內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°解剖型鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折15例分析

許克慶，陶鈞，湯義民，陳小虎

肱骨遠(yuǎn)端C型（AO/OTA分型）骨折屬于肘關(guān)節(jié)完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C3型骨折即肱骨遠(yuǎn)端完全關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，可伴有干骺端粉碎性骨折，約占全身骨折的1%，因肘關(guān)節(jié)的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)、骨折類型多為粉碎性、肘關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)較多、術(shù)野顯露不完全，骨折復(fù)位困難、內(nèi)固定失效等因素導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折治療十分棘手，可遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)僵硬及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙及嚴(yán)重影響日常生活。

對于C3型肱骨遠(yuǎn)端骨折，切開復(fù)位堅強(qiáng)內(nèi)固定是治療金標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)內(nèi)固定選擇上有克氏針鋼絲固定、單柱單鋼板螺釘固定、背側(cè)Y型鋼板內(nèi)固定等。臨床療效良好，但骨折無法堅強(qiáng)固定，需早期制動，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定松動失效、骨折移位及骨不連等發(fā)生率較高。目前，肱骨遠(yuǎn)端雙柱雙鋼板內(nèi)固定已普遍應(yīng)用，內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°解剖型鋼板內(nèi)固定為雙平面固定，鋼板遠(yuǎn)端為多枚細(xì)鎖釘有效固定肱骨遠(yuǎn)端滑車骨折塊，骨折早期穩(wěn)定性高，術(shù)后功能鍛煉更早，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。我們采用此方法治療15例肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折病人，并通過觀察術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合情況，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)后療效，探討內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°解剖型鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折的手術(shù)方法和臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 淮南市第一人民醫(yī)院2016年1月至2018年5月采用尺骨鷹嘴截骨內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°解剖型鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折15例，其中男5例，女10例，年齡范圍為27～80歲，年齡（57.47±14.31）歲。受傷原因：摔傷12例，交通傷2例，高處墜落傷1例；開放性骨折1例，閉合性骨折14例；左側(cè)9例，右側(cè)6例，術(shù)前常規(guī)行肘關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建，按AO/OTA分型標(biāo)準(zhǔn)均為C3型骨折，其中C3.1亞型6例、C3.2亞型6例、C3.3亞型3例。單純傷13例，合并傷2例，包括外踝骨折1例，小腿軟組織傷1例。受傷至手術(shù)時間（6.47±1.82）d，最短3 d，最長10 d。本研究獲淮南市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批文號：2015B07），病人已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 臂叢阻滯麻醉，健側(cè)臥位，患肢肘關(guān)節(jié)呈90°，前臂自然下垂，上臂根部上充氣止血帶，驅(qū)血后開始手術(shù)。取肘后正中切口，逐層切開皮膚、皮下、淺深筋膜，顯露并游離尺神經(jīng)并保護(hù)。由近端沿肱三頭肌腱內(nèi)外側(cè)分離至尺骨鷹嘴附著處，2枚克氏針先預(yù)置釘?shù)?。距離尺骨鷹嘴尖約2～2.5 cm處作“V”形尺骨鷹嘴截骨。翻轉(zhuǎn)尺骨鷹嘴后顯露肱骨遠(yuǎn)端骨折，直視下復(fù)位，首先重建肱骨滑車及肱骨小頭，復(fù)位并用直徑1.0 mm克氏針臨時固定，再用全螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定，繼而轉(zhuǎn)髁間骨折為髁上骨折，然后再將髁部同肱骨干復(fù)位。從肱骨內(nèi)外髁向近端交叉鉆入多枚克氏針固定骨折，肱骨內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板加背外側(cè)解剖鎖定鋼板固定。術(shù)中均不做植骨處理，復(fù)位尺骨鷹嘴后按預(yù)置釘?shù)擂D(zhuǎn)入2枚克氏針后張力帶“8”字固定。尺神經(jīng)原位處理或行前置術(shù)，傷口置引流管1根，縫合，術(shù)畢。均不做石膏外固定。術(shù)前術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后24 h后行肘關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉。術(shù)后前臂吊帶懸吊，術(shù)后4周內(nèi)使用吲哚美辛預(yù)防異位骨化。3個月內(nèi)患肢避免負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) 骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)行術(shù)后6～18個月的肘關(guān)節(jié)功能評分，對其臨床療效進(jìn)行評定，包括疼痛、運(yùn)動功能、穩(wěn)定性、日?；顒拥软?xiàng)目，滿分100分，其中疼痛45分，運(yùn)動功能20分，穩(wěn)定性10分，日?；顒?5分（包括梳頭、吃飯、個人衛(wèi)生及穿衣穿鞋）。優(yōu)90分以上；良75～89分：可60～74分；差＜60分。

