關節(jié)鏡聯(lián)合內(nèi)側(cè)開放式脛骨高位截骨術治療膝骨關節(jié)炎合并半月板損傷

田振江，王竣，陳博鑒，麥秀鈞，馮恩輝，黃永明*

(1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510006)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種由關節(jié)軟骨退化、軟骨下骨退化和增殖性改變以及輕度滑膜炎而導致的嚴重退行性關節(jié)疾病[1]，主要依據(jù)病變累及部位和范圍分為內(nèi)側(cè)間室型、外側(cè)間室型、髕股型及全膝關節(jié)型，其中內(nèi)側(cè)間室型約占74%[2]，其主要臨床表現(xiàn)為關節(jié)腫痛、功能受限、畸形等，具有發(fā)病時間長，易反復等特點。臨床上治療KOA的主要目的是減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善或恢復關節(jié)功能，進而提高患者的生活質(zhì)量[3]。目前治療內(nèi)翻型KOA的手術方法主要有脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)、膝關節(jié)單髁表面置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)。對于<65歲且屈伸活動受限不嚴重的內(nèi)翻型KOA患者，可選擇HTO改變下肢力線，以緩解臨床癥狀，從而延遲施行TKA[4]。本研究回顧性分析廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院2017年10月至2018年10月收治的38例KOA合并半月板損傷患者資料，2例在關節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)了HTO禁忌證而改行其他手術，余36例采用內(nèi)側(cè)開放式HTO聯(lián)合關節(jié)鏡治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準[5]：(1)內(nèi)翻型KOA；(2)內(nèi)側(cè)間室軟骨退變(Outerbridge分級在Ⅲ級或以上)；(3)髕股關節(jié)正常；(4)無明顯創(chuàng)傷史；(5)能進行體育活動；(6)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<35 kg/m2；(7)年齡<65歲；(8)負重位X線片顯示脛股內(nèi)翻角<15°。排除標準：(1)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，化膿性關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎；(2)膝關節(jié)屈膝畸形超過15°；(3)髕股關節(jié)退變；(4)病變累及多間室；(5)韌帶松弛或損傷；(6)內(nèi)側(cè)間室膝關節(jié)自發(fā)性骨壞死；(7)其他系統(tǒng)或重要臟器嚴重疾病者，或伴有嚴重基礎疾病者。

KOA合并半月板損傷患者共38例，其中男8例，女30例；左膝20例，右膝18例；年齡51～63歲，平均(57.78±2.68)；BMI平均為(26.74±2.03)kg/m2；病程2～8年，平均(5.16±1.72)年。所有患者入院前均有不同程度膝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，行走活動后加重。術前患者均拍攝雙下肢全長負重正側(cè)位及患肢髕骨軸位X線片，表現(xiàn)為膝關節(jié)退行性改變，以內(nèi)側(cè)間隙變窄、增生，膝關節(jié)呈內(nèi)翻畸形為主；術前完善膝關節(jié)核磁共振檢查，4例因核磁共振禁忌證而未行MRI檢查，但均存在麥氏征[6]陽性體征。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前進行詳細的病史采集，體格檢查與影像學診斷，有助于確定患者是否能接受HTO。入院拍攝雙下肢全長正側(cè)位X線片以評價下肢的對線和內(nèi)翻力線，髕骨軸位片評價患者髕股關節(jié)退變程度，并設計截骨角度，膝關節(jié)MRI了解患者膝關節(jié)內(nèi)半月板、韌帶及其他結(jié)構(gòu)情況。

