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    腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療腹股溝疝合并精索靜脈曲張

    2020-12-27 19:34:09齊慶安王錦波孫曉晴晉俊平
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2020年5期
    關(guān)鍵詞:精索陰囊高位

    劉 杰,齊慶安,王錦波,孫曉晴,晉俊平

    腹股溝疝合并精索靜脈曲張嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致男性患者不育,這兩種疾病均需通過手術(shù)治療。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步,其在腹股溝疝的治療中具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[1,2]。其中腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù) (total extraperitoneal repair,TEP)不進(jìn)入腹腔,保持了腹膜的完整性,降低了腸道損傷、粘連等并發(fā)癥的發(fā)生概率。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),解除疾病對患者生精功能的抑制。二者都已是成熟的術(shù)式,且同期聯(lián)合手術(shù)可避免多次手術(shù)對機(jī)體造成的損傷[3,4]。該研究探討TEP聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)治療腹股溝疝合并精索靜脈曲張的療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料回顧性分析2015年3月—2018年10月筆者所在醫(yī)院收治的38例腹股溝疝合并精索靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者符合2018版成人腹股溝疝診療指南[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)彩超檢查確診為繼發(fā)性精索靜脈曲張;曲張血管內(nèi)徑2.3~4.0 mm,Valsalval實(shí)驗(yàn)呈陽性者;心肺功能穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性精索靜脈曲張者;合并有嚴(yán)重感染或凝血功能異常者;有其他不能配合手術(shù)治療疾病者等。所有患者均為男性,年齡20~43歲,平均(32.71±7.85)歲;腹股溝疝:單側(cè) 30 例,雙側(cè)8例;斜疝35例,直疝3例;精索靜脈曲張:左側(cè)21例,右側(cè)17例;靜脈曲張程度:Ⅱ級29例,Ⅲ級9例。

    1.2 材料與方法一次性套管穿刺器(廣州迪克醫(yī)療器械有限公司),5 mm螺旋釘槍 (美國Conviden公司);光學(xué)顯微鏡(日本PEARL光學(xué)偏芯顯微鏡CM-127TV);顯微手術(shù)器械(杭州市桐廬江南醫(yī)光總廠);聚丙烯補(bǔ)片(美國艾瑞公司)。

    手術(shù)方法:采用腰硬聯(lián)合麻醉,以頭低腳高位仰臥位開始手術(shù),于臍下緣做一1~2 cm的橫形切口,切開白線或腹直肌前鞘,牽拉開腹直肌兩側(cè),進(jìn)入腹膜前間隙,置入10 mm Trocar作為觀察孔,建立氣腹(10~12 mmHg),直視下分別于臍孔與恥骨連接點(diǎn)上1/3處、恥骨上緣置入5 mm Trocar,二者作為操作孔,探查腹腔內(nèi)整體情況,識別腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志。先行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù):于精索管與精索血管交匯處游離精索,分離曲張的精索靜脈(2~5支),予以集束結(jié)扎精索靜脈,分離精索血管時(shí)避免對輸精管、睪丸動(dòng)脈造成損傷。若曲張精索靜脈與腹股溝疝在異側(cè),則用釘夾或縫合關(guān)閉腹膜。而后行TEP術(shù):向內(nèi)、向下分離腹膜瓣,進(jìn)入恥骨膀胱間隙,使腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶、精索、髂血管等完全暴露出來,鈍銳結(jié)合分離,從內(nèi)環(huán)口將斜疝疝囊從腹股溝管內(nèi)拉回,并完成子宮圓韌帶或精索腹壁化,由于直疝疝囊后面沒有精索結(jié)構(gòu),通??芍苯踊丶{,無須橫斷。如出現(xiàn)斜疝疝囊較大者,可游離其近端與精索,結(jié)扎及橫斷疝囊,遠(yuǎn)端則進(jìn)行曠置。選擇10 cm×15 cm聚丙烯補(bǔ)片,將其平鋪在精索結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的后方,并使其完全覆蓋恥骨肌孔,將其固定于恥骨結(jié)節(jié)與腹股溝韌帶等處,術(shù)后盡量排除氣體,關(guān)閉腹膜,縫合切口,術(shù)畢。

    1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛情況。術(shù)后均進(jìn)行為期平均6個(gè)月的隨訪,記錄隨訪期間患者并發(fā)癥的發(fā)生及復(fù)發(fā)情況。

    2 結(jié)果

    38例患者手術(shù)均獲得成功,其中有2例患者術(shù)中進(jìn)行了腹膜穿孔手術(shù),且患者對側(cè)下腹部穿刺排氣后,未中轉(zhuǎn)開腹,未改變?nèi)肼贩绞?。手術(shù)時(shí)間26~58 min,平均(41.53±6.47) min;術(shù)中出血量3.4~12.6 ml,平均(5.79±2.06)ml;術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間 6.8~13.4 h,平均(9.76±1.03)h,術(shù)后不需常規(guī)鎮(zhèn)痛,且術(shù)后2~5 d出院,平均出院時(shí)間 (3.79±1.41) d。

