Pilon 骨折術(shù)后并發(fā)癥的研究現(xiàn)狀

李彬彬，胡中嶺，張憲高，王志強

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 唐山)

0 引言

Pilon 骨折是指累及脛骨遠(yuǎn)端并伴有脛距關(guān)節(jié)面不同程度壓縮、粉碎的骨折，約占所有骨折的0.7%[1]，占所有脛骨骨折的5-7%[2]。由于其損傷機制的特殊性，致使術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等發(fā)生率高達(dá)7%-35%[3]。目前，手術(shù)是Pilon骨折主要的治療方法，包括以Rüedi 和Allg?wer[4]提出的四個原則為基礎(chǔ)的切開復(fù)位內(nèi)固定和有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架等方法。為了減少軟組織并發(fā)癥，我們在臨床上更多的采用兩階段治療，盡管如此，其術(shù)后并發(fā)癥仍沒有得到明顯改善。有學(xué)者認(rèn)為，皮膚軟組織如感染等并發(fā)癥是 Pilon 骨折最終治療效果不佳的主要原因[5]。本文就Pilon 骨折術(shù)后早期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的研究現(xiàn)狀作一綜述，以便為臨床工作中更有效的改善預(yù)后提供參考。

1 早期并發(fā)癥

Pilon 骨折術(shù)后的早期并發(fā)癥主要與軟組織損傷程度、手術(shù)時機等有關(guān)。包括傷口感染、不愈合，復(fù)雜性局部疼痛綜合征等，若發(fā)生骨筋膜室綜合癥，還需行切開減壓術(shù)。

1.1 早期感染

早期感染風(fēng)險隨軟組織的損傷程度和手術(shù)時間的延長而增加[6-9]。 Molina[6]等人回顧性分析了355 例pilon 骨折術(shù)后深部感染的危險因素并得出結(jié)論：男性患者、高血壓和開放性骨折是pilon 骨折術(shù)后深部感染的獨立危險因素。開放性骨折，必須徹底清創(chuàng)切除污染組織，但并不包括神經(jīng)、血管、肌腱。閉合pilon 骨折術(shù)后深部感染，同樣如此，必須徹底去除污染的植入物和所有的壞死組織[9,10]。朱燕輝[11]等人通過研究得出結(jié)論，在分期治療中，一期清創(chuàng)后，外固定架固定或行跟骨牽引術(shù)可降低開放性Pilon 骨折的感染風(fēng)險；另外，有薈萃分析也表明：在Pilon 骨折的治療中，相比有限內(nèi)固定結(jié)合外固定來說，兩階段ORIF 的術(shù)后淺表感染、骨不連和骨愈合問題的發(fā)生率也相對較低[12]。但據(jù)國外有些學(xué)者報道，即使是最佳的手術(shù)治療也不能顯著改變Pilon 骨折深部手術(shù)部位感染的發(fā)生率[6]。

1.2 切口不愈合

術(shù)后切口不愈合是骨科手術(shù)常見的并發(fā)癥，特別是在Pilon 骨折中，由于切口周圍血運、軟組織條件差，皮膚張力較高等原因，使得術(shù)后切口不愈合的幾率大大增加。為了改善術(shù)前軟組織條件，目前臨床上大多采取分階段治療方案[13]。在多數(shù)情況下，Pilon骨折往往需要兩個手術(shù)切口，傳統(tǒng)的AO 建議應(yīng)該保持兩個切口之間至少7 厘米的皮膚橋[14]，然而據(jù)Howard[15]等人報道，通過適當(dāng)?shù)能浗M織管理和對手術(shù)時機的正確判斷，可以接受小于7cm 的皮膚橋。另外，Akgun[16]等人對34 例脛骨遠(yuǎn)端伴腓骨骨折患者(其中至少18 例Pilon 骨折患者)的手術(shù)切口愈合情況進(jìn)行對照研究認(rèn)為：Pie-Crusting 技術(shù)可以減少軟組織并發(fā)癥的問題。另一方面，內(nèi)置物過敏也會引起術(shù)后切口的不愈合。吳安平[17]等人通過對10 例內(nèi)置物過敏致傷口裂開患者的研究得出結(jié)論：術(shù)前應(yīng)該充分詢問病史，對過敏體質(zhì)的患者應(yīng)慎重選擇內(nèi)固定物材料。除此之外，手術(shù)切口也應(yīng)盡量避開瘢痕組織，減小術(shù)后傷口不愈合的幾率。

1.3 復(fù)雜性局部疼痛綜合征

復(fù)雜性局部疼痛綜合征(complex regional pain syndromes，CRPS)是由軟組織損傷或局部神經(jīng)損傷導(dǎo)致的一種慢性神經(jīng)病理性疼痛綜合征。主要表現(xiàn)為神經(jīng)或組織損傷后引起的持續(xù)性疼痛、異常性疼痛或痛覺過敏。CRPS 的診斷及治療目前仍面臨著諸多困難，而且其可以顯著延緩康復(fù)過程，所以必須細(xì)致地觀察，以免漏診。國外有學(xué)者認(rèn)為，Pilon 骨折術(shù)后并發(fā)癥包括CPRS[18]。在Pilon 骨折中，對軟組織的顯著壓力可能會導(dǎo)致水腫、營養(yǎng)失調(diào)、出汗增加、皮膚血流或顏色及皮溫變化等，如果出現(xiàn)擴散到整個肢體的疼痛或感覺異常，則需要提高警惕并預(yù)防性治療CRPS。目前大多數(shù)人認(rèn)為物理療法是關(guān)鍵性的一步。當(dāng)物理治療失敗或?qū)е吕^發(fā)性疼痛時，藥物治療常被作為一線措施[19]。但是目前，CRPS在Pilon 骨折中的發(fā)病情況未見有明確報道。這需我們進(jìn)一步的研究。

