新型冠狀病毒疫情防控期間肌肉骨骼疾病體外沖擊波管理專家共識(2020年)

(中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)專業(yè)委員會沖擊波醫(yī)學(xué)學(xué)組，中國研究型醫(yī)院學(xué)會沖擊波醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是一種新型呼吸道傳染病，目前已迅速在全球很多國家或地區(qū)蔓延[1-3]。經(jīng)國務(wù)院批準，COVID-19被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。鑒于COVID-19疫情的嚴重性、傳播的廣泛性以及人傳人的特點，一些來醫(yī)院就診的肌肉骨骼疾病患者以及從事醫(yī)用沖擊波技術(shù)的醫(yī)護人員都面臨COVID-19感染的潛在風(fēng)險。骨科沖擊波技術(shù)門診(治療室)在防范意識、預(yù)防措施及防護裝備方面有待于進一步重視和加強。為保障COVID-19流行期間骨科體外沖擊波技術(shù)診療過程中臨床應(yīng)用管理的科學(xué)性與有效性，降低肌肉骨骼疾病急性發(fā)作患者與醫(yī)務(wù)工作者的風(fēng)險，特制定此共識。

1 總 則

COVID-19的傳染源主要是2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫、接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確[4-6]。人群普遍易感，發(fā)病潛伏期一般是1～14 d，常見為3～7 d，最長可達27 d[7]。研究表明，2019-nCoV對紫外線和熱敏感，56℃照射30 min、體積分數(shù)75%乙醇、過氧乙酸、含氯消毒劑(如84消毒液)、氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒[8]。

因此，做好自身防護、切斷傳播途徑尤為重要，醫(yī)務(wù)人員具有接觸患者血液、體液、分泌物(不包括汗液)、排泄物、非完整皮膚和黏膜的職業(yè)暴露。為降低院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)采取嚴格的防控措施，包括手衛(wèi)生、使用個人防護用品、注意咳嗽禮儀等。

在遵循防控優(yōu)先的條件下，更嚴格地把握體外沖擊波治療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)技術(shù)指證，推行多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)線上診療模式，以達到符合疫情防控背景下肌肉骨骼疾病患者個體化治療的目的。疫情防控期間，暫停所有非急癥處理的肌肉骨骼疾病體外沖擊波治療，充分利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療技術(shù)手段，反饋診療效果，減少患者在院內(nèi)的流動及等待時間。特別詢問患者及家屬、陪同人員的旅行史、居住史及可能疾病接觸史。詳細登記他們的姓名、家庭住址、聯(lián)系電話，建立急性疾病發(fā)作患者線上診療平臺，便于患者及家屬咨詢。

2 操作間或治療室防護管理

(1)落實預(yù)檢分診制度，合理設(shè)置隔離區(qū)域，采取設(shè)置等候區(qū)等有效措施，一醫(yī)一患，避免人群聚集，診療區(qū)域應(yīng)當(dāng)保持良好的通風(fēng)并定時清潔消毒。(2)建立三級防護體系，落實清潔、污染分區(qū)管理流程。操作間或治療室、診室配置方便、有效手衛(wèi)生設(shè)施與相關(guān)消毒用品。(3)操作間或治療室地面的消毒嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進行[9]。房間內(nèi)的物體表面和地面采用1 000 mg/L含氯消毒劑徹底擦拭消毒并做好記錄。環(huán)境物體表面和地面如遇患者排泄物、分泌物、嘔吐物等污染，先用吸濕材料如紙巾去除可見的污染，再用2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡后的抹布覆蓋30 min，再擦拭消毒。(4)按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求對空氣進行消毒，采用紫外線照射消毒法或超低容量噴霧法等方式每天徹底消毒4次，每次1 h[10]。關(guān)閉層流和送風(fēng)，通常停用中央空調(diào)新風(fēng)系統(tǒng)保持自然通風(fēng)。(5)操作間或治療室每天開門、開窗最少30 min，保持空氣流通。沖擊波治療采取“限量限流”的管理原則，每一位患者治療后將沖擊波接觸患者的球囊用75%酒精擦拭2次，所有患者治療結(jié)束后將沖擊波儀器、C型臂、B超機用75%酒精擦拭2次。室內(nèi)辦公用品每4 h消毒一次。使用次氯酸鈉消毒液對桌面、椅子及使用物品表面進行擦拭消毒[11]。消毒工作需做好詳細記錄。(6)體外沖擊波治療中與疑似或確診COVID-19患者直接接觸的一次性物品、患者血液、體液及分泌物沾染的物件應(yīng)使用雙層黃色垃圾袋密封，作好標(biāo)識，按感染性醫(yī)療垃圾處理。操作儀器使用有效含氯濃度2 000 mg/L的消毒液進行噴灑、擦拭消毒。消毒后應(yīng)行采樣檢測，合格后方能再次使用[12]。操作間或治療室應(yīng)及時更換通風(fēng)系統(tǒng)濾網(wǎng)濾器。已排除的非COVID-19患者，遵循常規(guī)處理流程。