2 結(jié)果

15例病人均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，無皮膚壞死及傷口感染。骨折愈合時間范圍3～6個月，骨折愈合時間（3.93±1.16）個月，無骨折不愈合及鷹嘴截骨處不愈合。無內(nèi)固定松動及斷裂，無嚴(yán)重異位骨化及肘關(guān)節(jié)僵硬，4例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，其中2例隨訪時癥狀消失，1例術(shù)后16個月、1例術(shù)后13個月隨訪時手部尺側(cè)半和尺側(cè)一個半手指感覺障礙，小指感覺消失。末次隨訪肘關(guān)節(jié)屈伸活動恢復(fù)良好，采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評分：優(yōu)6例，良9例。優(yōu)良率100%。

3 典型病例

病人男性，27歲，外傷致左肱骨遠(yuǎn)端骨折（AO/OTA分型：13-C3.2），經(jīng)患肢制動、消腫等對癥治療后8 d，局部腫脹消退后行經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，直接內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°解剖型鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)前術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)資料見圖（圖1～6）。

4 討論

肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折（AO/OTA分型）即肱骨遠(yuǎn)端完全關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，可伴有干骺端粉碎性骨折，屬于復(fù)雜骨折［1］，如不能正確處理可嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能，對于多數(shù)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，外科手術(shù)的目標(biāo)是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動及功能。目前肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療較為普遍采用的方法是：使用鋼板及螺釘?shù)那虚_復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，推薦使用雙柱雙鋼板；尺神經(jīng)顯露后原位或前置處理。堅強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉對于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的成功手術(shù)及滿意功能重建至關(guān)重要［2］。對于青少年大于2 mm的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折通常需要切開復(fù)位和內(nèi)固定［3］。同樣，對于老年肱骨遠(yuǎn)端骨折，提供早期堅強(qiáng)固定，術(shù)后早期功能鍛煉，切開復(fù)位及雙側(cè)鎖定鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定，同樣是治療的金標(biāo)準(zhǔn)［4，5］。手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折可獲得滿意的臨床療效［6］。因此，對于肱骨遠(yuǎn)端骨折的病人，尤其是AO分型C2、C3型骨折，應(yīng)毫不猶豫選擇手術(shù)治療［7］。

4.1 C3型骨折中鷹嘴截骨入路 更好的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的顯露是肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的前提，肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，尤其是C3型骨折大多首選尺骨鷹嘴截骨入路，通過手術(shù)后70%以上的肱骨遠(yuǎn)端骨折病人獲得良好的關(guān)節(jié)功能，在處理肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)技巧上最常用的是鷹嘴截骨和肱三頭肌入路。Chen等［8］匯總分析顯示鷹嘴截骨的病人較肱三頭肌入路的病人關(guān)節(jié)功能更好。臨床資料顯示尺骨鷹嘴截骨治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折臨床療效肯定［9-10］。Singh等［11］報道肱三頭肌兩側(cè)入路與鷹嘴截骨入路在肱骨遠(yuǎn)端C1和C2型骨折治療效果相似，但在C3型肱骨遠(yuǎn)端骨折中，鷹嘴截骨入路效果更好。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路優(yōu)點(diǎn)：①獲得最佳的顯露，尸體解剖發(fā)現(xiàn)，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面可達(dá)57%，肱三頭肌舌型肌瓣入路46%，而肱三頭肌劈開術(shù)僅35%。②截骨處骨-骨愈合率高。③可避免肱三頭肌損傷，保存伸肘機(jī)械裝置的連續(xù)性，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。鷹嘴截骨方式以V型最為經(jīng)典。然而對于人為尺骨鷹嘴截骨入路，增加骨折創(chuàng)傷的爭議同樣存在。

