曹迪,王立敏,楊豐碩,呂秀敏,胡月鵬,朱維聰
(滄州市人民醫(yī)院,河北 滄州)
血精癥可能會使男性患者及其性伴侶感到困擾和恐懼。據(jù)報(bào)道,血精癥約占所有泌尿科癥狀的1%[1]。血精病因主要包括:炎癥、感染、阻塞、損傷和男性生殖系統(tǒng)的解剖異常[2]。一般而言,血精癥多可自愈,尤其是低于40歲患者。即使血精原因非腫瘤性或其他嚴(yán)重疾病引起,但臨床中仍有少數(shù)患者血精呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作而成為頑固性血精,常規(guī)治療效果欠佳[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)尿道精囊鏡(TSV)技術(shù)在精囊疾病的診治中得到廣泛應(yīng)用。然而,精囊鏡作為近年來興起的一項(xiàng)新技術(shù),其在治療頑固性血精的臨床應(yīng)用還處在探索和經(jīng)驗(yàn)積累時(shí)期。在本研究中,我們將介紹TSV診斷和治療頑固性血精的技術(shù),并在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證該方法的有效性和安全性。
回顧性地分析2016年1月至2018年12月我院收治的18例行TSV頑固性血精患者,平均年齡47歲(27~54歲),平均病程13個(gè)月(5~33個(gè)月),其余合并癥狀:會陰部不適9例,尿頻5例,射精痛3例。所有患者均完善血常規(guī)、臨床生化功能、尿常規(guī)分析和尿液/前列腺液細(xì)菌培養(yǎng),并完善影像學(xué)檢查[經(jīng)直腸超聲(TRUS)/CT]排除惡性疾病,年齡超過40歲患者完善血清前列腺特異性抗原(PSA)檢測及MRI檢查。TSV的適應(yīng)證:多次血精癥(6次以上)或病程6個(gè)月以上;藥物或物理治療4周無效;排除惡性腫瘤或其他全身疾?。ńY(jié)核)引起的血精。
患者取截石位,全麻后常規(guī)消毒鋪巾,首先常規(guī)行尿道和膀胱檢查,然后退至后尿道,首先直視下找到精阜和前列腺小囊開口,接著在前列腺小囊兩側(cè)尋找射精管開口,在0.032英寸斑馬導(dǎo)絲(Urovision,德國)的引導(dǎo)下將7F硬性輸尿管鏡作為精囊鏡逆行沿精道解剖位置逆行進(jìn)入一側(cè)射精管和精囊(為保持視野清晰和擴(kuò)張射精管,助手用注射器推注沖水控制注水壓力,以保持術(shù)野清晰)。術(shù)者緩慢輕柔進(jìn)鏡入精囊,鏡下檢查精囊囊壁黏膜有無充血、水腫、出血點(diǎn),精囊腔內(nèi)有無結(jié)石、新生物、分隔或其他解剖異常等。對于膿液或血凝塊,利用人工灌水或通過精囊鏡工作通道抓取鉗予以清除;對于結(jié)石,采用較低能量(0.5~1.0 W,10~20 Hz;最大功率10 W)進(jìn)行激光碎石術(shù)。最后用0.5%左氧氟沙星溶液在低壓下沖洗。留置尿管24 h后拔除尿道導(dǎo)管。
術(shù)后靜滴喹諾酮類抗生素2 d(如術(shù)前培養(yǎng)結(jié)果陽性,敏感抗生素治療1周)。所有患者術(shù)后禁欲至少4周。術(shù)后4周行TRUS/CT/MRI檢查,評價(jià)有無殘余血塊或結(jié)石及SV容積恢復(fù)情況。對于4周以上殘留的血塊或結(jié)石碎片,每3個(gè)月安排1次TRUS或CT檢查。
臨床效果評價(jià)指標(biāo)包括手術(shù)成功率、并發(fā)癥、血精復(fù)發(fā)和不適癥狀緩解,并記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院情況。手術(shù)的成功定義為經(jīng)射精管進(jìn)入雙側(cè)精囊腺[4]。血精復(fù)發(fā)的定義為隨訪超過一年,血精消失后再次發(fā)生。
