藥學門診類別及規(guī)范化建設(shè)

許靜，劉燕，周慧，陳孝，陳杰

新一輪醫(yī)改推動中國醫(yī)院藥學快速轉(zhuǎn)型，自2017年取消藥品加成開始，藥師主導(dǎo)的藥學門診為藥師轉(zhuǎn)型提供了新的平臺，多家媒體對廣東省收費藥學門診進行評論與報道。藥學門診（pharmacistmanagedclinic）是經(jīng)過專業(yè)培訓的藥師在醫(yī)院或社區(qū)診所，以提高病人生活質(zhì)量為目的，以合理用藥為中心，對病人進行用藥評估，進行藥物重整、精簡、用藥教育指導(dǎo)及隨訪等系列相關(guān)藥學服務(wù)［1］。

藥學門診是一種藥師與其他醫(yī)療工作者重要的合作形式，國內(nèi)外眾多資料表明藥師通過藥學門診服務(wù)可增加醫(yī)療服務(wù)提供者之間的合作，有利于病人的疾病診治，降低醫(yī)療費用［2］。中山大學附屬第一醫(yī)院在廣東省內(nèi)率先開展收費藥學門診，采用多種藥學門診形式進行藥學服務(wù)，深受病人的好評，同時也積累了一些經(jīng)驗，筆者從藥學門診形式、特點及運作模式進行討論，以期為國內(nèi)收費藥學門診開展提供借鑒。

1 藥學門診形式及特點

我國臨床藥師在收費藥學門診的開展方面也做出了許多有益的嘗試［3］，許多三級甲等醫(yī)院在依據(jù)本身?？瓢l(fā)展的特點以及需求下開展了藥學門診初步探索，包括設(shè)立醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診、藥學綜合門診及藥學專科門診等等，也開始涌現(xiàn)針對疑難病人的MDT聯(lián)合門診及互聯(lián)網(wǎng)藥學門診，這些藥學門診為適應(yīng)深化醫(yī)改形勢，尋求可持續(xù)發(fā)展的工作模式為病人提供了一定程度的全方位的藥學服務(wù)［4］。

1.1 藥學綜合門診 藥學綜合門診是目前我國收費藥學門診的主要形式，是在原來藥物咨詢工作基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，咨詢內(nèi)容范圍較廣，服務(wù)對象多為老年人，少數(shù)孕哺乳期婦女，藥學服務(wù)內(nèi)容為慢病長期用藥、多重用藥及保健用藥咨詢等，重點服務(wù)病種以高血壓、2型糖尿病等為主［5］，近年來國內(nèi)引入美國藥物治療管理（MTM），藥學綜合門診由于其服務(wù)的對象也將過渡到藥物治療管理藥學門診。藥學綜合門診便于形成藥師與病人形成良好的互動關(guān)系，加強情感上的交流，但往往咨詢內(nèi)容范圍較廣，涉及多學科及多重藥物，用藥復(fù)雜，對藥師專業(yè)知識和綜合服務(wù)能力要求高［6］。

1.2 醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診 醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診指由藥師與醫(yī)師在同一診室或相鄰診室共同針對某類疾病病人或者特殊用藥病人，共同診治病人的門診形式。這類門診有特定的專業(yè)服務(wù)方向如疼痛病人門診、腫瘤病人門診，僅需掛號一次，由藥師與醫(yī)師先后為病人服務(wù)，藥師作用在用藥評估、藥物重整、精簡及用藥教育方面，醫(yī)生重點在于病情評估，擬定治療方案。醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診病人相對容易接受，藥師醫(yī)療責任風險低，但是藥師對醫(yī)師依賴性強，具有良好醫(yī)師藥師合作關(guān)系才能開展起來，目前開展醫(yī)院不多［5，7］。

1.3 藥學專科門診 藥學?？崎T診主要基于某一類藥物治療管理或針對某一病種的用藥由藥師主導(dǎo)的藥學?？崎T診，如器官移植術(shù)后病人、心臟瓣膜置換術(shù)后使用華法林病人門診，往往藥師有較大的病人群、在病人中影響力大，社會認可度高，獨立性強、主動性好，能較好體現(xiàn)藥師專業(yè)價值。目前抗凝治療管理門診是非常成功的實例，抗凝藥學門診主要針對需要抗凝治療（特別是華法林治療）的病人提供藥學服務(wù)，如福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院抗凝藥學門診，藥師管理的病人5 000人以上［8］。