本組15例病人中，均采用尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)V型截骨入路，截骨入點(diǎn)為鷹嘴裸區(qū)（指將滑車切跡分為前方冠狀突關(guān)節(jié)面和后方鷹嘴關(guān)節(jié)面之間的無關(guān)節(jié)軟骨的橫行區(qū)域，其在尺骨背側(cè)皮質(zhì)的投影距離鷹嘴突的平均長度約2.1 cm），術(shù)中肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面顯露充分，術(shù)后張力帶固定尺骨鷹嘴仍是骨科經(jīng)典的固定方式。隨訪尺骨鷹嘴截骨處均愈合良好，隨訪中未見因尺骨鷹嘴截骨所致的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

4.2 C3型骨折中肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位 肱骨遠(yuǎn)端額狀面以掌側(cè)冠突窩和背側(cè)鷹嘴窩為中心的骨性三角形，肱骨滑車為底邊，由內(nèi)外側(cè)髁向近端延伸形成肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)雙柱。此三角形任何一邊的損傷都會破壞肱骨遠(yuǎn)端力學(xué)穩(wěn)定性。因此，C3型骨折肱骨遠(yuǎn)端滑車關(guān)節(jié)面的復(fù)位至關(guān)重要，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨后肱骨滑車可獲得良好的顯露，鷹嘴窩和滑車可保持肘關(guān)節(jié)伸屈50%的穩(wěn)定性，滑車內(nèi)外側(cè)緣增加關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定性，因此肱骨滑車骨折的復(fù)位決定術(shù)中復(fù)位成敗及術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能好壞，其次，術(shù)中必須注意滑車正常位置和寬度，不能使其狹窄或增寬，否則將導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)柱無法解剖復(fù)位，從而破壞肱骨遠(yuǎn)端三柱力學(xué)穩(wěn)定性。肱骨遠(yuǎn)端骨折尤其是C3型骨折的復(fù)位，不但要求肱骨滑車和肱骨小頭關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，還要恢復(fù)內(nèi)外側(cè)柱即肱骨髁上的完整性及穩(wěn)定性。

本組15例病人中，術(shù)中均首先復(fù)位肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，直視下盡量給予滑車和肱骨小頭關(guān)節(jié)面每一塊碎骨塊恢復(fù)解剖位置，術(shù)中常規(guī)使用全螺紋皮質(zhì)骨螺釘由內(nèi)側(cè)柱向外側(cè)柱橫穿固定，滑車矢狀面骨折塊盡量經(jīng)過螺釘，對于粉碎且較薄的關(guān)節(jié)面，采用直徑1.0 mm克氏針經(jīng)軟骨下橫穿內(nèi)外側(cè)髁固定。如為冠狀面滑車骨折，可采用較細(xì)的螺釘或雙頭加壓螺釘直接經(jīng)關(guān)節(jié)面固定并做釘尾沉頭處理，不摘除含關(guān)節(jié)面的骨折塊，術(shù)中均不植骨，肱骨滑車和肱骨小頭復(fù)位良好后，肱骨髁上骨折直視下復(fù)位相對簡單。術(shù)中肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面均基本達(dá)到解剖復(fù)位，隨訪中肱骨遠(yuǎn)端骨折均愈合良好，關(guān)節(jié)面未見明顯不平整，末次隨訪未見因肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳所致的創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

4.3 C3型骨折中內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°解剖型鋼板內(nèi)固定 肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)雙柱固定的重要性臨床上已普遍接受并采用，是目前治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于雙鋼板的放置問題目前仍有爭議，因?yàn)槌呱窠?jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)鋼板放置在尺側(cè)直接內(nèi)側(cè)普遍接受，然而對于外側(cè)柱鋼板是放置于直接外側(cè)還是背外側(cè)的爭論一直存在，AO組織推薦在肱骨遠(yuǎn)端骨折中使用內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°雙鋼板。相關(guān)文獻(xiàn)報道較多，Kural等［12］報道內(nèi)側(cè)加背外側(cè)鋼板復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折安全有效。杜焱等［13］采用雙側(cè)垂直鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療中取得良好的療效。臨床療效顯著。

