護(hù)航艦員跟腱斷裂術(shù)后康復(fù)護(hù)理1例

馬寶嵐，曲 良

跟腱斷裂是最常見的肌腱損傷之一，好發(fā)于中青年及運(yùn)動(dòng)員，在海軍水面艦艇部隊(duì)軍事訓(xùn)練中常有發(fā)生［1-3］。艦艇遠(yuǎn)航特殊環(huán)境條件下，跟腱斷裂術(shù)后護(hù)理及康復(fù)有其特殊性。2018年8月在海軍某艦艇編隊(duì)赴索馬里海域執(zhí)行護(hù)航任務(wù)期間，發(fā)生1例艦艇艦員左跟腱斷裂傷，患者在腰麻下行跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)過精心護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)，患者術(shù)后16周恢復(fù)全范圍主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，平衡能力、踝跖屈肌力恢復(fù)正常，恢復(fù)無痛的功能性活動(dòng)?，F(xiàn)將其整體護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，46歲，于2018-08-25在訓(xùn)練過程中突然感覺左足跟后方有棒擊感并伴明顯異響，繼之出現(xiàn)左足跟部疼痛，提踵無力，不能行走，小腿遠(yuǎn)端跟腱處捫及凹陷，腓腸肌擠壓試驗(yàn)（Tompson試驗(yàn)）陽性。輔助超聲檢查明確跟腱斷裂位置，X線檢查排除急性撕脫性骨折，確診為左跟腱斷裂?；颊呙舾畜w質(zhì)，有手指肌腱斷裂病史，跟腱斷裂、術(shù)后血管栓塞家族史。于傷后第4天在腰麻下行左跟腱斷裂修復(fù)術(shù)，術(shù)后行左下肢長(zhǎng)腿石膏夾屈膝、跖屈位外固定3周，短腿石膏外固定3周。拆線后第3天出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)，切口周圍紅腫、局部滲液，經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素及每日局部換藥，1周后傷口痊愈。

2 護(hù)理難點(diǎn)與措施

艦艇空間狹小，遠(yuǎn)航狀態(tài)下，醫(yī)療資源、護(hù)理及康復(fù)條件有限，且受氣候及涌浪等海況影響，艦體搖擺，人員活動(dòng)穩(wěn)定性差，加之患者屬于敏感體質(zhì)，有肌腱斷裂及術(shù)后血管栓塞家族史，對(duì)手術(shù)安全及康復(fù)效果擔(dān)憂，醫(yī)護(hù)人員綜合分析患者個(gè)人史、醫(yī)療資源及艦艇特殊環(huán)境條件，預(yù)見患者發(fā)生過敏、感染、意外跌倒、跟腱再次斷裂、深靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)、心理問題突出等潛在風(fēng)險(xiǎn)，擬定個(gè)體化整體護(hù)理康復(fù)計(jì)劃并有效實(shí)施。

2.1病情觀察床邊備好急救藥品器材，妥善做好儀器設(shè)備的防風(fēng)浪固定。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，注意患側(cè)腳趾血液循環(huán)情況，防止石膏固定過緊導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。特別注意觀察患者切口周圍皮膚情況、用藥反應(yīng)及皮膚敏感情況，勤更換輸液部位，輸液結(jié)束后撕脫膠布時(shí)，注意動(dòng)作輕柔，指壓止血，減少膠布粘貼時(shí)間。

2.2預(yù)防并發(fā)癥（1）患者術(shù)后返回病房，使用軟墊抬高患肢，促進(jìn)血液回流，使小腿三頭肌及跟腱處于低張力狀態(tài)，保護(hù)患肢長(zhǎng)腿石膏夾固定于屈膝、跖屈位，避免下肢外旋，以防壓迫腓總神經(jīng)導(dǎo)致足下垂。（2）注意協(xié)助患者受壓部位及患側(cè)肢體的被動(dòng)按摩，教會(huì)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮練習(xí)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。（3）給予高熱量、高蛋白、高維生素、高鈣、易消化飲食，多食水果、蔬菜，保持大便通暢，必要時(shí)應(yīng)用作用緩和、潤(rùn)腸通便的麻仁丸，防止便秘發(fā)生。保持皮膚及會(huì)陰部清潔，保證每日充足的水分?jǐn)z入和充分的尿量，鼓勵(lì)患者自主排尿，防止泌尿系感染。

2.3心理護(hù)理患者是護(hù)航艦艇艦員，意外受傷后，不僅承受肉體的傷痛，還要接受整個(gè)任務(wù)期生活重心都要轉(zhuǎn)移到肢體康復(fù)中，不僅無法完成擔(dān)負(fù)的護(hù)航使命，日常生活還需要戰(zhàn)友的照顧，迫切希望早手術(shù)、盡快恢復(fù)健康，早日回到護(hù)航戰(zhàn)位。由于患者急于求成心切，容易出現(xiàn)患者角色減退的問題，出現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)強(qiáng)度、頻度、時(shí)間及活動(dòng)量過大的現(xiàn)象。醫(yī)護(hù)人員請(qǐng)患者參與康復(fù)計(jì)劃的擬定，并在細(xì)心做好生活護(hù)理的同時(shí)，耐心講解，按計(jì)劃完成康復(fù)訓(xùn)練的重要性及過度、過早訓(xùn)練會(huì)出現(xiàn)的不良后果，取得患者的配合。

