新型冠狀病毒肺炎疫情期間口腔科醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全與風(fēng)險(xiǎn)管理

賴久幻，章雯

(1.南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科，江蘇 南京；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院第四門診部，江蘇 南京)

0 引言

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)具有傳染性強(qiáng)，人群普遍易感[1]的特點(diǎn)，自2019 年12 月以來，在我國，尤其是湖北省有著較大范圍地傳播，由于口腔操作的特殊性，診療過程中會(huì)產(chǎn)生水霧、飛沫、氣溶膠等，在診室內(nèi)擴(kuò)散范圍較大；如有潛伏期感染患者或隱性感染患者在不知情的情況下就診，會(huì)給操作者和其他患者帶來極高的傳染風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致疫情蔓延。由于該疾病有一定的病死率，且目前尚無特效治療藥物應(yīng)對(duì)，因此加強(qiáng)醫(yī)院感染防控有效切斷疫情傳播途徑，保障醫(yī)患健康安全，對(duì)控制疫情發(fā)展十分重要[2]。針對(duì)上述問題，本文詳細(xì)闡述了口腔診療過程中存在的感染風(fēng)險(xiǎn)及防控措施以供臨床參考。

1 口腔科在臨床診療過程中具有的風(fēng)險(xiǎn)

(1)預(yù)檢分診環(huán)節(jié)。在傳染病爆發(fā)、流行時(shí)期，口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置預(yù)檢分診處，對(duì)于疑似患者進(jìn)行分流和確認(rèn)，這個(gè)環(huán)節(jié)如防護(hù)不足，有可能導(dǎo)致接診人員被感染[3]。

(2)候診區(qū)域?？谇会t(yī)院門診患者病源復(fù)雜，人員密集，患者及家屬集中等候，空氣流通性差，是病源擴(kuò)散傳播的高危區(qū)域。

(3)門診初診檢查環(huán)節(jié)。初診檢查時(shí)，如有潛伏期感染患者或隱性感染患者在不知情的情況下就診，在口腔檢查的過程中存在著無法避免的暴露風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)需要與患者近距離接觸，可給操作者和診室內(nèi)其他患者帶來極高的傳染風(fēng)險(xiǎn)，高頻接觸的臨床操作臺(tái)表面如果沒有及時(shí)得到規(guī)范的消毒處理，將導(dǎo)致直接或間接接觸傳播。

(4)口腔超聲、手術(shù)治療環(huán)節(jié)?？谇婚T診的治療環(huán)境特殊，常為多張椅位集中于同一診室內(nèi)，存在空氣不流通的情況，若對(duì)潛伏期患者進(jìn)行超聲潔牙、高速渦輪機(jī)去腐、開髓、備冠等操作，產(chǎn)生的氣溶膠能瞬間散播到空氣中，可在空氣中漂浮數(shù)小時(shí)，直至沉降于物體表面或進(jìn)入呼吸道，對(duì)正常就診的人群帶來安全隱患，極易導(dǎo)致疫情爆炸式蔓延。

2 口腔診療中的防控措施

以上不同環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)在不同的傳染性疾病情況下，其風(fēng)險(xiǎn)程度也是不同的，常規(guī)情況下，口腔醫(yī)院提倡的是標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，而在傳染性疾病爆發(fā)流行時(shí)，則需要加強(qiáng)特殊防護(hù)，現(xiàn)本院應(yīng)急管理措施如下：

(1)號(hào)源管理

從門診恢復(fù)開放之日起，除口腔急診外一律取消現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)。初診號(hào)全面實(shí)行網(wǎng)絡(luò)、電話等形式的預(yù)約掛號(hào)。復(fù)診號(hào)仍由醫(yī)生在接診時(shí)，預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間；

患者就診時(shí)需攜帶有效身份證件(身份證、軍官證、護(hù)照、戶口本等)；開診前積留的復(fù)診患者通過醫(yī)生工作站提前預(yù)約，合理安排初復(fù)診時(shí)間，避免人員大量聚集。

(2)門診預(yù)檢分診

落實(shí)三級(jí)預(yù)檢分診制度，第一級(jí)預(yù)檢分診：在門診大廳入口處設(shè)立預(yù)檢分診處，對(duì)來院人員進(jìn)行體溫檢測(cè)、流行病學(xué)登記、出示蘇康碼和近期出行軌跡。進(jìn)入醫(yī)院的患者及家屬一律要求正確、全程佩戴口罩(無氣閥)并保持手衛(wèi)生；第二級(jí)預(yù)檢分診：導(dǎo)醫(yī)臺(tái)進(jìn)行第二次流行病學(xué)史詢問及體溫測(cè)量；第三級(jí)預(yù)檢分診：接診醫(yī)師接診后，第三次對(duì)患者進(jìn)行流行病學(xué)史詢問及確認(rèn)。

對(duì)發(fā)熱患者，引導(dǎo)其到具備發(fā)熱門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；有流行病學(xué)史但無癥狀者建議先自行隔離14 天后再來就診。若出現(xiàn)可疑癥狀(包括發(fā)熱、咳嗽、咽痛、胸悶、呼吸困難、乏力、惡心嘔吐、腹瀉、結(jié)膜炎、肌肉酸痛等)，根據(jù)病情及時(shí)就診，并向就診醫(yī)師告知過去2 周內(nèi)的活動(dòng)史[4]。

預(yù)檢分診工作人員應(yīng)穿戴好個(gè)人防護(hù)用品，問診時(shí)與患者應(yīng)保持適當(dāng)距離(＞1 米)以減少傳染風(fēng)險(xiǎn)。所有預(yù)檢分診處必須配備速干手消毒劑，每次接觸患者后應(yīng)立即進(jìn)行手衛(wèi)生。