本組15例C3型肱骨遠(yuǎn)端骨折中，在肱骨遠(yuǎn)端復(fù)位良好后，均采用肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)加背外側(cè)90°雙柱解剖型鋼板內(nèi)固定。兩鋼板近端不在同一水平以避免鋼板近端應(yīng)力性骨折。內(nèi)側(cè)鋼板放置在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱矢狀面，鋼板遠(yuǎn)端3枚直徑2.7 mm細(xì)孔鎖定螺釘斜向肱骨滑車盡可能多經(jīng)過肱骨滑車。背外側(cè)鋼板放置肱骨外側(cè)柱后方，鋼板遠(yuǎn)端3枚直徑2.7 mm細(xì)孔鎖定螺釘固定肱骨小頭。目前，背外側(cè)鋼板遠(yuǎn)端髁部還有冠狀面的2枚直徑2.7 mm鎖釘釘?shù)?，?yīng)盡可能使用長螺釘冠狀面到達(dá)內(nèi)側(cè)柱。所有肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)過鋼板的螺釘全部為鎖定螺釘，螺釘均不得進(jìn)入冠突窩及鷹嘴窩，亦不能裸露出肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。術(shù)中肱骨遠(yuǎn)端骨折處均獲得牢固固定，隨訪中內(nèi)側(cè)加背外側(cè)解剖型鎖定鋼板遠(yuǎn)端為多枚細(xì)鎖釘有效固定肱骨遠(yuǎn)端滑車骨折塊，骨折早期穩(wěn)定性高且固定牢固，隨訪中肱骨遠(yuǎn)端骨折均愈合良好，未見骨折移位，未見鋼板及螺釘松動。亦未見因鋼板激惹原因致皮膚壞死、感染、內(nèi)植物外露的發(fā)生。

4.4 術(shù)后并發(fā)癥 由于肱骨遠(yuǎn)端損傷的固有性質(zhì)，肱骨遠(yuǎn)端骨折的術(shù)后并發(fā)癥較多，發(fā)生率約31.9%［14］。

肘關(guān)節(jié)外傷及術(shù)后異位骨化發(fā)生率較為常見，且影響肘關(guān)節(jié)功能。異位骨化的高發(fā)因素有：頭部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、翻修手術(shù)、手術(shù)延遲、術(shù)中植骨、術(shù)后長時間制動、骨折內(nèi)固定方法、鋼板的數(shù)量及位置等等［15］。術(shù)后使用吲哚美辛及塞來昔布等藥物可減少術(shù)后異位骨化的發(fā)生率，然而Kural等［12］卻認(rèn)為預(yù)防異位骨化較為重要的因素是精細(xì)的手術(shù)操作技術(shù)及對軟組織的處理，而不是使用藥物治療。

Tunal?等［7］在對75例肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬的研究中發(fā)現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折及受傷至手術(shù)間隔期超過7 d是肘關(guān)節(jié)僵硬的危險因素，尤其對于C2、C3型骨折應(yīng)在術(shù)前應(yīng)提前告知肘關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險。梁偉等［16］提出肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后4周內(nèi)在醫(yī)師指導(dǎo)下恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動范圍非常重要。

本組15例病人采用內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°解剖型鋼板固定后可獲得滿意的骨折固定，術(shù)后使用吲哚美辛配合術(shù)后早期功能鍛煉，末次隨訪均未見明顯影響肘關(guān)節(jié)功能的異位骨化，均獲得滿意的肘關(guān)節(jié)活動度，無明顯肘關(guān)節(jié)僵硬。

尺神經(jīng)損傷是肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)常見并發(fā)癥［14，17］。術(shù)前損傷，術(shù)中操作損傷，術(shù)后瘢痕和內(nèi)固定物的刺激，遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)外翻畸形、屈曲畸形是尺神經(jīng)損傷的主要原因。對于尺神經(jīng)的原位或前置處理仍有爭議，尺神經(jīng)原位放置的并發(fā)癥更少的文獻(xiàn)報道較多，Shearin等［18］報道在362位肱骨遠(yuǎn)端骨折病人，19.3%出現(xiàn)尺神經(jīng)病變，其中尺神經(jīng)原位處理者占15.3%，尺神經(jīng)移位處理者高達(dá)23.5%。Kural等［12］報道24例肱骨遠(yuǎn)端骨折病人，全部不做尺神經(jīng)前置處理，所有病人均無任何尺神經(jīng)異常癥狀。

