腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(LSG)治療肥胖合并非酒精性脂肪肝病的效果分析

高風(fēng)嬌，劉海勇

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州)

0 引言

近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高和生活方式的改變，非酒精性脂肪肝病(NAFLD)已經(jīng)成為亞洲發(fā)病率最高的代謝性疾病之一，據(jù)最新研究統(tǒng)計，發(fā)病率大約為25%～45%[1-2]。

非酒精性脂肪肝是以肝細胞脂肪變性和脂質(zhì)貯積為特征的臨床病理綜合征，根據(jù)其病理特征可分為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化、非酒精性肝脂肪變和肝細胞癌(HCC)[3]。然而目前非酒精性脂肪肝病的發(fā)病機制尚不清楚，胰島素抵抗、線粒體損傷、腸道菌群失調(diào)可能在NAFLD 的發(fā)病機制中扮演著重要作用[4]。目前研究認為NAFLD 與肥胖及其代謝后果密切相關(guān)，肥胖，特別是內(nèi)臟脂肪組織(VAT)和皮下脂肪組織(SAT)水平，在青年、中年人群肝臟脂肪積累中起著至關(guān)重要的作用[5]。在一項研究中，非酒精性脂肪肝病在肥胖人群和大量飲酒病人中的患病率分別為75.8%和46.4%。有研究證實，脂肪肝的嚴重程度與肥胖的密切程度呈線性相關(guān)，尤其在BMI 超過40kg/m2的患者中，其肝纖維化的發(fā)生率大大提高[6-7]。

NAFLD 是多種慢性肝病早期病變的基礎(chǔ)，不僅可以導(dǎo)致肝病殘疾和死亡，還與代謝綜合征(Mets)、2 型糖尿病(T2MD)以及結(jié)直腸腫瘤等的高發(fā)密切相關(guān)[8]。其肝纖維化發(fā)生率高達25%。越來越多的調(diào)查研究證實，非酒精性脂肪肝病的發(fā)病率較前明顯增加，例如在我國北方和南方發(fā)病率分別為24.71%和15.35%[9]。國外文獻研究發(fā)現(xiàn)肝纖維化與左心室功能損害有關(guān)[10]。

在我國，由于生活習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)的改變，非酒精性脂肪肝病發(fā)病率逐年上升且出現(xiàn)低齡化發(fā)病趨勢[8]。與20 年前相比，非酒精性脂肪性肝病在我國的患病率增加了約1 倍以上，尤其是在肥胖和代謝綜合征高發(fā)的城市人群中，非酒精性脂肪肝病的患病率已高達27%[11]，可見肥胖是非酒精性脂肪肝病的首要危險因素[12,13]。目前尚沒有被廣泛認可的治療NAFLD 的藥物，而減輕體質(zhì)量是唯一有充分證據(jù)顯示對NAFLD 安全有效的方法[6]。大多數(shù)肥胖的患者依賴生活方式干預(yù)和內(nèi)科治療無法達到理想體質(zhì)量，則需要考慮代謝手術(shù)的應(yīng)用。就最新的研究表明，外科手術(shù)可明顯減輕患者體重，并且是唯一有效的長期方式[14]。而腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)作為一種新型的減重術(shù)式，由于其減重效果較好、手術(shù)操作簡單且并發(fā)癥較少已經(jīng)成為全球開展最多的減重手術(shù)，LSG占減重手術(shù)總數(shù)的45.9%[15]。目前觀察減重代謝性手術(shù)不僅可獲得穩(wěn)定和持續(xù)的體重減輕；并且對于合并非酒精性脂肪肝病的肥胖者，不僅可以減少住院期間的死亡率，還可以降低肝硬化以及代謝綜合征相關(guān)風(fēng)險事件的發(fā)生[16]。2018 年就有美國肝病研究協(xié)會指南提出減重代謝手術(shù)可用于肥胖合并NAFLD 患者。目前代謝手術(shù)后伴隨著肥胖程度的減輕，多數(shù)NAFLD 或NASH 的患者在肝酶、組織學(xué)或影像學(xué)方面得到改善，其機制尚不明確，可能與改善飲食結(jié)構(gòu)、與胰島素抵抗有關(guān)，需進一步研究，特別是大樣本多數(shù)據(jù)試驗，以明確減重代謝手術(shù)對非酒精性脂肪肝病的組織學(xué)影響，特別是對于肝臟進展期纖維化的作用。本文就腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)對肥胖合并NAFLD 的效果進行介紹。