1.4 骨筋膜室綜合癥

骨筋膜室綜合癥一旦處理不當(dāng)，其后果往往是災(zāi)難性的。盡管早期診斷治療是我們一直追求的目標(biāo)，但即使在高度懷疑和仔細(xì)的評估之后，診斷通常也會延遲。國外有研究發(fā)現(xiàn)[20]，在Pilon 骨折中，出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥并行切開減壓術(shù)的概率為6.7%，當(dāng)初始室內(nèi)壓＞30mmHg 時，必須進(jìn)行筋膜切開術(shù)，而當(dāng)ΔP ≥18.5mmHg 時，則是是指患者有高風(fēng)險出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。這對于把握切開減壓的時機有一定指導(dǎo)意義。

2 晚期并發(fā)癥

Pilon 骨折術(shù)后晚期并發(fā)癥主要與骨折的分型、復(fù)位情況、術(shù)后功能鍛煉效果等有關(guān)，包括骨折延遲愈合或不愈合、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

2.1 骨折延遲愈合或不愈合

影響Pilon 骨折愈合的因素有許多：如脛骨下段血運差，軟組織條件損傷嚴(yán)重，血供破壞多等，因此，Pilon 骨折延遲愈合或不愈合較常見[21]。Pilon 骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位質(zhì)量要求高。但是，復(fù)位質(zhì)量和骨膜的剝離程度往往是兩個相互沖突的因素，所以在Pilon 骨折手術(shù)中，不可因追求復(fù)位質(zhì)量而盲目過多剝離骨膜。另外國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為：手術(shù)過程中過分剝離骨膜及未充分植骨與Pilon 骨折術(shù)后延遲愈合或不愈合有很大關(guān)系[22]。其他方面，環(huán)形外固定器也已經(jīng)被認(rèn)為是治療Pilon 骨折術(shù)后骨折不愈合的成功技術(shù)[23-25]。

2.2 骨折畸形愈合

骨折畸形愈合的原因在于骨折復(fù)位不佳、固定不可靠或不恰當(dāng)?shù)呢?fù)重等。對于Pilon 骨折來說，畸形愈合可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)對位發(fā)生改變，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者生活及工作。近年來，國外有學(xué)者對Pilon 骨折術(shù)后畸形愈合或骨不連患者實行關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù)，取得了良好的效果[26]。另外，也有學(xué)者認(rèn)為，脛骨遠(yuǎn)端截骨和復(fù)位重建是治療Pilon 骨折畸形愈合的有效方法，該方法可以恢復(fù)下肢的力線，減輕疼痛并降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[27]。

2.3 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

對于Pilon 骨折來說，其創(chuàng)傷性質(zhì)決定了并不是所有的患者都能獲得關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。此外，脛骨中下段局部血運不良，即使關(guān)節(jié)面早期獲得解剖復(fù)位，但隨后，已骨折的軟骨下骨仍會發(fā)生缺血壞死致塌陷和破裂，最終發(fā)生創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎[28]。有研究表明，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致Pilon 骨折遠(yuǎn)期療效不佳的主要因素[29]。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，骨折復(fù)位的質(zhì)量及術(shù)后功能對患者生存質(zhì)量的預(yù)后具有預(yù)測價值，更是治療團隊可以控制的重要的可改變的風(fēng)險因素和治療目標(biāo)[30]。此研究突出了復(fù)位質(zhì)量在Pilon 骨折治療中的重要性。有學(xué)者指出，在伴隨腓骨骨折的Pilon 骨折中，重建腓骨的穩(wěn)定性在減少術(shù)后遠(yuǎn)端脛骨畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎中起重要作用[31]。但另一項研究表明，相關(guān)腓骨骨折的固定雖可能是實現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端解剖復(fù)位的有用輔助手段，但并非所有患者都能從中獲益[32]。其他方面，蒲渝[33]等人通過對43 例Pilon 患者的對照研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸氨基葡萄糖輔助治療Pilon 骨折可改善踝關(guān)節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3 小結(jié)與展望

脛骨Pilon 骨折是極其復(fù)雜、嚴(yán)重的損傷，通常與高能量損傷有關(guān)，往往會伴有腫脹、瘀斑、張力性水皰、開放傷等，所以，識別和記錄相關(guān)的軟組織損傷是至關(guān)重要的，因為高效的軟組織管理在骨科手術(shù)特別是Pilon 骨折治療中起關(guān)鍵作用。除此之外，Pilon骨折的臨床特點如遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的壓縮、粉碎等，又決定了其遠(yuǎn)期預(yù)后的不良。但是隨著對Pilon 骨折認(rèn)識的不斷提升及骨折治療原則從AO 到BO 的轉(zhuǎn)變，其治療方法也取得了一定的進(jìn)步，比如MIPPO 技術(shù)、Ilizarov 技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、3D 打印技術(shù)等等。因此，在臨床工作中，也應(yīng)針對不同患者采取相應(yīng)治療原則，重視軟組織的保護(hù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的概率，改善患者的預(yù)后。