本組15例病人中術(shù)前均無尺神經(jīng)癥狀，15例病人中7例行尺神經(jīng)前置、8例尺神經(jīng)原位處理，術(shù)后出院前4例病人出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，末次隨訪中，2例尺神經(jīng)原位放置者癥狀完全緩解考慮術(shù)中牽拉所致，2例仍殘留尺神經(jīng)癥狀者均為尺神經(jīng)前置病人。與以上文獻(xiàn)報道結(jié)果類似。

4.5 內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°解剖型鋼板的特點(diǎn)和優(yōu)勢

4.5.1 足夠穩(wěn)定 肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°固定為雙柱雙平面固定，且鋼板釘?shù)谰鶠殒i定設(shè)計骨折固定剛度更可靠。早期使用的Y型鋼板符合雙柱理論，但其僅提供矢狀位平面固定及非鎖定設(shè)計缺陷，目前很少使用。

解剖型鋼板符合肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)，鎖釘設(shè)計提供足夠的早期穩(wěn)定性。內(nèi)側(cè)柱解剖型鎖定鋼板可更好地維持肘關(guān)節(jié)的解剖提攜角，背外側(cè)鋼板可維持肱骨遠(yuǎn)端前傾角。與重建鋼板及普通鋼板相比，解剖型鋼板直接匹配肱骨遠(yuǎn)端解剖無需術(shù)中對鋼板二次塑形，也避免塑形導(dǎo)致的鋼板及釘孔的損傷。由于附著在外側(cè)柱的肌肉和韌帶，外側(cè)鋼板較背外側(cè)鋼板的放置困難，軟組織術(shù)中剝離更多。背外側(cè)鋼板貼附骨性結(jié)構(gòu)，還可消除因外側(cè)鋼板皮膚刺激而引起的不適［19］，尤其是瘦人和老年人。

鋼板遠(yuǎn)端多枚直徑2.7 mm的細(xì)鎖定螺釘?shù)脑O(shè)計可為肱骨滑車的粉碎骨折塊提供堅強(qiáng)的固定。背外側(cè)鋼板遠(yuǎn)端髁部不但有矢狀面的2.7 mm鎖釘釘?shù)琅浜蟽?nèi)側(cè)鋼板后螺釘可形成90°垂直固定效應(yīng)，背外側(cè)鋼板遠(yuǎn)端髁部還有冠狀面的2枚直徑2.7 mm鎖釘釘?shù)?，可到達(dá)內(nèi)側(cè)髁與內(nèi)側(cè)鋼板螺釘形成180°平面固定，從而提供附加的穩(wěn)定性［12］。重建鋼板盡管亦為鎖釘設(shè)計，但肱骨遠(yuǎn)端可選擇螺釘較少，目前很少用于C3型骨折。

4.5.2 術(shù)后可早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)僵硬及異位骨化的發(fā)生 背外側(cè)鋼板還可在肘關(guān)節(jié)的屈伸活動時起張力帶作用，促進(jìn)骨折愈合。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪骨折不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥少。

4.5.3 生物力學(xué)方面的優(yōu)勢 上世紀(jì)90年代Helfett就提出90°雙鋼板結(jié)構(gòu)在肱骨遠(yuǎn)端骨折的生物力學(xué)上是最優(yōu)的。1997年Jacobson通過生物力學(xué)研究提出內(nèi)側(cè)加背外側(cè)鋼板的結(jié)合提供了最大的矢狀面剛度、冠狀面剛度和扭轉(zhuǎn)剛度，因此建議將其用于肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療。

