楊素霞診治非酒精性脂肪肝經(jīng)驗(yàn)擷萃

許文彬，施衛(wèi)兵，楊素霞

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，安徽 合肥)

0 引言

楊素霞是安徽省肝病領(lǐng)域的名老中醫(yī)，從事臨床工作四十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長中西醫(yī)結(jié)合診治肝膽疾病，其對脂肪肝的診治有自己獨(dú)到的體會(huì)和臨證特色。筆者有幸在“楊素霞名中醫(yī)工作室”跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將楊老診治非酒精性脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 中醫(yī)病名

非酒精性脂肪性肝病( Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)主要是指除外酒精以及包括病毒性肝炎等其它原因所導(dǎo)致的以肝臟內(nèi)脂肪過度堆積，代謝平衡失調(diào)的病理狀態(tài)[1]。在中醫(yī)古籍中并未出現(xiàn)脂肪肝病名。中醫(yī)治療脂肪肝該依據(jù)何法，有無經(jīng)驗(yàn)可循目前并無定論。1997 年中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)診斷專業(yè)委員會(huì)將本病命名為肝癖(痞)[2]。利用循證醫(yī)學(xué)的方法對現(xiàn)代醫(yī)家對脂肪肝的稱謂進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后得出積聚、癥瘕、肥氣3 個(gè)病名占總病名的79.29%，可以視為脂肪肝的中醫(yī)病名[3]。楊老認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)家不必拘泥脂肪肝的中醫(yī)病名，中醫(yī)治療貴在因證施治，根據(jù)病因病機(jī)，精準(zhǔn)辨證和靈活辨治才是根本。

2 病因病機(jī)

根據(jù)目前的研究和文獻(xiàn)報(bào)道，脂肪肝的病因歸納起來主要有飲食失度、飲酒失量、勞逸失當(dāng)、素體肥胖、年老體衰、情志失常等。病機(jī)概括起來主要有由實(shí)致虛、因虛致實(shí)或本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。其實(shí)者有飽食、嗜酒、過胖、外感、內(nèi)傷等，其虛者主要為肝、脾、腎臟腑之不足，以致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰凝氣滯，血行不暢，日久則痰濁與血癖相互交結(jié)，脂沉于肝[4]。目前觀點(diǎn)紛繁復(fù)雜，有觀點(diǎn)認(rèn)為肝腎虛損是根本，楊老以為臟腑虛損和先天不足不應(yīng)是脂肪肝的早期病機(jī)和發(fā)病原因。其臨證所見脂肪肝患者青中年者頗多，兒童、老年者少，年輕力壯，無肝腎之疾，亦無先天稟賦不足者，何來虛損？王靈臺(tái)教授[5]認(rèn)為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎精不足最終痰濕瘀阻互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而形成脂肪肝，并指出脾虛痰阻是脂肪肝的重要病機(jī)。楊老強(qiáng)調(diào)中醫(yī)古籍文獻(xiàn)和各家學(xué)說可以開闊治療思路，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在認(rèn)識(shí)論上為我們提供了更深刻的理解，兩者應(yīng)取長補(bǔ)短，相得益彰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到膽汁的分泌和排泄可促進(jìn)脂肪的消化吸收和利用，腸道微生態(tài)對脂肪肝產(chǎn)生影響[6]。因此，楊老結(jié)合時(shí)下生活環(huán)境和臨證經(jīng)驗(yàn)更傾向于由實(shí)致虛，后期可有虛實(shí)夾雜的病機(jī)演變過程，認(rèn)為脂肪肝的病位主要在肝脾兩臟，同時(shí)應(yīng)注意膽、腸兩腑(腸府包括大腸、小腸)在脂肪肝發(fā)展過程中的作用。病理因素責(zé)之于痰、濕、氣、瘀四個(gè)方面，其中痰、濕是主要病理因素，氣和瘀是次要病理因素，強(qiáng)調(diào)痰濕、氣滯、血瘀是脂肪肝主要的病理變化。

