一側(cè)關(guān)節(jié)突切除入路手術(shù)治療高位腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果

申政，王磊，王直強(qiáng)（通訊作者）

（1. 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬昭通醫(yī)院，云南 昭通 657000；2. 云南省昭通市第一人民醫(yī)院，云南 昭通 657000）

0 引言

臨床中，高位腰椎間盤(pán)突出癥就是指在L1-3 節(jié)段發(fā)生的椎間盤(pán)突出，其在所有腰椎間盤(pán)突出癥患者中占比在3%-10%之間[1]。因?yàn)闄C(jī)體上腰椎小關(guān)節(jié)同中線較為開(kāi)進(jìn)，如果通過(guò)常規(guī)后路椎板開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)對(duì)患者治療，無(wú)法充分的顯露其椎管，同時(shí)還會(huì)牽拉而損傷脊髓圓錐，因此并不適用于高位腰椎間盤(pán)突出癥患者的治療[2]。為探討在高位腰椎間盤(pán)突出癥患者中一側(cè)關(guān)節(jié)突切除入路手術(shù)治療的效果，選我院醫(yī)治的20 例高位腰椎間盤(pán)突出癥患者做研究，研究具體見(jiàn)下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選2018 年1 月至2019 年2 月期間我院醫(yī)治的20 例高位腰椎間盤(pán)突出癥患者做研究，15 例男性，5 例女性，年齡在36-68 歲，平均（42.12±2.25）歲；6 例患者伴腹股溝疼痛、4 例患者伴單側(cè)臀部疼痛、4 例患者雙下肢放射性疼痛、6 例患者大腿前方疼痛且感覺(jué)異常；10 例患者的下肢肌力下降，其中2 例患者的肌力為Ⅲ級(jí)，8 例患者肌力Ⅳ級(jí)；4 例患者二便異常、4 例患者鞍區(qū)感覺(jué)異常。

1.2 方法。所有患者均經(jīng)一側(cè)關(guān)節(jié)突切除入路手術(shù)治療：氣管插管，全身麻醉，俯臥位，手術(shù)方法以L1-2 節(jié)段為例，在麻醉成功后，經(jīng)C 臂X 光機(jī)對(duì)手術(shù)節(jié)段進(jìn)行定位，做后正中切口（長(zhǎng)度約為6cm），對(duì)椎間盤(pán)軟組織進(jìn)行分離，且直到兩側(cè)關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，通過(guò)小功率的電切刀對(duì)患者關(guān)節(jié)突附著的一些軟組織進(jìn)行剝離，確保癥狀側(cè)亦或椎間盤(pán)突出側(cè)關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)完全被顯露出來(lái)，經(jīng)椎板間隙進(jìn)入，之后把L1 一側(cè)的椎板（大部分）、黃韌帶切除，且對(duì)大部分的L1下關(guān)節(jié)突與L2 上關(guān)節(jié)突進(jìn)行咬除，把椎間孔打開(kāi)，確保神經(jīng)根、突出部位與椎間盤(pán)側(cè)后方充分的顯露，注意不要損傷患者的神經(jīng)根伴行粗大靜脈，當(dāng)患者的纖維環(huán)破損和部分髓核脫出，就要經(jīng)神經(jīng)剝離子或者探鉤輕柔的對(duì)脫出髓核同硬脊膜、神經(jīng)根之間粘連進(jìn)行分離，之后把游離髓核取出。神經(jīng)根伴行靜脈叢經(jīng)雙極電凝處理，沿破口對(duì)患者椎間盤(pán)側(cè)后方的纖維環(huán)進(jìn)行切開(kāi)處理，從而確保具有足夠大的椎間盤(pán)內(nèi)操作通道，對(duì)患者殘留髓核進(jìn)行清理處理，經(jīng)終板刮匙亦或鉸刀去除掉終板軟骨，且骨質(zhì)軟組織要清理干凈，之后做成小骨粒，打壓植入到患者的椎間隙，之后后路雙側(cè)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。當(dāng)纖維環(huán)沒(méi)有發(fā)生破損，就經(jīng)椎間盤(pán)側(cè)后方把纖維環(huán)切開(kāi)，經(jīng)髓核鉗取出部分髓核組織，沿硬膜腹側(cè)通過(guò)神經(jīng)剝離子進(jìn)行仔細(xì)的分離，把突出的髓核推進(jìn)到椎間盤(pán)內(nèi)，之后再取出髓核，植骨融合、固定等同上文所示。

2 結(jié)果

在本次研究抽選的20 例高位腰椎間盤(pán)突出癥患者中，所有患者手術(shù)均順利完成。術(shù)后，有1 例患者發(fā)生了腦脊液漏以及下肢肌力減退，給予其頭低腳高位的負(fù)壓引流、局部加壓包扎與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療，持續(xù)一個(gè)月后，其下肢肌力恢復(fù)到正常水平。給予所有患者為期半年的隨訪，18 例患者的腰痛消失，2 例患者輕微腰痛，但對(duì)正常的工作、生活等不產(chǎn)生影響。術(shù)前8 例肌力Ⅳ級(jí)者，在隨訪結(jié)束后有6 例患者的肌力恢復(fù)到Ⅴ級(jí)，剩余2 例患者的肌力沒(méi)有明顯的變化。隨訪結(jié)束后，術(shù)前2 例肌力Ⅲ級(jí)者肌力恢復(fù)到Ⅳ級(jí)。1 例患者鞍區(qū)麻木，二便異常的4 例患者的小便功能都恢復(fù)，但存在程度不同的便秘。所有患者復(fù)查X 線時(shí)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定均比較穩(wěn)固，同時(shí)椎間植骨良好融合。