保持診區(qū)秩序井然。門診樓內(nèi)增加各類路標(biāo)，減少患者停留，盡快到達(dá)各個(gè)診室。使用臨時(shí)警戒帶隔離患者之間的距離(＞1 米)，落實(shí)一患一診室，并加強(qiáng)診區(qū)人員活動(dòng)管理，非就診需要盡量避免診區(qū)間穿行。

(3)醫(yī)護(hù)人員管理

提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)識(shí)，開展全員線上培訓(xùn)，要求熟練掌握疫情防控知識(shí)，并考核合格。掌握員工身體、心理情況、軌跡動(dòng)態(tài)，每日上報(bào)，實(shí)時(shí)監(jiān)管，對(duì)于異常情況者暫不安排上崗，并及時(shí)進(jìn)行人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，科學(xué)調(diào)試心理，消除恐慌，理性應(yīng)對(duì)，監(jiān)督隔離。

醫(yī)院內(nèi)部有員工專門通道、電梯，上下班需做好個(gè)人防護(hù)工作，工作期間不相互串崗。做好洗手、手消毒及隨時(shí)攜帶物品(手機(jī)、電腦等)消毒后，穿清潔衣服才可進(jìn)入值班室。每天醫(yī)護(hù)人員及時(shí)更換門把手上的避污膜[5]。

工作期間正確佩戴好一次性外科口罩、一次性工作帽、一次性手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩及隔離衣等，有飛濺操作時(shí)需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并囑患者用3%雙氧水含漱30 秒。

注意手衛(wèi)生，做好“七步洗手法”。工作期間醫(yī)務(wù)人員不得戴手鐲(鏈)、手表、戒指等物品，并嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生的兩前三后的原則：兩前：①接觸患者前；②清潔、無菌操作前，包括進(jìn)行浸入性操作前；三后：①暴露患者體液風(fēng)險(xiǎn)后，包括接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄物和傷口敷料等之后；②接觸患者后；③接觸患者周圍環(huán)境后，包括接觸患者周圍的醫(yī)療相關(guān)器械、用具等物體表面后[6]。

嚴(yán)格執(zhí)行銳器傷的防范措施。合理規(guī)范使用一次性利器盒，并加貼警示標(biāo)識(shí)。診療操作要保證光線充足，發(fā)生職業(yè)暴露傷時(shí)立即進(jìn)行緊急處理并及時(shí)上報(bào)。

(4)診室環(huán)境管理

設(shè)置獨(dú)立的常規(guī)診療區(qū)(包括檢查區(qū))及噴濺治療區(qū)。診療椅位間隔開放，保證每位患者間隔2 米以上；在保證治療所需器材物資的前提下，最大限度的減少設(shè)備、耗材等的直接暴露。

需要使用渦輪機(jī)、三用槍、超聲治療儀等的噴濺或產(chǎn)生氣溶膠操作治療，如：急性牙髓炎開髓術(shù)等的治療需要在特設(shè)的治療室內(nèi)完成，除符合上述常規(guī)診療區(qū)要求外，在噴濺診室操作要求橡皮障下完成并全程開啟負(fù)壓吸引及人機(jī)共存空氣消毒機(jī)。

診療區(qū)物體表面的消毒：設(shè)備高頻接觸面(牙椅按鍵區(qū)、燈把手等)可使用物理覆蓋避污，一人一用一更換；每個(gè)病人診療結(jié)束后使用消毒濕巾對(duì)診療單元進(jìn)行擦拭消毒；每天兩次(中午診療結(jié)束及下午診療結(jié)束后)做好終末消毒工作，診室區(qū)地面、牙椅、邊柜、鍵盤、鼠標(biāo)等應(yīng)徹底進(jìn)行清潔、消毒，使用500mg/L 含氯消毒液擦拭。有明顯血跡、體液污染時(shí)使用1000mg/L 含氯消毒劑消毒。

診療區(qū)空氣消毒：增加新風(fēng)及排風(fēng)，保持通風(fēng)，每天早中晚各一次，每次30 分鐘以上；診療過程中可使用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)；紫外線燈可用于終末消毒。減少非診療醫(yī)患人員在診室等措施降低空氣污染風(fēng)險(xiǎn)。

做好牙椅水路治療間的沖洗及結(jié)束后的消毒工作；每次治療前后手機(jī)空轉(zhuǎn)30 秒；中午診療結(jié)束及下午診療結(jié)束后將吸唾管浸入1000mg/L 含氯消毒劑沖洗消毒。

候診區(qū)域的候診椅、自助掛號(hào)機(jī)、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)及預(yù)檢分診處等每天使用浸有500mg/L 含氯消毒液抹布擦拭至少四次。電梯轎廂與按鍵每天使用浸有500mg/L 含氯消毒液抹布擦拭至少四次，中午及下午停診后無人時(shí)用500mg/L 含氯消毒劑噴灑，如遇污染隨時(shí)清理消毒。

(5)醫(yī)療廢物管理

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，做好醫(yī)療廢物分類管理。

設(shè)立醫(yī)療廢物桶，醫(yī)務(wù)人員及患者的一次性口罩集中處理，不得隨意丟棄。對(duì)于疑似和確診患者產(chǎn)生的生活垃圾按醫(yī)療廢物處理，使用雙層黃色醫(yī)療廢物收集袋規(guī)范收集，紅色標(biāo)識(shí)“新冠醫(yī)療廢物”。每天醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)之后做好暫存點(diǎn)的清潔消毒。

從國內(nèi)外環(huán)境來看，疫情短期內(nèi)不會(huì)完全消除，甚至演變成全球性蔓延的情況，但口腔患者的救治刻不容緩，所以，完善醫(yī)院各項(xiàng)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，避免醫(yī)患、患者與患者之間的交叉感染是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)。