3 臨證治療

3.1 疏肝健脾法

目前很多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明肝郁脾虛是脂肪肝最主要的證候特點(diǎn)[7]。肝臟是脂肪代謝和堆積的主要場所，中醫(yī)認(rèn)為脾是運(yùn)化飲食水谷的主要臟器，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻為非酒精性脂肪肝的基本病機(jī)?！督饏T要略》有云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》主張：“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理?！备螝庥魷?，進(jìn)而脾氣不升，則水精無法布散，導(dǎo)致脂肪堆積。且不論飲食失節(jié)、勞逸失度、情志內(nèi)傷或外感濕邪均可致脾虛而痰濕內(nèi)生，脾無法運(yùn)化飲食水谷、肥甘厚膩，導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展。因此在治療上楊老提出最基本的治則就是疏肝健脾。調(diào)肝常選柴胡，此藥性微寒、味苦、辛、歸肝經(jīng)、膽經(jīng)，可疏肝理氣；時(shí)常配伍當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝血，以柔其肝，以防柴胡升散太過；若患者氣滯郁悶明顯，則多加香附、郁金加強(qiáng)行氣解郁之功。健脾之藥多用黨參、白術(shù)、陳皮，黨參性平，無寒、溫之弊，白術(shù)和陳皮不僅可以補(bǔ)氣健脾，還有燥濕化痰功效，氣虛甚者加用黃芪。

3.2 利膽通腑法

肝膽互為表里，膽汁由肝血化生，在膽貯藏，在肝氣作用下注入腸中，促進(jìn)飲食水谷的消化和吸收。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)膽汁中的膽鹽和膽汁酸對于脂肪在腸道中的消化和吸收具有重要作用，發(fā)現(xiàn)腸道菌群與NAFLD 有關(guān)，某些腸道菌代謝產(chǎn)物丁酸鹽可促進(jìn)脂質(zhì)代謝[8]。中藥可調(diào)節(jié)腸道菌群，保持腸道微生態(tài)平衡[9]。肝、膽、腸構(gòu)成膽汁生成、貯藏排泄和發(fā)揮作用部位的一條通路，因此保證膽汁正常發(fā)揮作用在脂肪肝的治療過程中十分重要。肝氣促進(jìn)膽汁的生成與排泄，柴胡和郁金均有此功，若有黃疸者，加金錢草利膽祛濕退黃。四磨湯、黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸有促進(jìn)腸道益生菌生長的作用[10]，可促進(jìn)脂質(zhì)代謝，臨證可酌情使用。

3.3 理氣調(diào)血法

脂肪肝有虛實(shí)之辨。脾虛是本，痰濕、氣滯、血瘀為標(biāo)，脂肪肝后期多虛實(shí)夾雜，故楊老提出“理氣調(diào)血、氣血兼顧”的觀點(diǎn)，有兩層含義。其一，針對脂肪肝患者常見氣滯、血瘀的病理特點(diǎn)，以及臨床上常見肝區(qū)不適的表現(xiàn)，治療上在化痰祛濕的基礎(chǔ)上，常佐以疏肝理氣、活血化瘀之品，理氣藥與活血藥配伍應(yīng)用，氣行則瘀散，血行則氣運(yùn)；其二，理氣調(diào)血除了行氣化瘀之外，亦有指補(bǔ)脾之氣血之意。很多人認(rèn)為脂肪肝患者應(yīng)該營養(yǎng)過盛，如何氣血不足？楊老以為不然。氣血相互化生，脾是生血之源，脾氣虧虛，勢必導(dǎo)致化血無源。因此健脾不僅補(bǔ)脾之氣，亦生脾之血。臨床脂肪肝患者常有氣虛、乏力之感，便是氣血不足的表現(xiàn)。臨床常用丹參活血化瘀，又可養(yǎng)血安神，當(dāng)歸補(bǔ)血亦可活血化瘀，若肝區(qū)痛甚者，加延胡索、乳香、沒藥活血止痛。