1.2.2 手術方法 全部采用全身麻醉方式，患者取仰臥位，在手術臺上安裝外側(cè)擋板和足墊，使腿部可輕松調(diào)節(jié)至90°屈曲及完全伸直位，于術側(cè)大腿中段扎止血帶。首先采用前外側(cè)入路進行膝關節(jié)鏡檢查，檢查軟骨、前后韌帶、外側(cè)間室、髕股關節(jié)及半月板等情況，如果前后交叉韌帶損傷嚴重或存在多間室嚴重的退變，將取消HTO。關節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)術前未行MRI的4例患者中1例患者因外側(cè)間室存在軟骨剝脫、1例患者考慮為膝關節(jié)自發(fā)性骨壞死而改行其他術式，余36例患者中內(nèi)側(cè)半月板損傷23例，外側(cè)半月板損傷8例，內(nèi)外側(cè)均有損傷2例，盤狀半月板伴有損傷3例，術中根據(jù)半月板及軟骨損傷情況進行清理或修復。

探查完畢后將膝關節(jié)置于90°屈曲位置，從鵝掌前緣做一長約6～8 cm朝向后上方的切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，剝離內(nèi)側(cè)副韌帶。分離過程中，確保不損害大隱神經(jīng)的皮支。在透視下將2枚2.5 mm克氏針打入脛骨頭部，距離脛骨平臺約3 cm處，再于C臂機透視以確定導針的位置良好。將同樣長度的第3枚克氏針附著于皮質(zhì)表面并測量相對于已經(jīng)植入克氏針的長度差，以確定截骨深度。使用擺鋸在2枚克氏針的導引下于脛骨結(jié)節(jié)后冠狀面110°行斜行截骨，并充分完成對堅硬的脛骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的截骨。將膝關節(jié)屈曲90°進行前方冠狀面截骨，兩截骨面角度呈110°。將截骨骨鑿插入橫斷面截骨區(qū)，使用錘子輕輕將其推進到外側(cè)合頁處，緩慢將截骨面撐開以避免醫(yī)源性骨折。達到術前測量需要矯正的角度后，使用同種異體骨嵌入截骨面，每矯正內(nèi)翻畸形1°所需厚度為1 mm。在C臂機透視下使下肢負重軸通過脛骨平臺的Fujisawa點[7](脛骨平臺外側(cè)約62%處)。測量撐開高度，滿意后用TomoFix接骨板支撐固定。再次使用C臂機行正側(cè)位透視檢查矯形結(jié)果與植入物位置。生理鹽水沖洗后放置1枚引流管，逐層縫合切口。無菌敷料、棉墊進行彈力加壓包扎。

1.2.3 術后處理 術后患側(cè)下肢墊墊高約30°以利于消腫，特殊物理降溫以減少出血和疼痛，常規(guī)使用抗生素抗感染治療48 h，并予氨甲環(huán)酸止血處理。術后采用多模式鎮(zhèn)痛，12 h后給予口服利伐沙班預防下肢深靜脈血栓形成，24 h后根據(jù)引流量情況拔除引流管。

術后第1天患者開始主動踝關節(jié)屈伸及股四頭肌收縮鍛煉，術后第2天可進行膝關節(jié)屈伸活動。術后1周后可免負重下地活動，術后6～8周根據(jù)愈合情況可逐步進行負重鍛煉。

1.3 主要觀察指標 術后1周及3、6、12個月進行隨訪，采用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關節(jié)評分量表評估膝關節(jié)功能[8]，采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對疼痛程度進行評價[9]，測量脛骨近端內(nèi)側(cè)角[10](medial proximal tibial angle，MPTA)及股脛角(femur tibia angle，F(xiàn)TA)，并記錄并發(fā)癥。

HSS膝關節(jié)功能評分滿分為100分，分為疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等6個部分，分值分別為30、22、18、10、10、10分，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差。VAS評分用于評定患者的疼痛程度，分值0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，患者根據(jù)自我疼痛程度在0～10分中做記號。

2 結(jié) 果

36例患者均獲得隨訪，隨訪時間為10～18個月，平均(13.41±2.16)個月。術后末次隨訪時的HSS膝關節(jié)評分、VAS評分、MPTA、FTA與術前比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。末次隨訪時所有患者術后切口愈合良好，膝關節(jié)疼痛明顯改善，截骨部位全部骨性愈合，未出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動或斷裂、下肢絞索等并發(fā)癥。