3 醫(yī)務(wù)工作人員防護管理

(1)所有沖擊波門診(治療室)醫(yī)務(wù)人員及其他工作人員每日上班前和下班后測量體溫(如有不適癥狀隨時測量)，如有異常體溫(高于37.3℃)立即脫離工作環(huán)境，視情況予以醫(yī)學(xué)干預(yù)，采取隔離措施。如有外地返回人員需居家隔離14 d，無癥狀方可上崗[13]。(2)按照衛(wèi)生部(衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準WS/T311-2009)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院制定的醫(yī)務(wù)人員分級防護管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行標(biāo)準預(yù)防，根據(jù)暴露風(fēng)險選擇個人防護裝備[14]?？赡苁艿紺OVID-19患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時，工作人員應(yīng)當(dāng)戴外科口罩或醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防護面罩(防護面屏)，穿隔離衣[14-15]。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，規(guī)范使用洗手液，用流動水洗手或使用含氯、酒精或過氧化氫的速干手消毒劑進行消毒。(3)科室做好床位留用備案，一旦發(fā)現(xiàn)疑似患者，按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委員會及醫(yī)院要求進行隔離和檢查，啟動COVID-19診治排查流程。(4)醫(yī)務(wù)工作人員與患者、家屬及陪同人交代病情或簽署知情同意書等診療過程中應(yīng)當(dāng)全程穿戴工作服、工作帽及醫(yī)用外科口罩。接觸后應(yīng)做好手衛(wèi)生消毒處理。(5)工作人員最好分時分區(qū)就餐，不要在一起商談，盡量減少聚集。

4 患者及陪同人員防護管理

(1)重點排查來院診治的患者，遵循屬地或疫情期間居住地就近診治原則。詳細詢問并了解患者病史，應(yīng)重點詢問患者有無下列情況：①COVID-19確診患者及疑似患者接觸史；②發(fā)熱；③干咳、乏力、四肢或腰背部肌肉酸痛、腹瀉、胸悶、呼吸困難等癥狀。必要時診療前完善血常規(guī)及胸部CT檢查排除無癥狀COVID-19[16-17]。了解是否為外地返工人員并明確14 d前的行程及近期的行動軌跡，包括就診時同行的陪同人員也一并記錄在案。以上內(nèi)容鼓勵線上完成篩查，在治療前確定簽字流程。(2)嚴格核實陪同人員與患者的關(guān)系，詳細詢問其旅行史、居住史及可能疾病接觸史。診治期間避免或減少陪同人員，行動不便者陪同人員限制在1～2名。(3)對詢問過程中發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)史或臨床表現(xiàn)異常的情況，及時上報當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染管理科或COVID-19專家會診組，若診斷為COVID-19感染疑似病例，按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委員會及醫(yī)院要求進行隔離和檢查，啟動COVID-19診治排查流程。(4)患者及陪同人員必須佩戴防護口罩，進行體溫測試，有條件醫(yī)療機構(gòu)配體溫槍。允許就診患者一人進入診室。家屬及陪伴人員可在就診區(qū)等候，至少保持3 m以上距離。(5)充分告知患者及家屬相關(guān)治療風(fēng)險及交叉感染的可能性，簽署知情同意書。(6)在疫情防控的關(guān)鍵時期，疑似或確診COVID-19病例的骨科病例應(yīng)當(dāng)在有COVID-19防護或診治條件的定點醫(yī)院中進行。