3.4 內(nèi)外同治法

所謂內(nèi)外同調(diào)是指脂肪肝患者一方面服用藥物在體內(nèi)發(fā)揮作用，減肥降脂方面楊老喜用山楂助運(yùn)，桃仁通便，并以“一子三葉”即決明子、荷葉、絞股藍(lán)、苦丁茶配合降脂[11]。另一方面需要患者調(diào)攝身體，控制體重，調(diào)理飲食。運(yùn)動(dòng)不僅可以控制體重，還可以促進(jìn)改善腸道菌群比例、加強(qiáng)腸道黏膜屏障作用，減輕腸源性內(nèi)毒性通過門靜脈系統(tǒng)、內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肝臟的程度，從而改善脂肪肝病變程度[12]。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)因人而異，循序漸進(jìn)，不可過量過度，方式有跑步、游泳等，傳統(tǒng)的保健功法如太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲等也可選擇。飲食建議多素少葷，以粗纖維膳食為主，食療可選擇山藥、薏苡等有健脾利濕功用的食物。

4 病案舉隅

患者武xx，男，33 歲，2015 年3 月15 日初診。主訴：乏力納差伴大便溏薄1 月?；颊? 月前開始出現(xiàn)納食不香，自覺體倦乏力，偶有頭部昏蒙不適，大便一日2-3 次，糞質(zhì)溏薄。否認(rèn)飲酒史及肝炎病史。2015 年3 月13 日輔檢查肝功能ALT 89U/L，AST 65U/L，TBIL35.8umol/L。肝炎系列陰性，B 超提示脂肪肝?；颊呦彩秤湍仯w重偏胖，BMI＞27，偶有肝區(qū)刺痛不適，舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷非酒精性脂肪性肝炎，中醫(yī)診斷肝癖。中醫(yī)辨證：痰濕蘊(yùn)阻，治法：健脾化痰祛濕為主，兼以行氣疏肝利膽，少佐活血之品。藥用基本方加減：柴胡10g，郁金10g，白術(shù)10g，陳皮10g，茯苓10g，薏苡仁10g，山藥20g，黨參15g，生山楂10g，垂盆草15g，丹參10g，甘草6g。水煎溫服，一日兩次。服用半月后，復(fù)查肝功能ALT48 U/L，AST 30 U/L，納差乏力緩解，大便成形，前方繼服15 付后轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，諸癥緩解。

按：病案中患者因?yàn)榧{差乏力伴大便溏薄就診，四診合參病患痰濕表現(xiàn)明顯，結(jié)合西醫(yī)生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查，脂肪肝診斷明確。該患者中年男性，嗜食肥胖，發(fā)病以納差乏力伴大便溏薄為主癥，說明脾虛濕盛明顯，自覺肝區(qū)不適為肝氣郁滯之征，因此治療大法以健脾化濕為主，同時(shí)需要兼顧調(diào)理肝氣，防血瘀之未然。方中柴胡入肝經(jīng)，有疏肝理氣之功，郁金即可調(diào)肝又可利膽，兩者配伍，增強(qiáng)疏肝理氣之效。一味丹參如肝經(jīng)防血瘀之未然，準(zhǔn)確把握脂肪肝的病機(jī)演變規(guī)律，體現(xiàn)了治未病思想。黨參、山藥性平無寒熱之弊，為健脾益氣之主藥，是楊老治療脂肪肝健脾的常用藥，白術(shù)、陳皮、茯苓、薏苡仁由不僅可增強(qiáng)健脾之力，還可加強(qiáng)燥濕化痰、滲濕止瀉之攻，此四味由參苓白術(shù)散擷取是楊老治療脂肪肝脾虛濕盛伴有大便溏薄次頻的經(jīng)典藥組，臨證應(yīng)用屢試不爽。垂盆草利濕退黃，現(xiàn)代藥理證實(shí)其有保肝降酶作用[13]?；颊呒{差，納谷不香，予生山楂消食行氣，以助脾運(yùn)。少佐甘草補(bǔ)脾益氣，又能調(diào)和諸藥。楊老強(qiáng)調(diào)，脂肪肝在肝功能正常時(shí)的治療是內(nèi)外同治，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)才能達(dá)到理想的治療目標(biāo)，但是出現(xiàn)肝功能損傷者，建議以休息并通過藥物恢復(fù)肝功能和改善臨床癥狀為主，“臥則血?dú)w于肝”，此時(shí)充分的休息可促進(jìn)肝臟的修復(fù)。體現(xiàn)楊老因人而異，個(gè)體化精準(zhǔn)治療思想。