1.4 其他類型的門診 多學科聯(lián)合門診指由多個臨床科室、藥學、護理及醫(yī)技部門等專家組成的團隊，針對診治疑難或治療困難疾病，為病人提供精準的一站式診療服務(wù)，這類門診最能體現(xiàn)專業(yè)技術(shù)含量，往往請高級職稱的醫(yī)務(wù)人員參加，如某院多學科門診，要求副高以上藥師參加。多學科聯(lián)合門診針對病人有其特殊性，一般為疑難疾病或治療困難的病人，常要求治療團隊協(xié)作、分工明確，藥師以解決用藥難點及分析不良反應(yīng)、藥物相互作用，優(yōu)化給藥方案為主，收費比其他門診高。

?？苹脑诰€藥學咨詢門診，有資質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開設(shè)?？苹脑诰€藥學咨詢門診，指導(dǎo)病人科學合理用藥，提供用藥知識宣教，解決病人藥物使用中遇到的問題［9］。通過開設(shè)微信公眾號、病人客戶端等，方便病人查詢處方信息、藥品用法用量、注意事項等。探索開展對慢性病病人的定時提醒、用藥隨訪、藥物重整等工作，重點是同時患有多重慢性病的老年病人，以保障用藥安全［10］。

2 藥學門診規(guī)范化建設(shè)和管理

藥學門診屬于藥事服務(wù)的重要組成部分，其工作目標為以合理用藥為核心，推進精準用藥、慢病管理及藥物治療管理，直接面向病人開展藥學門診服務(wù)，為病人提供優(yōu)化用藥方案，減少藥物不良反應(yīng)事件，提高藥物治療水平，降低藥物治療費用。引導(dǎo)病人增強安全、合理用藥意識，提高病人用藥依從性。為實現(xiàn)以上目標，需對藥學門診規(guī)范化建設(shè)和管理，藥學門診規(guī)范管理包括服務(wù)對象和執(zhí)業(yè)范圍、場地設(shè)施、出診藥師準入、制度和流程、文件記錄管理及質(zhì)量控制等環(huán)節(jié)［11］。

2.1 服務(wù)對象和執(zhí)業(yè)范圍 藥學門診應(yīng)限定出診藥師服務(wù)對象和執(zhí)業(yè)范圍，有利于明確藥師職責，規(guī)范藥學服務(wù)內(nèi)容，區(qū)別于醫(yī)生、護士等職業(yè)，體現(xiàn)學科特點。目前我省已出臺政策規(guī)定，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)可設(shè)立藥學門診、或者設(shè)立醫(yī)聯(lián)體的框架下協(xié)作藥學門診、互聯(lián)網(wǎng)慢病長處方用藥藥學門診。有條件醫(yī)療機構(gòu)可試點藥師跨醫(yī)療機構(gòu)藥學門診服務(wù)［11］。

藥學門診服務(wù)對象主要涵蓋：患有一種或多種慢性病的病人，包括慢性腎臟病、移植術(shù)后、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、痛風與高尿酸血癥、癲癇、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍、慢性腎臟?。?-5期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺疾病等需長期服藥的病人；特殊人群病人，包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女等。需正在服用高風險藥物或治療窗狹窄的藥物，如抗凝藥物、免疫抑制劑等的病人，需藥物濃度監(jiān)測/基因型指導(dǎo)個體化用藥的病人；服用5種或更多藥物（包括處方藥和非處方藥、中草藥以及其他保健品）的病人，需要藥物治療管理（MTM）的病人；用藥方面有疑問的病人［4，11］。