    隨訪期間經(jīng)復(fù)查后患者陰囊靜脈團(tuán)消失,且外觀正常,經(jīng)彩超檢查無靜脈曲張及睪丸萎縮;術(shù)后患者并發(fā)2例陰囊血腫,1例經(jīng)局部穿刺抽液后痊愈,另外1例經(jīng)局部2次穿刺抽液后痊愈;術(shù)后因排尿困難進(jìn)行留置導(dǎo)管者2例,均于3 d后拔除導(dǎo)尿管,恢復(fù)自主排尿。隨訪期間發(fā)現(xiàn)術(shù)后無陰囊氣腫、皮下氣腫、切口感染等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。且隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

    3 討論

    精索靜脈曲張是由于精索內(nèi)蔓狀靜脈叢回流不暢或靜脈瓣功能不全所致,患者可表現(xiàn)為局部靜脈異常擴(kuò)張、伸長及迂曲,陰囊內(nèi)具有血管曲張性團(tuán)塊。精索靜脈曲張使得曲張靜脈產(chǎn)生瘀血,局部溫度異常增高,二氧化碳蓄積于睪丸內(nèi),導(dǎo)致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、前列腺素釋放增加,從而對睪丸生精能力造成負(fù)面影響,嚴(yán)重者可導(dǎo)致男性不育[6,7]。

    較高精索靜脈曲張比例患者同時(shí)合并腹股溝疝,可因腹股溝疝癥狀入院就診,術(shù)前彩超檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)合并雙側(cè)精索靜脈曲張[8]。手術(shù)目前是精索靜脈曲張合并腹股溝疝的有效治療方法,手術(shù)適應(yīng)證為:無其他原因的頑固性陰囊脹痛;Ⅱ~Ⅲ度精索靜脈曲張,精索靜脈曲張伴有精液成分異?;虿挥坏妄g精索靜脈曲張者。經(jīng)腹股溝入路及經(jīng)腹膜后入路是精索靜脈曲張常見開放手術(shù)方式,但對于雙側(cè)精索靜脈曲張者而言,上述術(shù)式均需采用雙側(cè)切口方可順利進(jìn)行,雙切口可造成較大的創(chuàng)傷,增加術(shù)中出血量,延長手術(shù)時(shí)間,對患者術(shù)后恢復(fù)造成不利影響[9,10]。 相關(guān)研究[11]指出,精索靜脈曲張和腹股溝疝手術(shù)切口及手術(shù)入路相似,因此在行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)更加適應(yīng)臨床需求,不僅可以避免了二次手術(shù)為患者帶來的生理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還可以節(jié)省醫(yī)療資源。該研究結(jié)果顯示,38例患者均順利結(jié)束手術(shù),其中有2例患者術(shù)中進(jìn)行了腹膜穿孔手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間(41.53±6.47) min,術(shù)中平均出血量(5.79±2.06) ml,術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間平均(9.76±1.03)h,平均出院時(shí)間(3.79±1.41)d,提示TEP聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)治療腹股溝疝合并精索靜脈曲張取得了較好的效果,可以減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間。

    TEP聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)治療腹股溝疝合并精索靜脈曲張有以下優(yōu)勢[12,13]:避免了雙側(cè)腹股溝切口給患者帶來的創(chuàng)傷;操作簡便,暴露術(shù)野,術(shù)者無須更換術(shù)中位置;術(shù)中采用穿刺器時(shí)只需1名助手協(xié)助術(shù)者便可完成手術(shù),節(jié)約手術(shù)資源;手術(shù)切口較小,且手術(shù)操作區(qū)域位于腹膜前間隙,術(shù)中采用可吸收縫合線并皮下連續(xù)縫合法進(jìn)行縫合口,切口膠粘合皮膚,避免因縫合線對皮膚持續(xù)切割和壓迫而引發(fā)的疼痛;術(shù)后患者疼痛感弱且恢復(fù)快,并發(fā)癥發(fā)生率及疝復(fù)發(fā)率均比較低。該研究結(jié)果顯示,隨訪期間經(jīng)復(fù)查后患者陰囊靜脈團(tuán)消失,且外觀正常,經(jīng)彩超檢查無靜脈曲張及睪丸萎縮;術(shù)后并發(fā)2例陰囊血清腫,經(jīng)對癥處理后治愈;術(shù)后因排尿困難進(jìn)行留置導(dǎo)管者2例,均于3 d后拔除導(dǎo)尿管,恢復(fù)自主排尿;術(shù)后無陰囊氣腫、皮下氣腫及切口感染等其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,且未有患者疝復(fù)發(fā)。此外,該研究對術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)進(jìn)行總結(jié):(1)術(shù)中應(yīng)盡可能擠凈曲張靜脈內(nèi)瘀血,但切忌過分牽拉及擠壓精索,以防精索內(nèi)靜脈空虛而增加辨識難度;(2)精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)中結(jié)扎位置應(yīng)靠近內(nèi)環(huán)口,此處靜脈血管較粗且分支較少,易于辨識,減少漏扎;(3)術(shù)中使用罌粟堿滴于精索以避免誤扎精索動(dòng)脈。

    綜上所述,TEP聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)治療腹股溝疝合并精索靜脈曲張的臨床效果顯著,有效緩解患者精索曲張,術(shù)后并發(fā)癥及疝復(fù)發(fā)的可能性小,因此值得在臨床推廣應(yīng)用。

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