圖1 術前下肢全長正位X線片示雙膝關節(jié)退行性改變，呈內(nèi)翻畸形

圖2 關節(jié)鏡下檢查可見半月板損傷 圖3 術后1個月X線片示截骨處愈合良好

36例患者置入的植入物生物相容性良好，均未出現(xiàn)植入物周圍感染、過敏反應及免疫排斥反應。

表1 患者手術前后各觀察指標比較

典型病例為一61歲女性患者，因雙膝關節(jié)疼痛伴活動受限10余年入院。入院時雙膝關節(jié)明顯內(nèi)翻畸形，右膝活動度約95°，HSS評分約63分；左膝活動度約105°，HSS評分68分；右膝麥氏征陽性，左膝麥氏征陰性。行右側(cè)膝關節(jié)鏡檢查并脛骨高位截骨術，術后予止痛、冷敷、功能鍛煉等處理。術后1個月右膝活動度約110°，提升約15°；HSS評分約88分，提升約25分。手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

KOA是臨床中最常見的膝關節(jié)疾病之一，嚴重影響中老年患者的健康和生活質(zhì)量。目前KOA治療主要采取階梯治療原則，包括保守治療、侵入性保守治療和手術治療[11]。對于保守治療效果不佳或肥胖、高齡、膝關節(jié)退變嚴重的患者，TKA仍是主要的治療方式[12-14]。但TKA術后膝關節(jié)運動學的改變導致術后短期內(nèi)的膝關節(jié)功能比正常人差[15]，并且術后還存在感染、假體周圍骨折、假體松動等影響假體壽命的并發(fā)癥。近年來，隨著“保膝”理念[16]的提出，膝關節(jié)的階梯治療逐漸趨于完善。有研究表明對于運動量較大的年輕患者，HTO治療內(nèi)翻型KOA是可行的，可延緩膝關節(jié)置換的時間[17]。

關節(jié)鏡手術作為最常見的骨科手術之一，對膝關節(jié)疾病具有良好的臨床療效。關節(jié)鏡檢查可在MRI診斷不明確或無法及時獲得MRI結(jié)果的情況下作為診斷工具，如患者存在幽閉恐懼癥、肥胖癥或金屬植入物的MRI檢查禁忌時，關節(jié)鏡檢查為膝關節(jié)疾病的診斷提供了可靠的選擇[18]。對于半月板損傷、游離體、軟骨病變、滑膜增生等關節(jié)內(nèi)病變引起的膝關節(jié)疼痛，關節(jié)鏡輔助清理術可以有效緩解疼痛和改善功能。關節(jié)鏡輔助手術不僅能糾正膝關節(jié)內(nèi)環(huán)境以緩解疼痛，還可以探查膝關節(jié)3個間室的退變及韌帶松弛或損傷程度，能直接在術中評估HTO的可行性。Shi等[19]認為關節(jié)鏡下半月板成形術可顯著緩解KOA的發(fā)展，維持膝關節(jié)功能，改善日常生活，是治療中老年半月板損傷患者的首選方法。

HTO自1960年被Jackson和Waugh首次提出后，廣泛應用于治療伴有內(nèi)翻畸形的KOA[20]，HTO主要是通過糾正下肢負重力線來緩解內(nèi)側(cè)關節(jié)壓力，從而減輕疼痛、改善關節(jié)功能。力線恢復可減緩關節(jié)軟骨的退變，促使損傷的軟骨得到修復，從而提高患者的生活質(zhì)量。魏偉等[21]對65例接受雙平面內(nèi)側(cè)開放HTO的患者進行短期隨訪，術后膝關節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，關節(jié)功能恢復良好，內(nèi)翻畸形矯正滿意。Haviv等[22]對22例接受HTO的患者進行平均6.2年的隨訪，優(yōu)良率高達66.7%，91%的患者無需接受全膝關節(jié)置換。