2.2 出診藥師實施準入制管理 2015年，美國臨床藥學學會（American College of Clinical Pharmacy，ACCP）更新的臨床藥師勝任力標準以及臨床藥師勝任力評價模板［1，12］，從5個方面詳細闡述了從事臨床藥學實踐的藥師所必需的知識和技能，值得借鑒。相較而言，國內(nèi)藥學門診起步晚，在缺少明確的法律依據(jù)，又無權(quán)威準入標準時，更應(yīng)嚴格要求出診資質(zhì)，并制訂崗位職責、考核標準及繼續(xù)教育計劃。目前我省藥學門診的實踐，大多數(shù)出診藥師為經(jīng)過規(guī)范化培訓的臨床藥師或具備中級以上專業(yè)技術(shù)職稱、長期參與藥物治療的高年資藥師。我省藥事管理質(zhì)控中心與我省藥學會先后發(fā)文對藥學門診的出診藥師資格有了規(guī)定，需同時符合以下條件：⑴應(yīng)當取得中級以上藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；⑵經(jīng)過臨床藥師規(guī)范化培訓或者藥物治療管理（MTM）培訓或者醫(yī)療機構(gòu)主管部門的培訓并取得資格證書；⑶從事臨床工作5年以上，具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識［4］。

2.3 藥學門診配備要求 為了藥學門診規(guī)范化管理，需配備固定診間及相應(yīng)設(shè)施，應(yīng)明確標明藥學門診，注意保護病人隱私；配備專用電腦及院內(nèi)系統(tǒng)，查詢病人信息、門診及住院診斷、檢驗、檢查、用藥處方等資料；有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備藥師工作站，為病人建檔管理；配備藥物查詢軟件、藥物治療學相關(guān)專業(yè)書籍及相關(guān)藥品使用演示教具等。設(shè)立精準用藥門診等特殊藥學門診類型的醫(yī)療機構(gòu)，需具備相關(guān)的檢測條件［4，13］。

2.4 藥學門診制度和流程 首先，建立完善的藥學門診管理制度［14］，包括制度與人員職責（管理制度及運行機制、人員構(gòu)成與崗位要求）；門診運行管理（診室布局和看診流程、就診信息管理、出診高峰管理、一站式服務(wù)）；病人安全管理（身份識別與核查、醫(yī)療安全不良事件管理）；預(yù)約就診管理（預(yù)約制度及流程、預(yù)約診療方式）；診室環(huán)境管理（診室環(huán)境、服務(wù)標識、無煙門診）；門診投訴管理（投訴制度與流程、投訴分析與持續(xù)改進）；便民服務(wù)及健康教育管理制度；病人合法權(quán)益（病人知情權(quán)和選擇權(quán)、維護和尊重病人的隱私及合法權(quán)益）［14］。

其次，明確藥學門診職責。藥學門診職責主要為：評估病人的疾病情況、過敏史、藥物治療方案等，利用藥學專業(yè)知識，解答病人有關(guān)藥品及用藥的問題。幫助病人正確使用藥品，提高用藥依從性；為病人提供多重用藥的處方精簡服務(wù)或藥物治療管理服務(wù)，進行慢病管理的跟蹤隨訪服務(wù)；根據(jù)病人藥物濃度/基因型等情況，指導(dǎo)病人正確服用藥物，提高用藥依從性和療效。提供病人用藥教育，提高病人用藥依從性，指導(dǎo)病人合理、安全用藥，向公眾宣傳合理用藥知識；藥物不良反應(yīng)的鑒別與防范指導(dǎo)；特殊人群病人用藥指導(dǎo)，包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女等病人用藥指導(dǎo)；為病人建立門診用藥病歷或藥歷，進行隨訪、追蹤用藥療效和安全，對病人進行用藥個體化指導(dǎo)；對于抗凝門診或血藥濃度監(jiān)測門診可予以限定處方權(quán)，如開化驗單、檢查單等權(quán)限，便于病人的管理。