3 討論

對(duì)于高位腰椎間盤(pán)突出癥患者的解剖特點(diǎn)來(lái)說(shuō)，主要是：L1 和L2 椎管為卵圓形，椎管的前后徑以及橫徑均比下腰椎略小，側(cè)隱窩的結(jié)構(gòu)并不明顯，脊髓圓錐的遠(yuǎn)端在L1-2 水平，患者上腰椎的椎管硬膜囊內(nèi)的神經(jīng)組織多于下腰部，神經(jīng)根走行較平直且短，位置深、活動(dòng)度小，在術(shù)中牽拉時(shí)易損傷到脊髓或者神經(jīng)；L1-2 和L2-3 的椎間盤(pán)水平投影是在腰1椎板和腰2 椎板的下緣上方?；颊呱涎瞪窠?jīng)根在椎間盤(pán)水平之下，且在椎間孔前，所以高位椎間盤(pán)突出會(huì)對(duì)硬膜造成壓迫，而對(duì)同節(jié)段神經(jīng)根不會(huì)造成壓迫[3-4]。

在高位腰椎間盤(pán)突出癥患者治療中，選擇一側(cè)關(guān)節(jié)突切除入路治療，對(duì)上腰椎的解剖特點(diǎn)進(jìn)行充分考慮，把關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，而打開(kāi)椎間孔以及側(cè)隱窩，使神經(jīng)根暴露。神經(jīng)根在對(duì)應(yīng)的椎間盤(pán)下方，椎間盤(pán)在上位椎板的下緣水平，而突出物在神經(jīng)根肩部以及硬膜囊腹側(cè)[5]。對(duì)上位椎板進(jìn)行咬除，可利于突出物的充分顯露。對(duì)突出物進(jìn)行處理時(shí)，經(jīng)神經(jīng)剝離子切除以及回納部分的突出物，從而降低使椎間盤(pán)內(nèi)壓力，進(jìn)而降低患者的神經(jīng)根張力與硬膜囊壓力。在進(jìn)行的椎間植骨中，因切開(kāi)了椎間盤(pán)側(cè)后方的纖維環(huán)提供了很大的操作空間，所以不需要對(duì)神經(jīng)根以及硬膜囊進(jìn)行牽拉，減少神經(jīng)受損風(fēng)險(xiǎn)。在本次研究中，術(shù)后有1 例患者出現(xiàn)腦脊液漏，發(fā)生原因主要是整塊脫出髓核取出時(shí)，使腹側(cè)硬膜囊發(fā)生撕裂，致使術(shù)后短期內(nèi)神經(jīng)功能發(fā)生減退，所以通過(guò)神經(jīng)剝離子亦或神經(jīng)探鉤開(kāi)展分離（緊貼患者髓核組織表面）可降低上述風(fēng)險(xiǎn)。在高位椎間盤(pán)突出癥患者的手術(shù)治療中，同經(jīng)椎間孔鏡入路手術(shù)、前路經(jīng)腹或者腹腔鏡下手術(shù)等相比較來(lái)說(shuō)，一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除入路手術(shù)的創(chuàng)傷小，而且可在直視下可清晰觀察到神經(jīng)根、突出物同硬膜囊之間的卡壓關(guān)系，術(shù)中不需對(duì)神經(jīng)根或者硬脊膜進(jìn)行牽拉，損害神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)小[6]。為探討在高位腰椎間盤(pán)突出癥患者中一側(cè)關(guān)節(jié)突切除入路手術(shù)治療的效果，選2018 年1 月至2019 年2 月期間我院醫(yī)治的20 例高位腰椎間盤(pán)突出癥患者做研究，得到結(jié)果是：患者手術(shù)均順利的完成，術(shù)后有1 例患者發(fā)生腦脊液漏與下肢肌力減退，給予其保守治療，持續(xù)一個(gè)月后其下肢肌力恢復(fù)正常水平。進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者腰痛明顯改善。肌力下降患者肌力大都有所恢復(fù)，鞍區(qū)感覺(jué)異常以及二便異常者也有所改善。復(fù)查X 線提示患者的內(nèi)固定比較穩(wěn)固，且椎間植骨的融合良好。姜華[7]的《一側(cè)關(guān)節(jié)突切除入路手術(shù)治療高位腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果》結(jié)果為：研究患者都順利的完成了手術(shù)，有1 例患者在術(shù)后發(fā)生腦脊液漏并發(fā)下肢肌力減退，在有效保守治療后患者治愈。給予患者隨訪六個(gè)月，患者癥狀都得到緩解和改善。在術(shù)后六個(gè)月后，患者腰部的VAS 評(píng)分明顯少于術(shù)前，差異顯著，P＜0.05。X 光片復(fù)查證實(shí)內(nèi)固定穩(wěn)固，且椎間植骨融合良好。兩研究結(jié)果基本一致。

總之，在高位腰椎間盤(pán)突出癥患者中，一側(cè)關(guān)節(jié)突切除入路手術(shù)治療的效果確切。