本研究18例患者中16例成功進(jìn)入雙側(cè)精囊,1例因精道閉鎖導(dǎo)致進(jìn)鏡失敗,另1例僅進(jìn)入單側(cè)精囊。平均手術(shù)時(shí)間 71 min(45~120 min)。術(shù)后平均住院天數(shù)均為 4 d(2~7 d)。16例患者術(shù)中觀察到精囊黏膜水腫、充血,10例可見血凝塊,合并射精管/精囊結(jié)石5例(31.3%)。
本研究中位隨訪時(shí)間分別為11個(gè)月(9~24個(gè)月)。術(shù)后TRUS或CT檢查復(fù)查情況:SV血凝塊消失(10/10)、SV無殘石(4/5)、SV 體積縮小(5/6)、精囊炎消失(5/7)。
隨訪期間,本研究10例患者血精完全消失,2例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性血精(1例為術(shù)后14個(gè)月,1例為19個(gè)月),回顧2例患者均合并精囊結(jié)石,且均二次接受TSV治療,截止2019年10月無再次復(fù)發(fā)。本研究患者術(shù)后均為出現(xiàn)附睪炎、逆行射精、直腸損傷、尿失禁、膀胱頸攣縮或勃起功能障礙。
血精癥最常見的原因?yàn)楦腥炯袄^發(fā)性損傷(前列腺活檢、膀胱鏡檢查、盆腔放療等)[5-7],結(jié)合本研究診治結(jié)果,我們認(rèn)為頑固性血精癥多由于精囊慢性炎癥或射精管梗阻繼發(fā)精道反復(fù)感染引起,但值得注意的是,40歲以下的男性出現(xiàn)單一的血精癥,通常是良性和自限性的,但對于40歲以上頑固性血精患者,有必要采取更積極的檢查策略以惡性腫瘤,本研究中對于40歲以上患者均常規(guī)完善PSA及MRI檢查。
自Yang SC首次應(yīng)用TSV以來,其作為近些年興起的一項(xiàng)男科領(lǐng)域新技術(shù)治療慢性精囊炎、頑固性血精癥等精囊疾病,在解除狹窄梗阻時(shí)還可同時(shí)處理結(jié)石和炎癥,總體而言安全有效[8]。首先,本研究經(jīng)射精管進(jìn)鏡成功率約88.9%(16/18),2例失敗病例為射精管開口解剖結(jié)構(gòu)改變及精道閉鎖。經(jīng)射精管自然腔道入徑精囊鏡技術(shù)的難點(diǎn)主要是尋找辨認(rèn)射精管開口以及如何進(jìn)入射精管。許多頑固性血精患者射精管開口周圍黏膜充血水腫隆起,中間凹陷處多為射精管開口[9],此時(shí)可采用生理鹽水的手控沖洗,抽吸凝塊、膿和其他石屑非常有效,從而提高了可見性和更精確的介入。其次,本研究臨床效果確切,10例患者血精治愈,盡管2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)但二次TSV治療后血精消失,與其他文獻(xiàn)報(bào)道的0.9%~10%的復(fù)發(fā)率相似[10]。反復(fù)射精口梗阻被認(rèn)為是頑固性血精的主要原因,但殘留的結(jié)石也是一個(gè)不可忽視的病理因素[11]。結(jié)石、梗阻、炎癥和狹窄的惡性循環(huán)最終可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)和難治性血精癥。血精病史較長者多伴有精道結(jié)石形成,體積較大的精道結(jié)石多位于前列腺小囊或射精管行程處,從而造成血精復(fù)發(fā),因此,對于較大結(jié)石可采用鈥激光將結(jié)石擊碎并利用套石網(wǎng)籃取出,同時(shí)注水沖出碎石渣。精道結(jié)石碎片一定要取凈,以免結(jié)石殘留導(dǎo)致術(shù)后血精復(fù)發(fā)。
總體而言,TSV治療頑固性精囊炎是安全、有效的,具有微創(chuàng)優(yōu)勢,尤其是經(jīng)射精管TSV在診治精道遠(yuǎn)端疾病的臨床應(yīng)用將有望進(jìn)一步拓展,其應(yīng)用前景也將更加廣闊。