隨著肘關(guān)節(jié)屈肌和伸肌的運(yùn)動，肘關(guān)節(jié)會產(chǎn)生軸向壓縮負(fù)荷和矢狀面彎曲負(fù)荷。當(dāng)物體被握在手中時，內(nèi)翻負(fù)荷發(fā)生在肘部。尤其在康復(fù)期間，積極的屈伸運(yùn)動導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)矢狀位負(fù)荷。因此Atalar［19］在肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的肱骨模型中通過在軸向壓縮、內(nèi)翻、外翻、前后彎曲等負(fù)荷作用下，進(jìn)行了鋼板固定剛度測試。發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°解剖型鋼板可提供良好生物力學(xué)穩(wěn)定性（內(nèi)側(cè)柱鋼板為解剖型鎖定鋼板，背外側(cè)柱遠(yuǎn)端有4枚直徑2.7 mm鎖定螺釘?shù)模Ｇ以谘h(huán)負(fù)荷測試中未見任何螺釘松動及失效。提出在肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中，內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°解剖型鋼板可以從早期康復(fù)鍛煉到骨折愈合期間提供足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

4.6 手術(shù)注意事項(xiàng) ①術(shù)中首先顯露尺神經(jīng)并保護(hù)，骨折復(fù)位內(nèi)固定后尺神經(jīng)建議原位放置［17］，不建議行尺神經(jīng)前置，以避免術(shù)后尺神經(jīng)并發(fā)癥。

②尺骨鷹嘴截骨前必須預(yù)置克氏針釘?shù)?，術(shù)后按預(yù)置釘?shù)乐萌肟耸厢槺ＷC鷹嘴解剖復(fù)位，張力帶技術(shù)固定鷹嘴截骨。鷹嘴V型截骨應(yīng)在鷹嘴關(guān)節(jié)面裸區(qū)，避免損傷鷹嘴關(guān)節(jié)面。

③肱骨滑車關(guān)節(jié)面必須解剖復(fù)位，否則創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎不可避免。推薦使用普通全螺紋螺釘橫穿固定滑車骨折，應(yīng)避免使用半螺紋螺釘致滑車正常寬度變窄，繼而導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)柱復(fù)位不佳。

④內(nèi)側(cè)柱鋼板放置在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱矢狀面，鋼板遠(yuǎn)端細(xì)孔螺釘應(yīng)盡可能經(jīng)過肱骨滑車。背外側(cè)柱鋼板放置肱骨外側(cè)柱后方，鋼板遠(yuǎn)端細(xì)孔螺釘固定肱骨小頭。內(nèi)側(cè)及背外側(cè)兩鋼板近端應(yīng)不在同一水平以避免鋼板近端應(yīng)力性骨折。所有肱骨遠(yuǎn)端螺釘均不得進(jìn)入前側(cè)冠突窩和后側(cè)鷹嘴窩。

⑤術(shù)后常規(guī)使用吲哚美辛預(yù)防異位骨化，術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)避免肘關(guān)節(jié)僵硬。

綜上所述，對于肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路可獲得滿意術(shù)野顯露，術(shù)后尺神經(jīng)建議原位處理，內(nèi)側(cè)加背外側(cè)90°解剖型鎖定鋼板遠(yuǎn)端多枚細(xì)鎖釘固定肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊牢固可靠，術(shù)后早期即可肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能良好，臨床療效滿意。

（本文圖1～6見插圖4-3）

圖1 肱骨遠(yuǎn)端（C3型）骨折術(shù)前肘關(guān)節(jié)CT平掃：1A為矢狀位，1B為冠狀位

圖2 左肱骨遠(yuǎn)端（C3型）骨折術(shù)前肘關(guān)節(jié)三維CT：2A為后面觀，2B為前面觀

圖3 內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°解剖型鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折手術(shù)術(shù)中術(shù)野顯露

圖4 內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°解剖型鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折術(shù)后第3天肘關(guān)節(jié)X片：4A為側(cè)位，4B為正位

圖5 內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°解剖型鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折術(shù)后18個月肘關(guān)節(jié)X片：5A為側(cè)位，5B為正位

圖6 內(nèi)側(cè)加背外側(cè)雙柱90°解剖型鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折手術(shù)術(shù)后18個月隨訪：6A為肘關(guān)節(jié)屈曲位；6B為肘關(guān)節(jié)伸直位