關節(jié)鏡在輔助診療膝關節(jié)疾病方面有重要作用。診斷方面，馬童等[23]對25例接受單髁置換術但術前診斷存疑的患者進行關節(jié)鏡檢查，28%患者最終更換了手術方式。但目前對于HTO術前是否需要輔助關節(jié)鏡診斷的研究較少，本研究表明關節(jié)鏡可協(xié)助明確HTO的手術指征，特別對于術前未行膝關節(jié)核磁共振檢查的患者，該研究約5.3%患者改行其他手術。治療方面，Schuster等[24]通過關節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合HTO后獲得了良好的放射學和臨床效果，患者滿意度高達94.9%。Harris等[25]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合HTO和關節(jié)鏡手術的術后5年存在率為97.7%，而單獨接受HTO術后5年存在率為92.4%。但其臨床效益并未完全明確，特別是對于治療合并有半月板損傷的KOA患者，目前國內(nèi)外的研究較少。本研究中36例患者均通過關節(jié)鏡證實有合并半月板損傷，其中內(nèi)側(cè)半月板損傷23例，外側(cè)半月板損傷8例，內(nèi)外側(cè)均有損傷2例，盤狀半月板伴有損傷3例，均在HTO術前進行半月板成形術，取得了術后短期內(nèi)的良好療效。KOA是常見的慢性關節(jié)疾病，發(fā)病時可影響所有膝關節(jié)組織和結(jié)構(gòu)，早期KOA在關節(jié)軟骨和軟骨下骨發(fā)生病變之前常出現(xiàn)半月板退行性變或撕裂[26-27]。既往研究表明，下肢內(nèi)翻畸形可增加半月板撕裂[28]和KOA的風險[29]。半月板對維持關節(jié)穩(wěn)定和載荷傳遞是至關重要的，膝關節(jié)的反復創(chuàng)傷和過度負荷會破壞其機械和生物機能，導致半月板退化，并危及半月板對關節(jié)的保護作用[30]。由于HTO是將內(nèi)側(cè)間室的負荷轉(zhuǎn)移到外側(cè)間室，因此對于KOA合并有外側(cè)半月板損傷的患者，即使術后癥狀得到改善，但若存在外側(cè)半月板損傷將會加速外側(cè)間室骨關節(jié)炎發(fā)展。因此，對于是否在HTO術前行外側(cè)半月板修復術的長期臨床效果還需更多高質(zhì)量臨床試驗進行驗證。Kwon等[31]在對292例HTO術后患者進行平均32個月的隨訪中，發(fā)現(xiàn)術后外側(cè)間室的負荷增加可加速外側(cè)盤狀半月板變性，同樣的結(jié)論在Jatin等[32]研究中得以再次驗證，作者建議對于2級變性的無癥狀盤狀側(cè)半月板的進行部分切除成形術可以與HTO聯(lián)合使用以防止半月板退變至3級，而半月板3級退變者應在HTO術前行半月板部分切除術。本研究中盤狀半月板損傷的患者均在關節(jié)鏡下行半月板成形術，術后短期隨訪癥狀改善明顯，但其遠期療效還有待進一步觀察。

本研究的局限性：(1)本試驗為回顧性研究，未來需進行針對HTO術前存在半月板損傷的前瞻性隨機對照試驗以增加研究的可靠性；(2)隨訪時間相對較短，未能對半月板退變是否會隨著時間推移加重及是否會加重HTO術后外側(cè)間室骨關節(jié)炎的發(fā)展做出研究；(3)因患者不愿承擔額外的MRI或關節(jié)鏡檢查費用，術后未做第2次關節(jié)鏡檢查或MRI檢查。

綜上所述，關節(jié)鏡作為一種常用的診斷和治療的手段，不僅能協(xié)助明確HTO適應證，而且可以同時處理膝關節(jié)內(nèi)的半月板及其他病變。HTO聯(lián)合關節(jié)鏡治療KOA合并半月板損傷可獲得滿意的短期隨訪臨床效果，診斷精確、操作簡單、并發(fā)癥少。但其遠期療效還需更多高質(zhì)量的隨機對照試驗及長期隨訪進一步驗證。