由慢性瘀血引起的皮膚色素沉著、皮膚紅腫硬韌、壓痛等。

6.3 淋巴性疾病

淋巴性疾病最常見的為下肢淋巴水腫，可以采用祛風燥濕，涼血解毒為法。方選白鮮皮湯（白鮮皮、地膚子、蒲公英、當歸、蒼術、苦參、丹皮、雙花、防風、黃芩、連翹、桑枝），可有效緩解患者肢體腫脹，改善皮膚粗糙狀況。

7 結語

在周圍血管疾病中，瘀毒屬于內毒，是血瘀日久的產(chǎn)物。瘀毒癥候群于動脈系統(tǒng)疾病、靜脈系統(tǒng)疾病、淋巴系統(tǒng)疾病表現(xiàn)各有不同，但病癥重、難祛難消、可兼夾它毒（濕、熱、痰、火）是其共同特點。瘀毒日久可變生難治之證，亦可變生危急重癥，嚴重者可危及生命，如肢體急性壞死、癌癥等。

瘀毒是臟腑功能失調，氣血運行失常，各種病理產(chǎn)物相繼而生淤積于肢體，與瘀相合而成的病理產(chǎn)物。瘀毒是病理產(chǎn)物，亦是疾病進一步發(fā)展的病因。瘀毒致病有其發(fā)生、發(fā)展、轉歸的過程，初期不易覺察，但頑固難愈，起病急驟，病情危重。因此，做到未病先防、既病防變是重中之重。

總之，周圍血管疾病是血瘀證疾病，瘀久化熱、釀生毒邪，或從化為毒，可致瘀毒內蘊且“瘀”中有“毒”，“毒”中有“瘀”。因此我們需重視瘀毒證治，瘀毒同治，應用清熱解毒、活血化瘀類藥物，使瘀祛毒清，恢復健康。