5 疫情期間肌肉骨骼疾病體外沖擊波治療適應(yīng)證

沖擊波是一種通過振動、高速運動等導(dǎo)致介質(zhì)快速或極速壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學(xué)特性的聲波，可引起介質(zhì)的壓強、溫度、密度等物理性質(zhì)發(fā)生跳躍式改變從而產(chǎn)生相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)[18]，沖擊波生物學(xué)效應(yīng)包括：(1)組織損傷修復(fù)重建作用；(2)組織黏連松解作用；(3)擴張血管和血管再生作用；(4)鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉作用；(5)高密度組織裂解作用；(6)炎癥及感染控制作用。沖擊波技術(shù)具有非侵入性、組織損傷小、并發(fā)癥少、治療風(fēng)險低、治愈率高、疼痛緩解迅速、治療周期短、費用低廉等諸多優(yōu)勢，已成為一種全新的非手術(shù)治療方法，其臨床應(yīng)用已經(jīng)深受骨科、運動醫(yī)學(xué)科、疼痛科和康復(fù)科等科室的廣泛關(guān)注。隨著ESWT基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入，ESWT將為骨科疾病開辟更為廣闊的治療空間，從而成為該領(lǐng)域內(nèi)不可或缺的治療手段。2016年10月12日在意大利那不勒斯舉行國際醫(yī)學(xué)沖擊波學(xué)會(international society for medical shockwave treatment，ISMST)常務(wù)委員擴大會議，重新修訂了肌肉骨骼疾病體外沖擊波治療的適應(yīng)證與禁忌證[19]。(1)批準的適應(yīng)證：肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎、肱骨外上髁炎(網(wǎng)球肘)、大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征、髕腱末端病、慢性跟腱病、足底筋膜炎(有或無跟骨骨刺)、骨折延遲愈合、骨不連(假關(guān)節(jié)形成)、應(yīng)力性骨折、股骨頭壞死(無關(guān)節(jié)破壞)、剝脫性骨軟骨炎(無關(guān)節(jié)破壞)；(2)基于臨床經(jīng)驗的適應(yīng)證：肩袖非鈣化性肌腱炎、肱骨內(nèi)上髁炎、內(nèi)收肌腱病綜合征、鵝足腱病綜合征、腓骨肌腱病、足踝肌腱病、骨髓水腫、Osgood Schlatter病脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎、脛骨應(yīng)力綜合征(脛骨骨膜炎)、肌筋膜綜合征、肌肉拉傷(未斷裂)；(3)專家推薦的特殊適應(yīng)證：骨關(guān)節(jié)炎、掌筋膜攣縮癥、足底纖維瘤病(Ledderhose病)、狹窄性腱鞘炎、彈響指、強直(痙攣)狀態(tài)、多發(fā)性外周神經(jīng)病變、腕管綜合征；(4)探索性適應(yīng)證：復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、周圍神經(jīng)損傷、脊髓和腦病變、骨質(zhì)疏松癥；(5)禁忌證：對低能量的發(fā)散式和聚焦式?jīng)_擊波，治療區(qū)域為惡性腫瘤(并非原發(fā)病)、胎兒；對高能聚焦沖擊波，治療區(qū)域為肺組織、惡性腫瘤(并非原發(fā)病)、骨骺板、腦和脊髓、嚴重凝血功能障礙、胎兒。

ISMST最新診療共識成為新時期沖擊波技術(shù)臨床應(yīng)用的風(fēng)向標(biāo)，為我國拓展沖擊波技術(shù)的應(yīng)用范圍與操作規(guī)范奠定了重要的應(yīng)用理論基礎(chǔ)，利于沖擊波技術(shù)的臨床應(yīng)用推廣。COVID-19疫情期間，在ISMST及《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南(2019年版)》指定的ESWT適應(yīng)證范圍內(nèi)[18-20]，體外沖擊波技術(shù)應(yīng)為針對肌肉骨骼疾病藥物治療效果不佳或無法服用藥物的非手術(shù)治療手段，原則上主要針對肌肉骨骼疾病急性發(fā)作期、明顯影響生活的慢性發(fā)作期及作為主要輔助治療需求的病例等。沖擊波治療的關(guān)鍵是將適宜的能量作用于準確的部位。ESWT能流密度、波源傳遞方式選擇標(biāo)準參考《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南(2019年版)》[18]。準確定位是ESWT取得良好療效的前提，常用的定位方法包括體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點定位、X線定位、超聲定位及磁共振成像。定位時，治療點應(yīng)避開腦及脊髓組織、大血管及重要神經(jīng)干、肺組織，同時應(yīng)避免內(nèi)固定物遮擋。最好優(yōu)先安排經(jīng)驗豐富的操作醫(yī)師，減少定位或操作時間。

總之，本文僅為專家指導(dǎo)性意見，不作為強制性執(zhí)行的要求，更不作為法律依據(jù)。臨床中可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H條件因地制宜，制定適合當(dāng)?shù)氐拇胧Ｔ贑OVID-19疫情防控期間骨科體外沖擊波治療過程中應(yīng)嚴格按照國家衛(wèi)生健康委員會和相關(guān)部門各種規(guī)范、指南、共識及診療方案進行操作，盡可能減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和院內(nèi)交叉感染的可能性，盡全力保障醫(yī)患、醫(yī)護各方的安全，為打贏這次疫情防控的總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)做出各方應(yīng)有的貢獻。