2.4康復(fù)訓(xùn)練艦艇航行狀態(tài)下，人員活動(dòng)穩(wěn)定性差，患者進(jìn)行床下康復(fù)訓(xùn)練階段，慎用拐杖，訓(xùn)練時(shí)必須有專人陪同，并充分利用固定良好的床沿、艙壁、扶手等作為輔助訓(xùn)練器材，謹(jǐn)防跌倒。（1）長(zhǎng)石膏固定期。第1～3周主要是避免出現(xiàn)術(shù)后粘連，提高足趾屈伸活動(dòng)度與具體的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)作用，并防止大腿肌肉失用性萎縮。每日進(jìn)行足趾活動(dòng)，直抬腿、側(cè)抬腿、后抬腿以及下肢靜態(tài)肌力訓(xùn)練，活動(dòng)時(shí)間、頻次及強(qiáng)度根據(jù)患者的體感及耐受情況逐漸增加。（2）短石膏固定期。第4～6周，在足趾及大腿肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，以膝關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，抬起小腿，直到小腿與床面平行，然后再次屈膝，逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。后期輔以仰臥位空中蹬自行車訓(xùn)練，對(duì)距小腿（踝）關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及下肢的肌肉進(jìn)行刺激，慢慢恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。（3）早期關(guān)節(jié)活動(dòng)。第6～12周，拆除石膏，切口痊愈后，進(jìn)行熱水泡足，促進(jìn)足部及跟腱的血液循環(huán)。應(yīng)用戰(zhàn)傷救護(hù)用橡皮止血帶制成長(zhǎng)度適宜的彈性訓(xùn)練帶，進(jìn)行床上患足背伸訓(xùn)練，慢慢拉伸跟腱，力量、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度以患者感覺痛感并能耐受為宜，循序漸進(jìn)，逐漸過渡到在有人扶助下進(jìn)行可耐受的負(fù)重訓(xùn)練，達(dá)到身體平衡后，再過渡到手扶固定物，雙足提踵單腳落地訓(xùn)練，最后全腳掌著地，完全負(fù)重，練習(xí)正常步態(tài)。（4）早期肌力練習(xí)。第12～16周，訓(xùn)練重點(diǎn)是加強(qiáng)小腿肌肉力量。在前期訓(xùn)練內(nèi)容的基礎(chǔ)上，進(jìn)行單腳提踵練習(xí)，每日進(jìn)行固定功率自行車練習(xí)及上下臺(tái)階訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)全范圍主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，達(dá)到平衡能力、踝跖屈、背伸肌力恢復(fù)正常，恢復(fù)無痛的功能性活動(dòng)，具有下臺(tái)階的能力。

3 討論

跟腱斷裂石膏固定期容易出現(xiàn)永久性肌力減弱與肌萎縮［4，5］，科學(xué)的護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)促進(jìn)下肢肌力、肢體及關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，防止跟腱再斷裂的發(fā)生，起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)護(hù)人員針對(duì)該患者個(gè)人史、家族史特點(diǎn)，預(yù)見患者潛在并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，充分利用現(xiàn)有條件，制定不同階段的治療、護(hù)理和康復(fù)目標(biāo)與計(jì)劃，讓患者全程參與計(jì)劃的擬定與調(diào)整，有效地調(diào)動(dòng)了其主觀能動(dòng)性。雖然患者體質(zhì)敏感，于拆線后第3天，出現(xiàn)了線結(jié)反應(yīng)，但經(jīng)積極抗炎、局部換藥等處理，1周后切口完全愈合。在術(shù)后16周，護(hù)航任務(wù)結(jié)束時(shí)，達(dá)到了早期肌力恢復(fù)的康復(fù)目標(biāo)，恢復(fù)全范圍主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及無痛的功能性活動(dòng)，平衡能力及踝跖屈、背伸肌力恢復(fù)正常，康復(fù)訓(xùn)練達(dá)到滿意效果。

隨著海軍部隊(duì)建設(shè)的不斷推進(jìn)，訓(xùn)練傷對(duì)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的影響日益凸顯。王新偉等［2］對(duì)海軍水面艦艇部隊(duì)軍事訓(xùn)練傷現(xiàn)狀調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，肌腱損傷在水面艦艇部隊(duì)訓(xùn)練傷中占第4位，與Lovalekar等［6］對(duì)美國(guó)海軍陸戰(zhàn)隊(duì)、空軍和陸軍官兵骨骼肌肉損傷的調(diào)查結(jié)果一致。水面艦艇部隊(duì)官兵訓(xùn)練傷，主要發(fā)生于體能訓(xùn)練及裝備保養(yǎng)時(shí)，特別是艦艇遠(yuǎn)航狀態(tài)下，人員活動(dòng)平衡及穩(wěn)定性差，更易發(fā)生損傷，應(yīng)增強(qiáng)官兵體能訓(xùn)練及裝備保養(yǎng)訓(xùn)練的科學(xué)、合理性，加強(qiáng)海上航行狀態(tài)下科學(xué)防范訓(xùn)練傷的培訓(xùn)，訓(xùn)練前安排充分熱身運(yùn)動(dòng)，有效降低訓(xùn)練傷的發(fā)生。