最終，藥學門診工作流程的標準化：①獲取病人用藥信息，整理記錄。接診病人，并填寫門診登記、確認病人身份；詢問病史，包括現(xiàn)病史、既往史、既往用藥史、藥物過敏史、個人史等。②評估、分析及精簡病人用藥方案。回顧藥物治療史，評估藥物治療相關(guān)問題；整理目前用藥，制作個人藥物記錄表或建立病人個人門診藥歷；針對藥物治療存在問題，進行權(quán)重排序，制訂治療目標和藥學監(jiān)護計劃。③用藥建議、用藥教育及隨訪。提供用藥建議，處方精簡，生活方式的調(diào)整或飲食的改進建議，或與病人的主診醫(yī)師溝通進行藥物治療的干預(yù)；提供個體化用藥教育，使病人能夠正確使用藥物；解答病人關(guān)于用藥的問題，進行健康生活方式宣教等；核實病人對藥師建議的理解和接受程度，以及滿意度調(diào)查；可應(yīng)用信息化手段進行病人隨訪管理［3-4，11］。

2.5 規(guī)范診療記錄，對重點病人建立藥物治療檔案 目前藥學門診的記錄方式多樣，有紙質(zhì)版、office軟件、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、專用單機版電子記錄系統(tǒng)等等［13］，記錄主要內(nèi)容包括現(xiàn)病史、既往史、既往用藥史、藥物過敏史、個人史等、病人用藥方案及用藥建議、用藥教育、隨訪等情況。

2.6 藥學門診質(zhì)量管理 藥學門診開設(shè)時間短，大多局限于門診工作的某一部分和方面，尚無一套完整的、有效的藥學門診醫(yī)療質(zhì)量控制體系，但其作為醫(yī)療服務(wù)不可分割的一部分，借鑒醫(yī)療質(zhì)量管理的三級內(nèi)涵［14］，筆者認為藥學門診質(zhì)量需以醫(yī)療活動的數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價藥學門診服務(wù)效果的優(yōu)劣，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓，并反饋控制醫(yī)療過程，實現(xiàn)精細化引導(dǎo)和控制必須借助于信息化技術(shù)和手段［1，15］。

藥學門診實施包括多個環(huán)節(jié)，環(huán)節(jié)質(zhì)量嚴重影響藥學門診的整體質(zhì)量管理［16］。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的重點在于抓住重點環(huán)節(jié)、重點病人、重點病種或重點藥物。在藥學門診服務(wù)過程中，應(yīng)針對重點環(huán)節(jié)（如門診藥歷等醫(yī)療文書）制定專項質(zhì)量標準，定期聯(lián)合其他職能部門評價、分析；針對特定的藥物、病種實現(xiàn)路徑化、同質(zhì)化管理；針對長期用藥的慢病病人，建立長期隨訪機制。

終末質(zhì)量管理是以醫(yī)療活動的數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療效果的優(yōu)劣，通過事后檢查，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓，并反饋控制醫(yī)療過程。為促進藥學門診的質(zhì)量，運用質(zhì)量管理工具（如PDCA、品管圈等），依托現(xiàn)代化的信息工具，定期回顧性評價分析藥學門診的實施情況并持續(xù)改進，實現(xiàn)精細化管理。藥學門診可以參考評價的指標：藥物治療品種數(shù)及費用的增減、疾病主要監(jiān)控指標改善情況、病人依從性、疾病用藥認知情況、有無藥物不良反應(yīng)、病人滿意度等［17-18］。

3 展望

不同形式的藥學門診各有其自身特點，服務(wù)對象、咨詢內(nèi)容、運作流程及對藥師的技能要求等有所不同，但為病人進行專業(yè)的用藥指導(dǎo)、藥物重整及用藥管理等是一致的。藥學門診是一種新的服務(wù)模式，已經(jīng)對服務(wù)對象和執(zhí)業(yè)范圍、場地設(shè)施、出診藥師準入、制度和流程、文件記錄管理及質(zhì)量控制等方面做了初步探討，但還有一些亟待解決的問題，諸如病人用藥方面的需求情況如何、如何增加病人就診數(shù)量，如何提高醫(yī)師及病人的認可及滿意度，藥師的資質(zhì)如何確認、執(zhí)業(yè)的法律風險、付費方式以及效果的評價等，這些需要我們在今后藥學實踐中進一步探索，開展相關(guān)大樣本的研究，進而為促進我國藥學門診服務(wù)標準化、規(guī)范化，并推動臨床藥學學科發(fā)展做出貢獻。