1 對肥胖和糖脂代謝的影響

Hoogerboord 等[17]對166 例接受袖狀胃手術(shù)的患者進行了長達2 年的跟蹤研究報道，其中患者術(shù)后2 年的多余體重降低百分比(%EWL)為64.4%，2 型糖尿病患者完全緩解率為78%。Schauer[18]發(fā)表的一項前瞻性臨床研究結(jié)果表明袖狀胃切除術(shù)后患者的糖耐量明顯改善，且手術(shù)組術(shù)后在體重、糖化血紅蛋白、血脂改善方面均優(yōu)于對照組內(nèi)科藥物治療。另外國內(nèi)也有相關(guān)類似報道，術(shù)后患者在體重、糖脂代謝情況均有明顯改善，且低密度脂蛋白均顯著降低；而高密度脂蛋白卻顯著增加。術(shù)前肝功能異常者62 例，術(shù)后12 個月兩組病人的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、γ 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶等肝功能指標顯著降低(P＜0.05)，完全恢復(fù)正常52 例(83.9%)[11]。

此外，已有相關(guān)文獻報道指出肥胖及2 型糖尿病是慢性腎臟疾病(CKD)的高危因素[19]，且超過40 歲的肥胖患者接受腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后，隨著體重的減輕腎功能減退程度可明顯減緩[20]。

2 對肝纖維化的影響

目前尚未有腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)對肝功能和進展期肝纖維化的作用的明確定論。Mathurin 等[21]對381 例于1994-2005 年間實行減重代謝手術(shù)的肥胖合并非酒精性脂肪肝病的患者進行研究，分別在術(shù)后1 年及術(shù)后5 年對研究樣本進行肝穿刺活檢，結(jié)果表明術(shù)后患者總體NAFLD 活動度評分(NAS)、肝細胞氣球樣變、肝脂肪變均較術(shù)前明顯改善，但是肝纖維化程度相對于術(shù)前卻顯著增加； 而Lassailly 等[22]的一項關(guān)于109 例肥胖合并NASH 進行減重代謝手術(shù)的患者，其結(jié)果在體重減低、糖脂代謝、肝功能好轉(zhuǎn)方面并無異常，并且從組織學(xué)上看，84%的肝細胞氣球樣變、50%的肝脂肪變、67%的小葉炎癥較術(shù)前好轉(zhuǎn)。但是在該項研究中，33.8%患者肝纖維化程度去出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，這與Mathurin 等[21]的研究結(jié)論相反。所以目前減重代謝手術(shù)對非酒精性脂肪肝肝病和肝纖維化作用的Meta 分析結(jié)論尚存在爭議。Mummadi 等[23]和Bower[24]等Meta 分析中也得出類似結(jié)論，術(shù)后患者肝細胞脂肪變性、氣球樣變、小葉炎癥、肝功能和肝纖維化病情均得到改善。而在2016 年P(guān)opov V 等[25]的Meta 分析中指出有16%的患者在肝脂肪變和肝小葉炎癥改善的同時肝纖維化指標加重。但是與上述研究結(jié)果不同的是，2010 年的Cochrane 研究[14]提出目前尚無減重代謝術(shù)對肝纖維化的明確結(jié)論；該文章中納入的21 個研究結(jié)果異質(zhì)性大，例如其中4 個研究提示肝纖維化較前惡化；所以目前尚無法明確減重代謝手術(shù)對NAFLD 確切之作用[26]。有研究提示肥胖合并進展期肝纖維化患者其肝纖維化進展可能與非酒精性脂肪肝病的自然史有關(guān)[9]，而減重代謝手術(shù)或許不能阻止該類患者肝纖維化的進展。最后，目前沒有對減重手術(shù)對肝組織學(xué)結(jié)局的量化標準，例如肝穿刺活檢、影像學(xué)或無創(chuàng)參數(shù)的評估，期待有更多臨床大樣本實驗以明確減重代謝手術(shù)對NAFLD 和進展期肝纖維化的確切作用。

3 小結(jié)與展望

目前減重代謝手術(shù)在國內(nèi)仍屬于新興領(lǐng)域，隨著臨床醫(yī)生和患者對代謝手術(shù)的認同度越來越高，同時有大量文獻踴躍出來，已有相關(guān)文獻證實代謝手術(shù)可以控制患者體重和血糖、減少代謝疾病相關(guān)并發(fā)癥，延長患者生存時間。所以如何增加手術(shù)的安全性和減少相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險是代謝外科醫(yī)生關(guān)心的話題，所以需要大量臨床數(shù)據(jù)支持減重代謝手術(shù)對NAFLD 的肝脂肪變及NASH改善，明確減重代謝手術(shù)對非酒精性脂肪肝病的組織學(xué)，例如是肝纖維化的長期作用。另外，我國目前肥胖人數(shù)日漸迅猛增加，其中青少年和中年的肥胖問題更是不容忽視，肥胖問題會引起一系列疾病，對青少年的身心健康產(chǎn)生巨大的影響。肥胖癥患者、家庭、學(xué)校、工作區(qū)、社區(qū)和醫(yī)院都應(yīng)重視青少年健康問題，積極參與，改善肥胖患者的生存質(zhì)量，減重手術(shù)可以說是預(yù)防多種并發(fā)癥的新方法，但其術(shù)后相關(guān)指標、身體健康情況仍需相關(guān)科室和科研人員共同努力，以確?；颊咦畲笫找妫岣呋颊叩纳媛室约案纳菩g(shù)后的生存質(zhì)量。